Пиелонефрит — Нефрология

Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость — 18 случаев на 1000 населения в год.
Распространённость: 1% населения. От 6 до 30% населения по данным аутопсий. В структуре нефрологических заболеваний — до половины всех случаев.
Смертность: наибольшая у больных с пиелонефритом, осложнённым сепсисом, гнойным пиелонефритом.
Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин в любом возрасте, девочки в возрасте от 2 до 15 лет — в 6 раз чаще мальчиков, почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте пиелонефрит возникает у мужчин чаще, чем в молодом, вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

ПРОФИЛАКТИКА
Достижение клинико-микробиологического выздоровления (эрадикации) при остром пиелонефрите:

• устранение очаговой инфекции;
• адекватное лечение сахарного диабета;
• восстановление нарушений уродинамики;
• противорецидивная антимикробная терапия.

СКРИНИНГ
Обнаружение бактериурии и лейкоцитурии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• ПО ТЕЧЕНИЮ
• Острый пиелонефрит (впервые возникший с исходом в выздоровление).
• Хронический пиелонефрит (обострение, ремиссия).
• Рецидив пиелонефрита (развитие острого пиелонефрита в течение 3 мес после перенесённого пиелонефрита. При пиелонефрите, развившемся после 3 мес, более вероятен новый возбудитель и пиелонефрит считается новым — de novo).
• ПО МЕСТУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
• Внебольничный (амбулаторный) — развившийся у амбулаторных пациентов или через 48 ч после выписки из стационара.
• Внутрибольничный (нозокомиальный) — развившийся в стационаре или через 48 ч поступления в стационар.
• ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ
• Неосложнённый (обычно у амбулаторных больных).
• Осложнённый пиелонефрит (абсцесс почек, карбункул, паранефрит, сепсис). Развивается при нозокомиальных инфекциях, проведении инвазивных урологических процедур, нарушениях уродинамики (мочекаменной болезни, поликистозе почек, доброкачественной гиперплазии предстательной железы), иммунодефицитных состояниях (сахарном диабете, нейтропении).
• ОСОБЫЕ ФОРМЫ
• Пиелонефрит новорождённых и детского возраста.
• Пиелонефрит пожилого и старческого возраста.
• Гестационный пиелонефрит беременных — родовой, послеродовый.
• Калькулёзный пиелонефрит.
• Пиелонефрит у больных сахарным диабетом.
• Пиелонефрит у больных с поражением спинного мозга.
• Прочие формы.

ДИАГНОСТИКА
Диагностика пиелонефрита (острого или обострения хронического) базируется на данных анамнеза, физикального обследования и выявлении изменений в моче (лейкоцитурии и бактериурии).

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

• ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЁННЫЙ АМБУЛАТОРНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
  Обязательное обследование:
• анамнез;
• физикальное обследование;
• общие анализы крови и мочи, моча по Нечипоренко, экспресс-диагностика или бактериоскопия мочи для выявления лейкоцитурии и бактериурии.
• ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
• УЗИ почек.
• Мочевина и креатинин сыворотки крови.
• РЕЦИДИВ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
• Посев мочи.
• УЗИ почек.
• Обзорная урография, цистоскопия, консультации специалистов.
• ОСЛОЖНЁННЫЙ ИЛИ НОЗОКОМИАЛЬНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
  Обязательное обследование в объёме рецидива пиелонефрита. По показаниям — посев крови, КТ, МРТ, мочевина и креатинин сыворотки крови.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анамнез направлен на выявление осложнённого или неосложнённого пиелонефрита (высока резистентность к стандартной антибактериальной терапии) и оценку общего состояния.

• Внезапный подъём температуры тела, боль в поясничной области и связь с переохлаждением у практически здорового пациента (острый неосложнённый пиелонефрит).
• Возвратная или персистирующая инфекция.
• Наличие в анамнезе обструкции мочевых путей, камней, нейрогенного мочевого пузыря, катетеризации (цистоскопии) или необъяснимая лихорадка и боль в спине.
• Наличие в анамнезе сахарного диабета или симптомов, подозрительных на диабет. Острый пиелонефрит возникает у больных сахарным диабетом в 5 раз чаще, чем у не страдающих сахарным диабетом пациентов.
• Наличие иммунодефицитных состояний (лечение цитостатиками и/или преднизолоном), изменённого гормонального фона (беременность, менопауза, длительный приём противозачаточных средств), отдалённых очагов инфекции (панариций, фурункул, ангина, пневмония).
• Пол — у женщин пиелонефрит встречается чаще, у мужчин чаще выявляются структурные аномалии мочеполовых путей.

Данные осмотра находят при остром пиелонефрите и обострении хронического пиелонефрита (в ремиссию обычно отсутствуют):

• лихорадку;
• абдоминальную боль, боль в пояснице;
• напряжение мышц в костовертебральном углу, боль в пояснице при поколачивании;
• структурные и неврогенные нарушения мочевых путей;
• отдалённые очаги инфекции.

Осложнённый пиелонефрит вероятен при фебрильной лихорадке с ознобом, при признаках обструкции, наличии камней, нейрогенного мочевого пузыря или после катетеризации (цистоскопии), у больных сахарным диабетом.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Анализ мочи (количественная оценка лейкоцитурии, концентрационной функции, анализ мочи по Нечипоренко)
• Лейкоцитурия (нейтрофильная) — чувствительность признака 91%, специфичность 50%.
• Бактериурия (выявляют при количестве микробов более 105 в 1 мл). Она может возникать при поступлении бактерий из влагалища, наружных половых органов, кишечника (ложноположительный результат). Чувствительность теста 61–88%, специфичность 65–94%; эти показатели возрастают при центрифугировании мочи.
• Окраска осадка мочи по Граму с выявлением культур микробов после положительного результата скрининга бактериурии.
• Протеинурия выражена минимально или умеренно.
• Гипостенурия (при олигурии возможна гиперстенурия).
• Микрогематурия (реже макрогематурия — при некрозе почечных сосочков).
• Щелочная реакция мочи (при инфицировании видами Proteus, Klebsiella и Pseudomonas).
• Анализ крови (осложнённый или неосложнённый пиелонефрит)
• Повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда лейкопения; сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при остром осложнённом пиелонефрите), анемия (у части больных при хроническом пиелонефрите).
• СРБ (особенно важен при отсутствии лихорадки и лейкоцитоза).

Посев мочи с определением чувствительности микробов к антибиотикам проводится только по показаниям (при неосложнённом пиелонефрите, удовлетворительном состоянии пациента и хорошем ответе на короткий курс антибиотиков бакпосев не требуется).
Наиболее частая причина острого восходящего пиелонефрита — E. coli и Staphylococcus saprophyticus, реже уропатогенные грамотрицательные кишечные бактерии, энтерококк и S. aureus, острого гематогенного пиелонефрита — S. aureus и Сandida albicans.
Основные причины осложнённого пиелонефрита — E. coli, виды Klebsiella, Proteus, Enterobacter, другие грамотрицательные бактерии, энтерококки. Грибы — Candida albicans, виды Candida, ассоциации микробов.

Показания для посева:

• отсутствие эффекта от антибактериальной терапии через 5–7 дней от начала лечения;
• бессимптомная бактериурия или пиелонефрит у беременных;
• рецидив пиелонефрита;
• при поступлении пациента с пиелонефритом в стационар.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• УЗИ почек (выявление структурных нарушений или обструкции мочевых путей, исключение других заболеваний почек — опухоль, туберкулёз, гематома):
• при остром пиелонефрите — увеличение размеров, снижение эхогенности, контуры почки ровные;
• при хроническом пиелонефрите — уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров;
• при обструкции мочевых путей — гидронефроз, конкременты.
• Радиоизотопная ренография (выявление структурных изменений почек и мочевыводящей системы). При хроническом пиелонефрите функциональные размеры почек нормальны или уменьшены, накопление изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы ренографической кривой.
• Лучевая диагностика (обзорная рентгенография, экскреторная урография, КТ, МРТ) позволяет выявить структурные изменения почек и мочевыводящей системы.
• Обзорная и экскреторная урография.
• Сцинтиграфия.
• Цистоскопия (уточнение причины обструкции).
• Хромоцистоскопия у беременных — замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Инфекционные болезни с лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис).
• Пионефроз.
• Гидронефроз.
• Инфаркт почки.
• Пневмония.
• Холецистит или желчнокаменная болезнь.
• Острый панкреатит.
• Острый аппендицит.
• Расслаивающая аневризма аорты.
• Гломерулонефрит.
• Тубоовариальный абсцесс.
• Туберкулёз почки.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

• Уролог: осложнённый пиелонефрит (возможно оперативное лечение), нарушения уродинамики.
• Хирург: осложнённый пиелонефрит (возможно оперативное лечение), подозрение на хирургическую патологию (холецистит, острый аппендицит, дивертикулит, острый панкреатит).
• Гинеколог: подозрение на тубоовариальный абсцесс (операция).
• Эндокринолог: пиелонефрит у больных с сахарным диабетом (коррекция содержания глюкозы в крови).
• Отоларинголог, стоматолог: выявление очаговой инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
Выздоровление с элиминацией возбудителя (исчезновение бактериурии, отрицательные результаты бактериологического посева мочи), отсутствие рецидивов. Удаление возбудителя острого пиелонефрита может быть достигнуто в 99% случаев. При его невозможности (осложнённый хронический пиелонефрит) — нормализация клинико-лабораторных показателей.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Острый (или обострение хронического) неосложнённый пиелонефрит при возможности перорального приёма антибиотиков лечится в амбулаторных условиях.
Госпитализация показана при невозможности приёма антибактериальных препаратов внутрь (тошнота, рвота), осложнённом пиелонефрите (артериальная гипертензия, шок или сепсис, гнойный пиелонефрит или обструкция мочевых путей), в том числе при необходимости урологической коррекции или оперативного вмешательства.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В острый период — стол № 7а, затем № 7. Потребление жидкости увеличивают до 2–2,5 л/сут. При олигурии и артериальной гипертензии — ограничение потребления жидкости в зависимости от диуреза. При калькулёзном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии — подкисляющая мочу, при уратурии — ощелачивающая.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Эффективность антибактериальной терапии влияет на исход острого пиелонефрита или его обострения (рецидива). Отсутствие эффекта от лечения обусловлено резистентностью к антибактериальным ЛС.
Эмпирическую антибактериальную терапию (без идентификации возбудителя) при неосложнённом амбулаторном пиелонефрите проводят в амбулаторных условиях. Выбор антибактериального ЛС определяет наибольшая частота встречаемости уропатогенных микроорганизмов и показатели чувствительности к антибиотикам.
После идентификации возбудителя назначают целенаправленную терапию по результатам бактериологического посева мочи и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЁННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ (РЕЦИДИВ, ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА)
Лечение пациентов проводят в амбулаторных условиях в течение 7–14 дней с назначением антибактериальных ЛС внутрь без смены антибактериальных ЛС в процессе лечения при клинической эффективности терапии.

• Цефалоспорины 2–3-го поколения внутрь (возможно сочетание одной инъекции с пероральным приёмом).
• Фторхинолоны внутрь.
• Защищённые пенициллины внутрь.

Мультирезистентность микроорганизмов, множественная лекарственная аллергия или неадекватный клинический ответ на лечение заставляет проводить сочетанную антибактериальную терапию. Стандартная длительность антибактериальной терапии острого неосложнённого пиелонефрита — 7–14 дней. Минимальная продолжительность антибактериальной терапии острого пиелонефрита не должна быть менее 5 дней.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

• Введение жидкости при гиповолемии и дегидратации (полиурия, лихорадка, рвота).
• Спазмолитики.
• При олигурии — диуретики.
• Борьба с шоком, ДВС-синдромом, электролитными нарушениями, ОПН.
• При метаболическом ацидозе — натрия гидрокарбонат внутрь или в/в.
• Антигипертензивная терапия.
• При анемии — препараты железа, переливание эритроцитарной массы.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При обструктивном пиелонефрите вмешательства направлены на устранение препятствия для оттока мочи (например, удаление камня). Камни из мочеточника удаляют после стабилизации состояния больного.
В случае гнойного пиелонефрита при безуспешности консервативной терапии возможные операции: декапсуляция почки, пиелонефростома и дренирование почечной лоханки.
При карбункуле почки проводят рассечение воспалительно-гнойного инфильтрата или резекцию поражённого участка почки.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

• Острый неосложнённый (обострение хронического, рецидив пиелонефрита) пиелонефрит — 10–14 дней.
• Острый осложнённый (обострение хронического, рецидив пиелонефрита) пиелонефрит — 4–6 нед.
• Острый осложнённый (обострение хронического, рецидив пиелонефрита) пиелонефрит с оперативным лечением — от 1 до 3–4 мес.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
Противорецидивная терапия проводится амбулаторно, показана в первую очередь при частых рецидивах пиелонефрита, нарушениях уродинамики.
Физиолечение улучшает самочувствие, уменьшает болевой синдром. Её проводят после снижения температуры и элиминации возбудителя: электрофорез с новокаином, индуктотермию, диатермию, диатермогрязелечение, грязелечение, парафиновые аппликации, терапию синусоидальными токами.
Санаторно-курортное лечение.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

• Соблюдение общих рекомендаций мер первичной профилактики, диеты и гигиены, исключение переохлаждения.
• Самоконтроль АД с ведением дневника.
• Лечение начальных проявлений рецидивирующей инфекции мочевых путей у женщин: приём после полового контакта 160 мг триметоприма.
• После появления дизурии — 3-дневная лекарственная терапия (триметоприм по 300 мг, ко-тримоксазол или нитрофурантоин по 75 мг/сут). При сохранении симптомов — обращение к врачу, обследование.

ПРОГНОЗ
По мере увеличения срока заболевания пиелонефритом, наличии гнойных осложнений, резистентности микроорганизмов к антибактериальным ЛС, обструкции мочевых путей, иммунодефицитных состояниях, частых рецидивах. Выздоровление при остром пиелонефрите возможно при ранней диагностике, рациональной антибиотикотерапии, отсутствии отягчающих факторов. У 10–20% больных хронический пиелонефрит осложняется ХПН. У 10% больных с артериальной гипертензией становится злокачественной.

(Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.  (ИГ "ГЕОТАР-Медия, 2008))
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

.

Назад в раздел другие статьи: