СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ

Тромбоз глубоких вен — Кардиология

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей — формирование тромбов в глубоких венах нижних конечностей или таза. Может осложняться тромбоэмболией лёгочных артерий (в острой стадии заболевания), хроническими нарушениями венозного оттока и трофическими расстройствами нижних конечностей (в отдалённом периоде наблюдения).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В развитых странах частота составляет 1 случай на 1000 населения, чаще у лиц старше 40 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации ТГВ подразделяют на:

проксимальный (поражение бедренных, подвздошных и нижней полой вен);

дистальный (вены голени, подколенная вена).

ПРОФИЛАКТИКА

Первичную профилактику ТГВ необходимо проводить всем иммобилизированным пациентам, большинству пациентов хирургических отделений и пациентам с травмами^A.

П/к назначают низкие дозы нефракционированного гепарина всем пациентам, за исключением случаев особо высокого риска ТГВ (у больных, которым проводят протезирование коленного или тазобедренного сустава, операции на органах таза, а также нейрохирургические вмешательства)^A.

Назначают 5000 ЕД нефракционированного гепарина непосредственно перед операцией, затем — через каждые 8–12 ч.

Профилактика ТГВ противопоказана больным с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией или активным кровотечением.

Варфарин или низкомолекулярный гепарин назначают пациентам, которым проводят протезирование коленного или тазобедренного сустава, операциях на органах таза, нейрохирургические вмешательства, пациентам старше 40 лет, оперируемым по поводу новообразований, и пациентам с дефицитом ингибиторов свёртывания крови^A.

Пациентам, которым проводят протезирование коленного или тазобедренного сустава, дозу варфарина подбирают до достижения значения МНО от 1,8 до 3 или назначают низкомолекулярный гепарин.

Эноксапарин натрия в дозе 40–60 мг п/к ежедневно.

Далтепарин натрий в дозе 2500 ЕД ежедневно при абдоминальных операциях, 5000 ЕД ежедневно больным высокого риска.

Следует использовать компрессию с помощью эластичных чулок для первичной профилактики постоперационного ТГВ у пациентов высокого риска, имеющих также высокий риск кровотечений на фоне назначения антикоагулянтовA (у пациентов с ЧМТ, поражением спинного мозга или переломами бедренных костей или костей таза).

Компрессию с помощью эластичных гольф используют у пациентов с высоким риском ТГВ при длительных авиаперелётах; до вылета дополнительно назначают низкомолекулярный гепарин^A.

У пациентов с низким или средним риском ТГВ применяют только эластичные гольфы, обеспечивающие давление от 14 до 17 мм рт.ст.; их одевают за 2–3 ч до вылета.

Пациентам высокого риска назначают однократное подкожное введение низкомолекулярного гепарина за 2–4 ч до вылета в дополнение к использованию эластичных гольф.

Пациентам с высоким риском ТЭЛА (например, при флоттирующем тромбе в магистральной вене) в случаях объективного подтверждения наличия ТГВ в нижнюю полую вену устанавливают кава-фильтр.

СКРИНИНГ

Скрининг ТГВ не следует проводить у пациентов высокого риска. У таких больных профилактика ТГВ более эффективна, чем скрининг.

У пациентов, уже получающих низкомолекулярный гепарин или варфарин, профилактику следует продолжить.

Для выявления ТГВ у пациентов высокого риска, которым противопоказаны антикоагулянты из-за опасности кровотечения, проводят УЗИ вен нижних конечностей.

ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ

Жалобы, указывающие на возможный ТГВ.

Отёк голени или всей нижней конечности.

Боль или болезненность в покое.

Боль в икре при ходьбе.

Сочетание боли или болезненности с отёком существенно повышает вероятность ТГВ (59%). Каждый симптом по отдельности обеспечивает вероятность ТГВ 11–22%^B.

ТГВ часто протекает бессимптомно.
– Бессимптомное течение наиболее характерно для пациентов, находящихся на постельном режиме.
– Первым симптомом ТГВ может быть ТЭЛА.
– У пациентов с переломом бедренной кости ТГВ может локализоваться изолированно в области бедра.

Необходимо целенаправленно выявлять состояния, которые могут оказать влияние на тактику ведения пациента.

Рецидивирующие венозные тромбозы и ТЭЛА^A.

Нарушения свёртываемости крови^B.

Нарушения свёртываемости крови у родственников первой степени родства^C.

Приём пероральных контрацептивов^B.

Беременность в настоящий момент или в недавнем прошлом^B.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Отёк лодыжки или голени; при тромбозе подвздошных вен — отёк всей ноги.

Пальпаторная болезненность по ходу поражённого сосудистого пучка нижней конечности.

Положительный симптом Хомманса — боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы.

Повышение температуры кожи поражённой конечности по сравнению со здоровой ногой.

Для определения вероятности наличия ТГВ применяют клинические критерии.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При подозрении на ТГВ всегда необходимы инструментальные исследования, так как симптомы ТГВ неспецифичны^A.

Необходимо обследовать пациентов с отёками, болями и цианозом кожи ног для исключения возможного ТГВ^A. Нужно собрать детальный анамнез заболевания, оценить факторы риска и семейный анамнез, провести осмотр.

При подозрении на ТГВ в качестве диагностического метода первого выбора применяют ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей^A.

Назначают УЗИ с компрессией проксимальных вен в качестве начального скрининга.

При нормальных результатах исследования его повторяют через 5–8 дней.

При невозможности провести УЗИ вен можно использовать импедансную плетизмографию^A.

При отсутствии изменений исследование повторяют несколько раз.

Следует учитывать, что у пациентов с заболеваниями периферических артерий, хронической сердечной недостаточностью и сдавлением вен на уровне таза (опухоль, беременность) импедансная плетизмография даёт ложноположительные результаты.

Для исключения ТГВ следует оценить уровень D-димера в крови^A.

При ТГВ в случае плохой визуализации вен во время УЗИ показано выполнение рентгеноконтрастной флебографии, результативность которой может быть повышена при использовании магнитно-резонансной техники^A.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При подозрении на ТГВ необходимо проводить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний^C.

У пациентов с подозрением на ТГВ необходимо исключить хроническую венозную недостаточность, ортопедические заболевания и др.

Наличие кисты Бейкера не исключает диагноза ТГВA.

Дифференциальная диагностика ТГВ.

Хроническая венозная недостаточность обычно связана с варикозной или посттромботической болезнями, ожирением. Помимо клинических симптомов, диагностике помогает УЗИ.

Тромбофлебит поверхностных вен. Определяется полоса гиперемии над плотной болезненной варикозной веной. В 10% случаев сопровождается ТГВ.

Мышечное напряжение, разрыв мышцы или травма. Боль, возникающая при движениях, более характерна для ортопедических проблем при травмах. Обычно в анамнезе есть указание на травму ноги. Соответствующее рентгенологическое исследование позволяет диагностировать ортопедическое заболевание, например перелом кости.

Отёк парализованной ноги. Наблюдают при параплегии. У пациентов с параличами могут возникать отёки в отсутствие ТГВ.

Киста Бейкера. Боль чаще всего локализуется в подколенной области. Выявляется при УЗИ.

Целлюлит. Покраснение кожи и повышение её температуры. Показано лечение антибиотиками.

Лимфостаз и слоновость. Характерно отсутствие отёка пальцев ног. В анамнезе часто рожистое воспаление. Болевой синдром, как правило, отсутствует.
Могут определяться увеличенные паховые лимфатические узлы.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА

Консультация хирурга для решения о проведении дополнительных диагностических тестов пациентам, у которых УЗИ вен или импедансная плетизмография дали неоднозначные (сомнительные) результатыC. На консультацию специалиста-ангиолога (сосудистого хирурга) следует направлять пациентов с персистирующим отёком нижних конечностейC.

ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализируют пациентов с илиофеморальным тромбозом, осложнённым или неосложнённым ТЭЛА^B.

Большинство пациентов ТГВ голени и бедра можно безопасно лечить с применением низкомолекулярного гепарина в амбулаторных условиях, за исключением особых ситуаций.

Необходимость хирургического вмешательства для предотвращения ТЭЛА (флотирующие тромбы илеокавального сегмента).

Геморрагический инсульт в анамнезе.

Гематурия или недавнее желудочно-кишечное кровотечение.

Уровень гемоглобина менее 80 г/л или тромбоцитопения по данным предыдущих лабораторных исследований.

Травма в предшествующие 2 нед.

Хирургическое вмешательство в предшествующие 2 нед.

Тяжёлая неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм рт.ст. или диастолическое АД более 110 мм рт.ст.).

Уровень сывороточного креатинина более 200 мкмоль/л.

Печёночная недостаточность.

Невозможность проведения в амбулаторных условиях 5-дневного курса подкожных инъекций.

Низкая потенциальная приверженность больного лечению (например, вследствие плохого зрения, невозможности самообслуживания, психических нарушений и др.).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Необходимо применять эластичные компрессионные бинты, чулки, колготки как дополнение к медикаментозному лечению больных ТГВA. Все пациенты с ТГВ должны носить эластичные компрессионные чулки для снижения риска посттромботического синдрома^A.

Компрессионные чулки нужно подбирать строго по размеру.

Следует напоминать пациентам, что компрессионные чулки теряют эластичность после 6 мес регулярного использования.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения острого проксимального ТГВ применяют гепарин (с последующим переходом на варфарин). Иногда используют тромболизис, который в случае эффекта предотвращает развитие тромбоза бедренных вен^A.

Нефракционированный (стандартный) гепарин назначают в/в в качестве терапии первой линии у госпитализированных пациентов с ТГВ^A.

Нефракционированный гепарин вводят в виде болюса с последующей инфузией для достижения увеличения АЧТВ в 1,5–2,5 раза выше исходного.

Возможные режимы терапии:
– болюсно 5000 ЕД, затем инфузия со скоростью 1000 ЕД/ч;
– болюсно 80 ЕД/кг, затем инфузия со скоростью 18 ЕД/(кг·ч).

В амбулаторных условиях для лечения ТГВ назначают низкомолекулярный гепарин п/кA. При остром ТГВ применяют:

эноксапарин натрия: 1 мг/кг п/к каждые 12 ч или 1,5 мг/кг п/к каждые 24 ч.

При отсутствии противопоказаний после лечения гепарином назначают длительную терапию варфарином для снижения риска повторных венозных тромбоэмболий^A.

Лечение варфарином (стартовая доза от 5 до 10 мг) начинают после достижения состояния гипокоагуляции с помощью гепарина и продолжают его как минимум 6 мес.

В течение первых дней приёма варфарина продолжают введение гепарина.

Целевой уровень МНО составляет 2–3, при достижении которого варфарин отменяют.

У пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией применяют гирудин^A. Степень гипокоагуляции оценивают по времени свёртывания крови.

Пациентам со злокачественными опухолями для вторичной профилактики венозных тромбоэмболий назначают низкомолекулярный гепарин^A. Применяют эноксапарин натрий в дозе 1,5 мг/(кг·сут).

ТГВ в период беременности требует специального мониторинга и особого лечения^C.

Начальное лечение ТГВ у беременных аналогично таковому у других пациентов, однако назначение варфарина противопоказано (тератогенное действие).

На протяжении беременности продолжают лечение нефракционированным или низкомолекулярным гепарином.

В течение 4–6 нед после родов проводят лечение варфарином.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Тромбэктомия не имеет особых преимуществ перед простой антикоагулянтной терапией в плане профилактики поздних осложнений. К хирургическому вмешательству прибегают в тех случаях, когда на фоне антикоагулянтной терапии развивается синяя флегмазия и возникает угроза влажной гангрены. В ряде случаев (рецидив ТЭЛА на фоне антикоагулянтной терапии, большие флотирующие тромбы илиокавального сегмента) прибегают к имплантации кава-фильтра или пликации нижней полой вены.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Следует информировать пациентов о механизмах действия ЛС и лекарственных взаимодействияхD, в первую очередь о механизме действия варфарина, его взаимодействии с другими ЛС и необходимости соблюдения диеты^D.

Пациентам рекомендуют ограничить приём продуктов, содержащих значительное количество витамина К (капуста, шпинат, листья салата, печень, зеленый чай, кофе) и полностью отказаться от алкоголя.

Следует убедить пациента в необходимости сообщения врачу, проводящему антикоагулянтную терапию, обо всех изменениях режима медикаментозной терапии (изменение доз, отмена ЛС или назначение новых).

На время лечения варфарином беременность противопоказана.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультацию специалиста по расстройствам гемокоагуляции назначают пациентам с рецидивирующим идиопатическим ТГВ, осложнениями, требующими альтернативного лечения, а также пациенткам с ТГВ на фоне беременности^D.

Консультация специалиста показана пациентам с повторными эпизодами идиопатического ТГВ, которым необходимо обследование для исключения состояния гиперкоагуляции^C(а также тромбофилии).

Консультация специалиста показана при необходимости назначения альтернативных ЛС^D.

Необходимость назначения гирудина в связи с развитием гепарин-индуцированной тромбоцитопении или неэффективностью лечения варфарином.

Следует проконсультироваться на предмет использования для мониторирования степени гипокоагуляции экаринового тромбинового времени у пациентов, получающих прямые ингибиторы тромбина.

Консультация хирурга показана при илиокавальном тромбозе, рецидивирующей ТЭЛА.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Пациентам с ТГВ необходимо тщательное наблюдение за возможными побочными эффектами антикоагулянтной терапии^A.

Необходимо контролировать свёртываемость крови в течение всего периода антикоагулянтной терапии у пациентов с ТГВA.

МНО определяют каждые 4 нед в течение всего периода лечения варфарином, начиная с момента достижения стабильного уровня целевого МНО.

При отсутствии повторных эпизодов тромбоэмболических осложнений у пациентов с первым эпизодом проксимального ТГВ, ТЭЛА или их сочетанием варфарин отменяют через 3–6 мес.

Необходимо исключить развитие посттромботического синдрома.

Необходимо выявлять и лечить пациентов с посттромботическим синдромом (посттромбофлебитический синдром, синдром недостаточности венозных клапанов — организация и реканализация нелизированных тромбов, дисфункция клапанного аппарата вен и в дальнейшем постепенное развитие хронической венозной недостаточности).

Следует рекомендовать ношение эластичных компрессионных чулок с давлением 20–30 мм рт.ст. при умеренных отёках, 30–40 мм рт.ст. при выраженных отёках и более 40 мм рт.ст. при выраженных отёках, при которых меньшая компрессия неэффективна. Давление чулок указывается на упаковке.

Нужно проинструктировать пациента о необходимости замены эластичных чулок после каждых 6 мес регулярного использования, поскольку они со временем теряют эластичность.

Пациентам с посттромботическим синдромом следует рекомендовать придавать ногам возвышенное положение при любой возможности, особенно во время сна.

В случаях дифференциальной диагностики у таких пациентов всегда нужно иметь в виду возможность развития повторного ТГВ.

ПРОГНОЗ

После первого эпизода ТГВ посттромботический синдром развивается в течение 2 лет у 60% пациентов^A.
При отсутствии лечения у половины больных возникает бессимптомная ТЭЛА^A.
У четверти больных возникает рецидив венозной тромбоэмболии в течение последующих 5 лет^A, особенно при онкологических заболеваниях или нарушениях свёртываемости крови^A.
Приблизительно у 1% пациентов через год выявляют онкологическое заболевание^C.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

.

Назад в раздел другие статьи: