Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — клинический синдром, осложняющий течение ряда заболеваний и характеризующийся комплексом симптомов (одышка, повышенная утомляемость, периферические отёки), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Эпидемиология

Распространённость клинически выраженной ХСН в популяции составляет не менее 1,8–2%. Среди лиц старше 65 лет частота встречаемости ХСН увеличивается до 6–10%; при этом декомпенсация становится самой частой причиной госпитализации больных пожилого возраста.

Профилактика

• Необходимо выявлять факторы риска развития ХСНD:
• возраст;
• мужской пол;
• артериальная гипертензия;
• ИБС;
• сахарный диабет;
• ожирение.
• Необходимо лечить пациентов с артериальной гипертензией в соответствии с существующими рекомендациями для снижения риска развития сердечной недостаточности^A.
• Лечение показано всем пациентам с повышенным уровнем АД (более 140/90 мм рт.ст. у людей без сопутствующих заболеваний и более 130/80 мм рт.ст. у пациентов с другими факторами риска, например с сахарным диабетом).
• Больным с сахарным диабетом показано агрессивное лечение для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений^B.
• Лечение показано всем пациентам с сахарным диабетом в соответствии с существующими рекомендациями.
• Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом и клиническими проявлениями атеросклероза или с одним и более факторами риска развития ИБС показано назначение ингибиторов АПФ.
• Необходимо контролировать уровень АД и липидов крови у больных сахарным диабетом в соответствии с существующими рекомендациями для снижения риска ИБС.
• Следует рекомендовать пациентам избегать приёма кардиотоксичных веществ^D, в первую очередь алкоголя, а также отказаться от курения и употребления наркотических средств, в особенности кокаина.
• Необходимо лечить гиперлипидемию в соответствии с существующими рекомендациями^A.
• Следует поддерживать нормальный уровень липидов крови у всех пациентов.
• Пациентам с повышенным уровнем липидов крови необходимо лечение с применением мероприятий по изменению образа жизни и при необходимости — ЛС.
• Необходимо адекватное лечение пациентов с доказанной ИБС для предотвращения инфаркта миокарда^A.
• У пациентов с доказанной ИБС при отсутствии противопоказаний необходимо проведение активной терапии, включающей липидоснижающие ЛС (желательно из группы статинов), ингибиторы АПФ, b-адреноблокаторы, ацетилсалициловую кислоту.
• Необходимо назначение ингибиторов АПФ больным, перенёсшим инфаркт миокарда^B.
• При нестабильном состоянии — проведение реваскуляризации.
• Необходимо выявлять и лечить заболевания щитовидной железы; цель — нормализация сывороточных уровней её гормонов^D.
• Пациентам с гипотиреозом показана заместительная гормональная терапия с регулярным лабораторным контролем.
• Необходимо адекватное лечение пациентов с гипертиреозом с регулярным лабораторным контролем.
• Необходимо регулярно проводить исследование функций щитовидной железы у пациентов, принимающих амиодарон.
• Необходимо адекватное лечение пациентов с наджелудочковыми тахиаритмиями и устойчивой тахикардией в покое для предупреждения развития дисфункции левого желудочка^D.
• Необходимо контролировать ЧСС у пациентов с фибрилляцией предсердий и наджелудочковыми тахиаритмиями.
• При необходимости нужно проконсультировать больного у специалиста для решения вопроса о восстановлении синусового ритма.
• Необходимо адекватное лечение пациентов с доказанной ИБС для предотвращения инфаркта миокардаA. У пациентов с доказанной ИБС при отсутствии противопоказаний необходимо проведение активной терапии, включающей липидоснижающие ЛС (желательно из группы статинов), ингибиторы АПФ, b-адреноблокаторы, ацетилсалициловую кислоту.
• Необходимо назначать ингибиторы АПФ больным, перенёсшим инфаркт миокарда^B.

Скрининг

• Необходимо своевременно выявлять клапанные пороки сердца для предотвращения развития сердечной недостаточности^D (ЭхоКГ у пациентов с диастолическими и систолическими шумами средней и высокой интенсивности).
• У пациентов с высоким риском необходимо своевременно выявлять ИБС^D — проведение нагрузочных тестов при наличии дисфункции левого желудочка и ХСН у пациентов с высокой вероятностью ИБС и наличием следующих факторов риска:
• сахарного диабета;
• артериальной гипертензии;
• гиперлипидемии;
• отягощённого семейного анамнеза по ИБС;
• типичных клинических проявлений стенокардии напряжения.
• Следует выявлять наследственную предрасположенность к ХСН^D.
• Отягощённый семейный анамнез по сердечной недостаточности неустановленной этиологии, внезапной смерти, прогрессирующей сердечной недостаточности у родственников молодого возраста, а также наличие в наследственном анамнезе врождённых пороков сердца.
• Отдельно следует уточнить наличие в семейном анамнезе отягощённости по гемохроматозу, гипертрофической кардиомиопатии, аутоиммунным заболеваниям и амилоидозу.
• В семьях с повышенной частотой ХСН (страдают несколько человек) необходимо проведение эхокардиографического скрининга.

Классификация

Классификация степеней тяжести ХСН (NYHA — New York Heart Association, Нью-Йоркская ассоциация кардиологов).

• I функциональный класс — пациенты с заболеванием сердца, не приводящим к ограничению физической активности. Обычная физическая нагрузка не сопровождается возникновением утомляемости, сердцебиения, одышки или стенокардии (более 7 МЕТ; МЕТ — метаболический эквивалент потребления кислорода; 1 МЕТ = 3,5 мл/(кг/мин), что соответствует обмену в состоянии покоя).
• II функциональный класс — пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает небольшое ограничение физической активности. В покое пациенты чувствуют себя хорошо, однако обычная физическая нагрузка вызывает появление усталости, одышки, сердцебиения или стенокардии (5 МЕТ).
• III функциональный класс — пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает значительные ограничения физической активности. В покое пациенты чувствуют себя хорошо, однако небольшая (меньшая, чем обычная) нагрузка вызывает появление усталости, одышки, сердцебиения или стенокардии (2–3 МЕТ).
• IV функциональный класс — пациенты с заболеванием сердца, из-за которого они неспособны выполнять какую бы то ни было физическую нагрузку без неприятных ощущений. Симптомы сердечной недостаточности или стенокардия возникают в покое; при любой физической нагрузке эти симптомы усиливаются (1,6 МЕТ).

Диагностика

Анамнез

Необходим тщательный целенаправленный расспрос пациента для выявления симптомов ХСН^D. Особое внимание нужно обратить на наличие следующих жалоб.

• Общее снижение переносимости физической нагрузки.
• Степень физической активности, при которой возникает одышка; субъективно отражает функциональный класс ХСН и таким образом прогноз.
• Повышенная утомляемость — указывает на низкий сердечный выброс, также позволяет выявить больных с центральным или обструктивным синдромом ночного апноэ.
• Одышка при физической нагрузке (чувствительность признака 66%, специфичность 52%); она частично связана с увеличением давления в полости левого желудочка и его перегрузкой объёмом.
• Пароксизмальная ночная одышка (чувствительность признака 33%, специфичность 76%). Наличие этого симптома указывает на неблагоприятный прогноз.
• Ортопноэ (чувствительность признака 21%, специфичность 81%). Наличие и степень ортопноэ определяют при расспросе.
• Отёки голеней и стоп (чувствительность 23%, специфичность 80%).
• У больных с тяжёлой ХСН может возникать сердечная кахексия.
• Тошнота и боль в области живота, связанные с застойными явлениями в печени, — частые жалобы больных ХСН младших возрастных категорий.
• Дополнительно необходимо уточнение следующих анамнестических данных.
• Возраст на момент возникновения жалоб — средний возраст указывает на более высокую вероятность ИБС в качестве причины ХСН.
• Наличие факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (артериальной гипертензии, дислипидемии, курения, отягощённого семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям) указывает на более высокую вероятность ИБС в качестве причины ХСН, позволяет определить тактику лечения, направленную на уменьшение риска развития осложнений.
• Указания на перенесённый инфаркт миокарда, стенокардию или применение антиаритмических ЛС.
• Указания на приступы учащённого или неритмичного сердцебиения, предобморочные или обморочные состояния либо внезапную сердечную смерть — наджелудочковые и желудочковые нарушения сердечного ритма, как и внезапная смерть, выступают характерными клиническими проявлениями ХСН. Наличие данных симптомов требует проведения дальнейшего обследования и, возможно, установки кардиовертера-дефибриллятора.
• Указание на заболевание щитовидной железы — патология щитовидной железы может приводить к развитию ХСН. Коррекция нарушений функции щитовидной железы способствует улучшению состояния больного.
• Указания на проведение химио- или лучевой терапии на область левой половины грудной клетки — применение антрациклинов, а также лучевая терапия могут стать причиной ХСН.
• Указания на приём запрещённых веществ, в частности кокаина, — приём кокаина сопровождается увеличением риска преждевременного развития ИБС и кардиомиопатии. На фоне уже имеющейся кардиомиопатии он существенно увеличивает риск развития нарушений сердечного ритма и внезапной смерти.
• Указание на наличие ХСН в семье — гипертрофическая кардиомиопатия и некоторые варианты дилатационной кардиомиопатии (в том числе на фоне гемохроматоза) имеют наследуемый характер.

Физикальное обследование

Необходимо обращать внимание на наличие следующих симптомов.

• Наиболее специфичные симптомы.
• Смещение верхушечного толчка латеральнее срединно-ключичной линии.
• Набухание яремных вен.
• Выслушивание при аускультации сердца глухого III тона (ритм галопа).
• Менее специфичные симптомы.
• Тахикардия.
• Влажные хрипы при аускультации лёгких.
• Увеличение печени.
• Периферические отёки.

Повышение давления в яремных венах, появление III тона при аускультации сердца у пациентов с ХСН, тенденция к артериальной гипотензии — независимые факторы риска развития осложнений, в том числе прогрессирования сердечной недостаточности.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, тромбоциты) — выявление анемии как возможной причины одышки, а также фактора, усугубляющего течение ХСН.
• Концентрация креатинина — выявление почечной недостаточности.
• Сердечная недостаточность сопровождается снижением функций почек.
• Необходимость контроля функций почек у больных, получающих ингибиторы АПФ и диуретики.
• Электролиты — выявление электролитного дисбаланса.
• Гипокалиемия — нередко возникает на фоне терапии диуретиками и способствует увеличению токсичности дигоксина, а также развитию нарушений сердечного ритма.
• Гиперкалиемия — способствует развитию нарушений сердечного ритма; особое внимание необходимо при назначении ингибиторов АПФ и спиронолактона.
• Гипонатриемия — возникает на фоне терапии диуретиками, может возникать при тяжёлой сердечной недостаточности.
• Концентрация глюкозы в крови — выявление сахарного диабета.
• Определение концентрации билирубина и активности в крови печёночных ферментов.
• Возможны изменения при застойных явлениях в печени.
• Может помочь в выявлении возможной алкогольной этиологии поражения миокарда.
• При обнаружении лабораторных сдвигов следует взвесить необходимость изменения дозы ЛС, метаболизирующихся в печени.
• Альбумин — снижение содержания при нефротическом синдроме, печёночной недостаточности, сердечной кахексии.
• Гормоны щитовидной железы — исключение нарушения функций щитовидной железы как обратимой причины сердечной недостаточности. Уровень ТТГ крови необходимо определять у всех пациентов с впервые выявленной сердечной недостаточностью для исключения патологии щитовидной железы.
• Ферменты кардиомиоцитов (КФК, МВ-КФК, тропонины I и Т) — определение показано при наличии соответствующей клинической картины острого коронарного синдрома, факторов риска и электрокардиографических изменений.
• Токсикологическое исследование крови и мочи — проводят в некоторых случаях для исключения применения запрещённых веществ, способных вызывать нарушение функций сердца.
• Серологические исследования — при подозрении на вирусную этиологию заболевания.
• Общий анализ мочи.

Специальные исследования

1. Всем пациентам с подозрением на ХСН необходимо провести ЭКГ в 12 отведениях^B для определения нарушений ритма, выявления перенесённого ранее инфаркта миокарда, гипертрофии желудочков и оценки динамики электрокардиографических изменений.
2. Всем пациентам с ХСН показано проведение рентгенографии органов грудной клетки^D. Хотя это исследование имеет ограниченное значение для диагностики сердечной недостаточности, оно позволяет выявить такие важные изменения, как кардиомегалию (кардиоторакальный индекс более 50%), наличие застоя в малом круге кровообращения, перераспределение кровотока в верхних отделах лёгких, плевральный выпот.
3. Всем пациентам с ХСН показано проведение ЭхоКГ для определения типа и выраженности нарушений функций сердца, а также для выявления потенциально обратимых причин ХСН^D.

• ЭхоКГ следует провести всем пациентам с ХСН для оценки функции левого желудочка, конечно-диастолического и конечно-систолического размеров, исключения порока сердца, нарушений локальной сократимости.
• ЭхоКГ позволяет отдифференцировать диастолическую и систолическую сердечную недостаточность.
• При диастолической сердечной недостаточности фракция выброса не снижена (более 50%), часто выявляют гипертрофию миокарда левого желудочка.
• При систолической дисфункции фракция выброса менее 50%, обнаруживается дилатация полости левого желудочка.
• ЭхоКГ позволяет выявить и оценить тяжесть порока сердца, а также нарушения региональной сократимости при ИБС.
• ЭхоКГ позволяет оценить размеры и функцию правого желудочка и определить давление в лёгочной артерии при помощи допплеровского режима (для исключения первичной или вторичной лёгочной гипертензии).

4. Больным с ХСН показано проведение нагрузочного теста для оценки функционального состояния, выявления ишемии миокарда, а также в рамках дифференциальной диагностики^D.

• У больных с ХСН возможно использование различных вариантов нагрузочного теста: 6-минутной ходьбы, велоэргометрии, тредмила, в том числе с анализом газового состава крови, — для подтверждения данных анамнеза о функциональном классе сердечной недостаточности.
• Проведение нагрузочного теста больным с ХСН показано также для выявления ишемии миокарда.
• Пациентам, которые не могут по каким-либо причинам выполнить физическую нагрузку, показана проба с дипиридамолом или аденозином.
• Проведение нагрузочного теста с анализом газового состава крови больным с ХСН показано не только для уточнения выраженности нарушения толерантности к физической нагрузке, но и для дифференциальной диагностики между сердечной и лёгочной патологией, а также для оценки функционального класса у пациентов, у которых планируется пересадка сердца.
• Тест с 6-минутной ходьбой даёт ориентировочную оценку состояния пациента. Пациент должен непрерывно идти в течение 6 мин, осуществляя движение между двумя точками, расположенными на известном расстоянии. Пациент может останавливаться по своему желанию. Расстояние, пройденное пациентом за 6 мин, хорошо коррелирует с другими показателями работоспособности.
• I функциональный класс — 426–550 м.
• II функциональный класс — 301–425 м.
• III функциональный класс — 151–300 м.
• IV функциональный класс — менее 150 м.

5. Пациентам с ХСН, синкопальными состояниями, внезапной смертью и пароксизмальной желудочковой тахикардией в анамнезе показано проведение холтеровского мониторирования ЭКГ и электрофизиологического исследования^D.

• Проведение электрофизиологического исследования и установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора показаны пациентам с ХСН и документированной внезапной смертью, желудочковой тахикардией или синкопальными состояниями, особенно в случаях, если причиной ХСН является ИБС.
• Пациентов с неустановленной причиной синкопальных состояний необходимо госпитализировать для исключения серьёзных нарушений сердечного ритма.

6. Катетеризация сердца и коронароангиография показаны пациентам с обратимыми причинами ХСН, например ИБС или пороками сердца^D.

• Катетеризация сердца показана в случае, если ЭхоКГ недостаточно информативна для оценки тяжести порока сердца.
• Коронароангиография показана мужчинам старше 30 лет и женщинам старше 40 лет с факторами риска ИБС для выявления и оценки тяжести поражения коронарных артерий. При поражении коронарных артерий необходимо исследование жизнеспособности миокарда методами радиоизотопной сцинтиграфии с таллием, стресс-ЭхоКГ с добутамином или позитронной эмиссионной томографии.

7. Проведение радиоизотопных исследований сердца, стресс-ЭхоКГ или позитронной эмиссионной томографии показано для выявления обратимой ишемии и зон жизнеспособного миокарда у больных с сердечной недостаточностью на фоне ИБС^D. Радионуклидную вентрикулографию проводят для оценки сократительной способности миокарда у больных с неинформативными данными ЭхоКГ (например, при сопутствующей лёгочной патологии).
8. Эндомиокардиальную биопсию проводят больным с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью и небольшой продолжительностью заболевания (менее 3 мес)^D. Исследование показано при подозрении на наличие воспалительных или инфильтративных заболеваний миокарда; его проводят в следующих случаях.

• Подозрение на наличие потенциально обратимых заболеваний и заболеваний, требующих специфического лечения, — гемохроматоз, саркоидоз и амилоидоз.
• Подозрение на гигантоклеточный миокардит, поскольку прогноз у этих пациентов очень неблагоприятный (однако при этом заболевании есть данные об эффективности иммунодепрессантов).

Дифференциальная диагностика

Следует выявлять возможные заболевания со сходной симптоматикой.

• На основании клинической картины определяют необходимость дальнейшего обследования для выявления лёгочных, сосудистых и инфекционных заболеваний.
• Анемия, почечная недостаточность, нарушения ритма, сепсис могут быть причинами одышки; кроме того, они могут утяжелять течение ХСН.
• При подозрении на патологию лёгких необходимы рентгенография органов грудной клетки, оценка функции внешнего дыхания и нагрузочный тест с анализом газового состава крови.
  Необходим целенаправленный поиск причины ХСН.
• ИБС (инфаркт миокарда, тяжёлый коронарный атеросклероз, дисфункция или разрыв сосочковых мышц) — анамнестические указания на перенесённый инфаркт миокарда, наличие признаков инфаркта миокарда на ЭКГ, наличие факторов риска развития ИБС.
• Дилатационная кардиомиопатия — сердечная недостаточность у больных, чаще молодого возраста, без факторов риска или клинических проявлений ИБС.
• Артериальная гипертензия — плохо контролируемая артериальная гипертензия, выявление IV тона сердца при аускультации, гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ или ЭхоКГ.
• Клапанные пороки сердца (митральная недостаточность, аортальная недостаточность, стеноз устья аорты, недостаточность трёхстворчатого клапана, недостаточность клапана лёгочной артерии).
• Митральная недостаточность — систолический шум на верхушке сердца, одышка при физической нагрузке, мерцательная аритмия.
• Стеноз устья аорты — одышка при физической нагрузке, шум изгнания на основании сердца, проводящийся на сонные артерии, синкопальные состояния, стенокардия.
• Инфекционный эндокардит — лихорадка, наличие факторов риска, положительная гемокультура.
• Семейная дилатационная кардиомиопатия — указание на застойную сердечную недостаточность или случаи внезапной смерти у родственников первой степени родства.
• Токсическая кардиомиопатия (воздействие алкоголя, антрациклинов, лучевой терапии, кокаина, катехоламинов).
• Диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартериит, системная склеродермия, дерматомиозит).
• Гранулематозные заболевания (гранулематоз Вегенера, гигантоклеточный артериит).
• Эндокринные и метаболические расстройства (гипертиреоз, гипотиреоз, акромегалия, уремия, феохромоцитома, сахарный диабет, недостаточность тиамина, карнитина, селена, квашиоркор, карциноид, ожирение).
• Гигантоклеточный миокардит — рефрактерные к лечению нарушения сердечного ритма с прогрессирующей дисфункцией левого желудочка. Для подтверждения диагноза может быть проведена эндомиокардиальная биопсия. Несмотря на проводимую иммуносупрессивную терапию прогноз неблагоприятен. Пациента следует направить в центры, где возможна пересадка сердца или имплантация аппаратов вспомогательного кровообращения.
• Кардиомиопатия беременных — клиническая картина сердечной недостаточности с дисфункцией левого желудочка, развившаяся в течение 6 мес беременности.
• Нейромышечные заболевания (мышечная дистрофия Беккера, миотоническая дистрофия, атаксия Фридрайха, мышечная дистрофия Дюшенна).
• Реакция отторжения сердечного трансплантата — анамнестические указания на пересадку сердца, несоблюдение рекомендаций по приёму ЛС, одышка, тахикардия, нарушения сердечного ритма.
• Гипертрофическая кардиомиопатия.
• Рестриктивные кардиомиопатии (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, болезни накопления гликогена, болезнь Фабри, болезнь Гоше, эндомиокардиальный фиброз, гиперэозинофильный синдром).

Другие патологические состояния, имеющие сходную картину с ХСН или усугубляющие её течение:

• бронхиальная астма;
• ТЭЛА;
• фибрилляция предсердий;
• наджелудочковые нарушения ритма;
• ХОБЛ;
• септический шок;
• пневмония;
• интерстициальные болезни лёгких;
• синдром ночного апноэ;
• почечная недостаточность;
• анемия.

Показания к консультации специалистов

При подозрении на первичную лёгочную патологию и сложностях в интерпретации результатов лабораторных и инструментальных методов обследования необходима консультация пульмонолога.

Лечение

Цели лечения

• Устранение клинических проявлений заболевания.
• Защита органов-мишеней от поражения.
• Улучшение качества жизни.
• Уменьшение частоты госпитализаций.
• Улучшение прогноза.

Показания к госпитализации

Госпитализация необходима при неэффективности лечения в амбулаторных условиях^D:

• пациентам с IV функциональным классом ХСН, выраженной утомляемостью и снижением работоспособности, а также при неэффективности диуретиков, применяемых с целью снижения ОЦК и устранения задержки жидкости;
• при планировании парентерального (внутривенного) введения диуретиков, вазодилататоров или ЛС с положительным инотропным действием под контролем показателей гемодинамики, требующим катетеризации лёгочной артерии;
• у пациентов с очень низким сердечным выбросом, которым необходимо проведение терапии ЛС с положительным инотропным действием.

Госпитализация необходима при наличии жизнеугрожающих нарушений ритма или аритмий, ухудшающих течение ХСН^D.

• Нарушения ритма: устойчивая желудочковая тахикардия, пароксизмы желудочковой тахикардии, сопровождающиеся нарушением состояния больного, синкопальные состояния, внезапная сердечная смерть, наджелудочковые нарушения ритма, ухудшающие течение ХСН.
• Пациентов с жизнеугрожающими аритмиями госпитализируют для проведения электрофизиологического исследования с целью решения вопроса о необходимости установки имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора или назначения антиаритмической терапии.
• У больных с ХСН и жизнеугрожающими нарушениями ритма до имплантации кардиовертера-дефибриллятора антиаритмическую терапию следует ограничить назначением амиодарона или соталола.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозные мероприятия необходимо обсуждать с пациентом и его семьёй при каждом посещении.

• Пациентам с ХСН следует ограничить потребление соли и жидкостиD: соли — до 3 г/сут, жидкости — до 1,5 л/сут при декомпенсации.
• Необходимо отказаться от курения и употребления алкоголя^D; допускается употребление алкоголя в количестве, не превышающем 10–20 мл в пересчёте на этиловый спирт.
• Необходимо рекомендовать аэробные физические тренировки всем пациентам со стабильной сердечной недостаточностью^C.
• Стабильным пациентам с ХСН показана физическая реабилитация в рамках индивидуально разработанных программ.
• Исходными для выбора режима являются результаты 6-минутного теста.
• У пациентов с нарастанием симптомов ХСН необходимо прекратить тренировки вплоть до стабилизации состояния больного.
• Если у пациентов возникают симптомы ишемии, индуцированной нагрузкой, следует приостановить выполнение упражнений и обеспечить дополнительное обследование и лечение.

Медикаментозное лечение

Каждому пациенту с ХСН независимо от функционального класса показано назначение ингибиторов АПФ, за исключением больных с ангионевротическим отёком в анамнезе^A.

• Лечение начинают с низких доз эналаприла (начальная доза 2,5 мг 2 раза в день, целевая доза 10–20 мг 2 раза в день), лизиноприла (начальная доза 2,5–5 мг 1 раз в день, целевая доза 20–40 мг 1 раз в день), каптоприла (начальная доза 6,25–12,5 мг 3 раза в день, целевая доза 50 мг 3 раза в день) или фозиноприла (начальная доза 5–10 мг 1 раз в день, целевая доза 20–40 мг 1 раз в день) с последующим постепенным увеличением дозы в зависимости от переносимости (зависит от степени снижения АД). Применяют максимально переносимые дозы.
• Систолическое АД допустимо снижать до 80–90 мм рт.ст. при отсутствии у пациентов нежелательных симптомов.
• При непереносимости ингибиторов АПФ (кашель, нарастание почечной недостаточности или гиперкалиемия) её следует подтвердить и сделать об этом запись в медицинской документации.
• Если непереносимость сомнительна или точно не документирована, оцените возможность повторного назначения ингибитора АПФ отдельным пациентам.
• Больным с ангионевротическим отёком в анамнезе ингибитор АПФ не следует назначать повторно.
• При непереносимости ингибиторов АПФ (а также при возникновении побочных эффектов, например кашля) применяют блокаторы ангиотензиновых рецепторов^B. Используют лозартан (25–100 мг 1–2 раза в день), валсартан (80–320 мг 1 раз в день), кандесартан (4–32 мг 1–2 раза в день).
  При наличии стенокардии назначают изосорбида динитрат 3 раза в день, изосорбида мононитрат — 1 раз в день.
  Применение b-адреноблокаторов показано у пациентов с ХСН любого функционального класса^A — они значительно увеличивают выживаемость.
• Терапию b-адреноблокаторами начинают с 1/8 терапевтической дозы, постепенно увеличивая дозу каждые 2–4 нед до максимально переносимой (развитие брадикардии, артериальной гипотензии и других побочных эффектов).
• Терапию b-адреноблокаторами начинают только после стабилизации состояния на фоне приёма ингибиторов АПФ или других вазодилататоров при отсутствии перегрузки левого желудочка объёмом.
• Необходимо научить пациентов следить за массой тела и отмечать нарастание симптомов ХСН в ходе начала терапии и наращивания дозы b-адреноблокаторов.
• b-Адреноблокаторы следует назначать даже при начальных проявлениях сердечной недостаточности.
• Применяют метопролол (начальная доза 12,5–25 мг 1 раз в день, целевая доза 200 мг 1 раз в день), бисопролол (начальная доза 1,25 мг 1 раз в день, целевая доза 10 мг 1 раз в день), карведилол (начальная доза 3,125 мг 2 раза в день, целевая доза 25 мг 2 раза в день, а у больных с массой тела более 85 кг она может составлять 50 мг 2 раза в день). Применение других b-адреноблокаторов не обоснованно.

Низкие дозы спиронолактона назначают пациентам с ХСН III–IV функционального класса^B для длительного лечения.

• Пациентам с сохраняющимися несмотря на терапию ингибиторами АПФ и b-адреноблокаторами симптомами III–IV функционального класса ХСН назначают спиронолактон в низких дозах (от 25 до 50 мг/сут).
• У больных, получающих спиронолактон и ингибитор АПФ, вскоре после назначения спиронолактона необходимо определить концентрацию в плазме крови ионов калия.
  Назначение петлевых диуретиков показано для уменьшения перегрузки объёмом и улучшения функциональных возможностей пациентов с сердечной недостаточностью^C.
• Лечение петлевыми диуретиками начинают у пациентов с ХСН II–IV функционального класса при необходимости контроля объёма жидкости и поддержания стабильной массы тела^A.
• Следует регулярно оценивать функцию почек и концентрации в крови электролитов, особенно калия.
• Применяют фуросемид, буметанид, этакриновую кислоту.
• У пациентов, рефрактерных к лечению одними петлевыми диуретиками, для усиления диуреза следует использовать тиазидные диуретики^B (гидрохлоротиазид).
• Нужно следить за уровнем калия для исключения потенциально опасной гипокалиемии.

Пациентам с сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий с повышенным риском развития эмболических осложнений показана антикоагулянтная терапия^D (варфарин).
Повышенный риск — это:

• наличие тромба в левом желудочке (по данным ЭхоКГ или вентрикулографии);
• предшествующие эмболические эпизоды;
• инсульты в анамнезе;
• фракция выброса менее 35% и конечнодиастолический размер более 6,5 см;
• операции на сердце в анамнезе.

Лечение дигоксином начинают у больных с тахисистолической формой фибрилляции предсердий.

• До назначения дигоксина необходимо удостовериться, что функции почек не нарушены, а электролитный дисбаланс отсутствует.
• Рутинное определение концентрации дигоксина при отсутствии признаков дигиталисной интоксикации не рекомендовано.
• У больных с почечной недостаточностью дозу следует корригировать от 0,125 до 0,375 мг/сут.
• При лечении дигоксином необходимо учитывать следующее.
• Дигоксин может помочь контролю ЧСС у больных с мерцательной аритмией; желательна комбинация его с кардиоселективными b-адреноблокаторами.
• Дигоксин неэффективен для контроля ЧСС при физической нагрузке на фоне мерцательной аритмии, поэтому для контроля ЧСС в этом случае могут потребоваться другие ЛС.
• При синусовом ритме гликозиды назначают при тахикардии и противопоказаниях к b-адреноблокаторам.

При низком сердечном выбросе для его увеличения нужно использовать инотропные агенты^B.

• Добутамин — наиболее распространённый препарат с положительным инотропным эффектом, используемый для внутривенной инфузии.
• Инотропные агенты можно применять только в условиях стационарного мониторного наблюдения.
• Рассмотрите возможность инвазивного мониторинга гемодинамики для коррекции терапии.
• Длительное применение негликозидных инотропных препаратов при ХСН ухудшает прогноз.

Лечение диастолической дисфункции показано пациентам с нормальной фракцией выброса и симптомами сердечной недостаточности^D.

• Для уменьшения клинических проявлений диастолической сердечной недостаточности следует контролировать водный баланс, ЧСС и АД.
• Применяют диуретики, b-адреноблокаторы, нитраты, ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов.
• У пациентов с диастолической сердечной недостаточностью, развившейся на фоне гипертрофической кардиомиопатии, уменьшение клинической симптоматики достигается при назначении верапамила или дилтиазема.

Необходимо решить вопрос о реваскуляризации миокарда.

Хирургическое лечение

Следует выявлять пациентов с ХСН и желудочковыми аритмиями, синкопальными эпизодами или внезапной сердечной смертью для установки имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора^B. Она также может быть показана больным с ХСН, развившейся на фоне ИБС, и фракцией выброса менее 30%.
Следует рассмотреть возможность установки устройств вспомогательного кровообращения как этап подготовки к пересадке сердца^B у пациентов с тяжёлой ХСН, низким сердечным выбросом и сердечным индексом менее 2 л/(мин/м2), а также у больных с высоким давлением в лёгочной артерии, несмотря на максимальную инотропную терапию (перорально и внутривенно), которые ожидают трансплантацию сердца.
Пациентов с тяжёлой ХСН и сниженным в ходе нагрузочного тестирования потреблением кислорода следует рассматривать как кандидатов для пересадки сердца^D.

• Пациентов с ХСН и низким пиковым потреблением кислорода (менее 14 мл/мин на 1 кг массы тела или менее 50% процентов от возрастного максимума) на максимальной медикаментозной терапии направляют на обследование для включения в программу пересадки сердца.
• Основные противопоказания к пересадке сердца:
• возраст старше 65 лет;
• поражение внутренних органов при сахарном диабете или сосудистых заболеваниях;
• злокачественные новообразования;
• перенесённый инсульт;
• активное психическое заболевание.

Следует рассмотреть возможность установки бивентрикулярного кардиостимулятора у пациентов с ХСН III или IV функционального класса и увеличенной продолжительностью интервалаQ–T^B.

Обучение пациента

Следует информировать пациентов о важности ежедневного контроля массы тела в ходе лечения сердечной недостаточности^D.

• Пациент ежедневно должен взвешиваться и записывать массу тела. При увеличении массы тела более чем на 2 кг за 1–3 дня пациенту следует связаться с врачом.
• Необходимо привлекать членов семьи и медицинских работников, включая медицинских сестёр, физиотерапевтов, диетологов, к поощрению усилий пациента по контролю массы тела.
  

Необходимо убеждать пациентов придерживаться низкосолевой диеты и ограничивать приём жидкости^D. Потребление поваренной соли нужно снизить до 3 г/сут. Кроме того, нужно удостовериться, что пациент полностью понимает все детали его режима медикаментозной терапии^D. Пациент должен:

• знать, как и когда принимать ЛС;
• иметь понятный перечень рекомендаций, включающий название, дозу и частоту приёма каждого ЛС;
• знать наиболее частые побочные эффекты принимаемых ЛС и понимать необходимость обращения к врачу в случае их появления.

Следует рекомендовать членам семьи больных сердечной недостаточностью обучиться навыкам сердечно-лёгочной реанимации.

Дальнейшее ведение

Необходимо регулярно оценивать функциональный класс ХСН и наличие задержки жидкости. Во время каждого посещения следует:

• оценивать и регистрировать в медицинской документации наличие признаков задержки жидкости;
• определять и регистрировать функциональный статус пациента в соответствии с классификацией ХСН;
• определять и регистрировать массу тела пациента.

Контрольные посещения нужно использовать в том числе для обучения пациента. На консультацию к кардиологу больного нужно направить в том случае, если несмотря на адекватную терапию наблюдается ухудшение функционального состояния больного или сохраняются признаки задержки жидкости вопреки ограничению употребления поваренной соли и приёма жидкости и хорошей приверженности больного предписанной лекарственной терапии.
Следует проводить перечисленные ниже лабораторные исследования не реже 1 раза в год (или чаще, в зависимости от клинических показаний)^D.

• Содержание электролитов и концентрацию дигоксина в сыворотке крови не реже 1 раза в год, а также после изменений в терапии.
• Состояние функций почек (включая содержание мочевины и креатинина) не реже 1 раза в год.

Следует внимательно наблюдать за состоянием пациента при назначении ЛС с выраженными побочными эффектами^D. Контролируют следующие показатели.

• МНО при применении непрямых антикоагулянтов (варфарин).
• Функции печени при применении статинов.

Необходимо осуществлять контроль за применением ЛС, которые могут ухудшить течение ХСН или противопоказаны при этом состоянии^D.

• Больным следует избегать приёма НПВП и ингибиторов циклооксигеназы 2 типа.
• У больных, которым начата терапия ЛС из группы тиазолидиндионов (пиоглитазон), возможно появление признаков задержки жидкости.
• Следует избегать назначения метформина больным со склонностью к быстрому возникновению отёков или с почечной недостаточностью.
• Следует избегать назначения блокаторов кальциевых каналов (за исключением амлодипина), антиаритмических ЛС (за исключением амиодарона), трициклических антидепрессантов, глюкокортикоидов, эритромицина, антигистаминных ЛС.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость больных ХСН не превышает 50%. Риск внезапной смерти больных ХСН выше, чем в популяции в целом, в 5 раз.