Острый гломерулонефрит (ОГН) — диффузное поражение клубочков почек, характеризующееся впервые возникшим остронефритическим синдромом, часто развивающееся после стрептококковой или другой инфекции.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Сведения о распространённости ОГН отсутствуют. Его наблюдают значительно реже хронического гломерулонефрита (1–2 случая ОГН на 1000 хронического гломерулонефрита). ОГН чаще возникает у детей 3–7 лет и взрослых 20–40 лет. Мужчины болеют в 2–3 раза чаще женщин.

ПРОФИЛАКТИКА

• Предупреждение и лечение инфекционных заболеваний, которые могут стать причиной ОГН: стрептококковый фарингит, стрептодермия, инфекционный эндокардит, сепсис, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, менингококковая инфекция, вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа, инфекции, вызванные вирусами Коксаки, и др.
• При возникновении инфекционного заболевания, в частности при стрептококковом фарингите, антибиотики могут быть эффективными в предупреждении ОГН, однако статистически достоверных данных пока недостаточноD.

СКРИНИНГ
Впервые возникший остронефритический синдром (появление гематурии сочетании с АГ и отёками) через 1–4 нед после стрептококковой или другой инфекции.

КЛАССИФИКАЦИЯ
В отечественной клинической классификации гломерулонефритов выделяют следующие разновидности ОГН.

• Собственно ОГН (остронефритический синдром, впервые развившийся через 1–4 нед после стрептококковой или другой инфекции).
• ОГН затянувшегося течения (сохранение отёков и АГ более 1 мес, а изменений в моче — более 3 мес).
  По морфологической классификации ОГН соответствует острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит.

Кроме того, принято подразделять ОГН:

• по этиологии:
• постстрептококковый: ?-гемолитический стрептококк группы А, нефритогенные штаммы 1, 4, 8, 12, 49 ? постинфекционный: стафилококки и пневмококки, туберкулёзная палочка, бруцеллы, вирусы (гепатита В, С, ветряной оспы, кори, ECHO, Коксаки, краснухи, ВИЧ), простейшие (токсоплазмы, плазмодии малярии), паразитарные (шистосомоз, трихинеллёз, альвеококкоз).
• по эпидемиологии: эпидемические ОГН, развившиеся в период эпидемий, и спорадические, развившиеся вне эпидемий.

ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Впервые возникший остронефритический синдром (триада симптомов). Симптомы появляются через 1–4 нед после стрептококковой (фарингит) или другой инфекции.
1.Моча имеет вид «мясных помоев» (гематурия); видимые изменения мочи могут отсутствовать при микрогематурии, выявляемой при лабораторном исследовании.
2.Отёки на лице, ногах, туловище, снижение диуреза.
3.АГ (жалобы на головную боль).
4.Протеинурия чаще умеренная (не более 3 г/сут) и не является обязательным симптомом.
Также бывают и другие проявления.

• Левожелудочковая сердечная недостаточность (чаще всего гиперволемическая) — ортопноэ, тахипноэ, тахикардия, расширение границ сердца.
• Тошнота, рвота, головная боль (гипертоническая энцефалопатия, отёк мозга).
• Олигурия, анурия, боль в животе, боль в пояснице [острая почечная недостаточность (ОПН).
• Лихорадка (активность очаговой или острой инфекции, иммунокомплексного воспаления).
• Очаги инфекции, проявления острого общего заболевания.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Повышение СОЭ до 20–30 мм/ч, повышение титра антистрептококковых АТ (антистрептолизин, антистрептокиназа, антигиалуронидаза), гипокомплементемия за счёт С3-компонента и снижение общего криоглобулина.
  ?Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), повышение концентрации в крови креатинина.
  ?Общий анализ мочи: ? повышение удельного веса мочи ? эритроциты — от единичных в поле зрения до покрывающих всё поле зрения ? цилиндры (чаще гиалиновые).
  ?Протеинурия минимальная или умеренная (до 3 г/сут).
  ?Уменьшение объёма суточной мочи, при возникновении ОПН — олигурия (менее 500 мл/сут) или анурия (менее 100 мл/сут).
  ?При фарингите, ангине — мазок из зева с последующим бактериологическим исследованием.
  ?Неспецифические показатели воспаления: повышены концентрации CРБ, сиаловых кислот, фибриногена, снижены — общего белка, альбуминов, повышено содержание ?1 и особенно ?2глобулинов; возможна лёгкая анемия (за счёт гидремии).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Биопсию почек проводят по строгим показаниям: дифференциальная диагностика с хроническим гломерулонефритом, в том числе при системных заболеваниях соединительной ткани, быстропрогрессирующим гломерулонефритом. Для ОГН характерны следующие морфологические данные
• Картина диффузного пролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита
• Инфильтрация почечных клубочков нейтрофилами и моноцитами
• Электронно-плотные депозиты иммунных комплексов
• Экстракапиллярная пролиферация в некоторых клубочках
• Отложения в петлях капилляров и мезангии IgG, компонента комплемента С3, реже — C1q и С4.
• УЗИ почек: контуры гладкие, размеры не изменены или увеличены (при ОПН), эхогенность снижена.
• ЭКГ при АГ выявляет перегрузку левого желудочка и возможные нарушения ритма.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями.

• Хронический гломерулонефрит: наличие в анамнезе изменений в моче, АГ, отёков; признаки гипертрофии левого желудочка; выраженная ангиоретинопатия — II–III степени; признаки ХПН (изостенурия, повышение концентрации в крови креатинина, снижение СКФ).
• Волчаночный нефрит:
• женский пол
• признаки системного заболевания: артралгии, артриты, лихорадка, эритема лица по типу «бабочки», кардит, гепатолиенальный синдром, поражение лёгких, синдром Рейно, алопеция, психозы
• характерные для СКВ лабораторные изменения: лейкопения, тромбоцитопения, анемия, волчаночные клетки (LE-клетки), волчаночный антикоагулянт, высокая СОЭ
• появление нефрита через несколько лет от начала СКВ в период обострения
• специфические изменения ткани почки: фибриноидный некроз капиллярных петель, кариорексис и кариопикноз, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы, «проволочные петли».
• Узелковый периартериит:
• мужской пол
• признаки системного заболевания: лихорадка, миалгии, артралгии, похудание, высокая АГ, кожные проявления, асимметричный полиневрит, абдоминальный синдром, миокардит, коронарит со стенокардией и инфарктом миокарда, бронхиальная астма
• типичные лабораторные изменения: лейкоцитоз, иногда эозинофилия, высокая СОЭ
• специфические изменения в биоптате кожно-мышечного лоскута; биопсия почек не показана.
• Гранулематоз Вегенера:
• признаки системного заболевания: поражение верхних дыхательных путей, лёгких с инфильтратами и деструкцией
• типичные лабораторные изменения: лейкопения, анемия, высокая СОЭ, антинейтрофильные АТ
• специфические изменения в биоптате слизистой оболочки носоглотки, лёгкого, почки.
• Синдром Гудпасчера:
• признаки системного заболевания: лихорадка, кровохарканье или лёгочное кровотечение, инфильтраты в лёгких, похудание
• поражение почек возникает вслед за кровохарканьем, быстро прогрессирует почечная недостаточность с олигурией и анурией
• анемия, повышение СОЭ, при серологическом исследовании — наличие АТ к базальной мембране почечных клубочков.
• Геморрагический васкулит: признаки системности (геморрагическая пурпура на коже и слизистых оболочках, артрит, абдоминальный синдром), повышение СОЭ.
• Хронический пиелонефрит:
• лихорадка, боли в поясничной области и дизурия; отёки нехарактерны
• асимметричные изменения почек (по данным УЗИ, радиоизотопной ренографии, экскреторной урографии)
• синдром канальцевых расстройств: гипостенурия, никтурия, полиурия, ощелачивание мочи, преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией, бактериурия
• лабораторные изменения: повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при гнойном пиелонефрите.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Первичное выявление ОГН — задача терапевта, который в последующем направляет пациента в стационар под наблюдение нефролога. По показаниям проводят консультации у следующих специалистов

• Оториноларинголог (гинеколог, дерматолог) — очаги инфекции или подозрение на них в ЛОР?органах (в половой системе, на коже)
• Окулист — всем больным с остронефритическим синдромом (выявление ангиоретинопатии)
• Инфекционист — подозрение на гепатиты В, С или ВИЧ-инфекцию
• Ревматолог — признаки системного заболевания
• Кардиолог — при высокой клинико-лабораторной активности воспаления, лихорадке, гепатоспленомегалии, шумах в сердце (исключение инфекционного эндокардита).

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Полное выздоровление (предотвращение затянувшегося течения ОГН), предупреждение и устранение осложнений.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Остронефритический синдром — показание к госпитализации.
На поликлиническом этапе до госпитализации пациента показана следующая тактика.

• При осложнённом ОГН (ОПН, энцефалопатия, гипертонический криз, энцефалопатия, отёк лёгких) — неотложная помощь, транспортировка в соответствии с клиническими рекомендациями по оказанию скорой и неотложной помощи; после купирования неотложного состояния — перевод в терапевтическое или нефрологическое отделение.
• При неосложнённом ОГН — обследование (2–3 сут)
• Общий анализ крови (оценка активности ОГН)
• Общий анализ мочи (подтверждение диагноза и дифференциальная диагностика с пиелонефритом)
• Содержание в крови креатинина и мочевины (оценка функций почек)
• УЗИ почек (исключение очаговых заболеваний почек)
• Мазок из зева для бактериологического посева и/или содержания антистрептолизина-О (подтверждение стрептококковой этиологии ОГН)
• Консультация специалистов при подозрении на очаговую или системную инфекцию (ЛОР-врач, гинеколог, инфекционист, ревматолог).
• При очаговой инфекции — пероральные антибиотики.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Режим постельный, затем полупостельный в течение 1–3 нед, при исчезновении отёков и нормализации АД — расширение режима. Необходимо ограничение поваренной соли до 1–2 г/сут, жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл), белка до 0,5–1 г/(кг·сут). Исключают острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, подливки, крепкие кофе и чай, консервы. Употребление алкоголя и курение запрещены.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Антибактериальное лечение проводят при наличии очага инфекции или острого инфекционного заболевания с целью устранения очага и эрадикации возбудителя.

• При постстрептококковом ОГН (мазок из зева, повышение титра антистрептококковых АТ) — или бензилпенициллин по 0,5–1 млн ЕД 6 раз в сутки в/м 10 дней, или цефалексинB по 750–500 мг 2 раза в сутки 10 дней (детям по 50 мг/(кг·сут) в 2 приёма 10 дней).
• При синуситах, пневмонии препараты выбора (перечислены последовательно в соответствии с приоритетом выбора) — амоксициллинB 500–750 мг внутрь 2 раза в сутки 5–7 дней, доксициклинA при остром бронхите в дозе 150 мг 1 раз в сутки 5–7 дней, цефаклорB в дозе 500 мг 2 раза в сутки 7 дней (детям 40 мг/(кг·сут) в 2 приёма 7 дней).
• При аллергии на ?-лактамные антибиотики назначают ЛС из группы макролидов: эритромицинB 250 мг 4 раза в сутки 10 дней, азитромицинB 250–500 мг 1 раз в сутки 4 дня, рокситромицинB 150 мг 2 раза в сутки 7 дней.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• При АГ — ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридинового ряда), диуретики.
• При отёках и левожелудочковой недостаточности — диуретики (тиазиды, петлевые диуретики, антагонисты альдостерона).
• Иммунодепрессанты и ГК при ОГН не используют; эффективность антигистаминных ЛС и препаратов кальция в контролируемых исследованиях не доказана.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Если консервативное лечение тонзиллита оказалось неэффективным, после консультации со специалистом проводят тонзиллэктомию (эффективность не доказана).

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Контроль за балансом жидкости, соблюдение режима и диеты, самоконтроль АД.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

• Нефролог — персистирование остронефритического синдрома или нарастание АД, отёков, снижение функций почек, появление анемии, канальцевой недостаточности (гипостенурия), прогрессирование почечной недостаточности (исключение хронического и быстропрогрессирующего гломерулонефритов).
• Ревматолог, гематолог — появление новых симптомов или признаков системного заболевания.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
На поликлиническом этапе после выписки из стационара:

• соблюдение режима (устранение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок), диеты
• завершение лечения (санация очагов инфекции, антигипертензивная терапия)
• фитотерапия (отвары шиповника, черноплодной рябины)
• физиотерапевтические процедуры не показаны
• диспансерное наблюдение в течение года (ежеквартально измерение АД, анализ крови, мочи, определение содержания креатинина сыворотки крови).

ПРОГНОЗ

• Выздоровление наблюдают в 85–90% случаев. При эпидемических постстрептококковых ОГН более 95% детей и взрослых клинически выздоравливают в течение 3–6 мес, при спорадических ОГН выздоравливают только 60% больных.
• У 5% детей и 10% взрослых отмечается переход в хронический гломерулонефрит с постепенным развитием ХПН или в быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
• Летальность невелика и связана в основном с осложнениями — кровоизлияниями в мозг, острой сердечной недостаточностью, инфекционными осложнениями и тромбозами при развитии ОПН.

(Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.  (ИГ "ГЕОТАР-Медия, 2008))
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи: