Достижения диагностических технологий обусловили важные изменения в диагностике, дифференциальной диагностике, лече­нии и профилактике заболеваний  нервной системы. Однако современные технологии не заменяют, а дополняют работу врача, обязанного тщательно собирать анамнез, производить полноценное физикальное обследование и устанавливать тесный контакт с пациентом. На сегодняшний день важ­но решать, уместно ли применение тех или иных сложных методик в тех или иных обстоятельствах. В связи с появлением новых, в том числе дорогих и сложных методик, необходимо дифференцированно подходить к ним с учетом соотношения их стоимости и эффективности. Однако прогнозы в отношении использования отдельных методик часто чересчур оптимистичны, а недостаткам, ограниченности ее возможностей, высокой цене, сложности в эксплуатации и другим аспектам не уделяется должного внимания. Поэтому врачу нужно более глубоко и объективно анализировать целесообразность примене­ния того или иного вида оборудования либо сложного оперативного вме­шательства у конкретного пациента.

Электронейромиография - как метод функциональной диагностики изучает функциональное состояние возбудимых тканей - нервов и мышц. Основным объектом изучения в ЭМГ является двигательная единица (ДЕ), как функциональное ключевое звено нервно-мышечной системы. ДЕ это комплекс, состоящий из двигательной клетки (мотонейрона переднего рога спинного мозга), ее аксона и группы иннервируемых этим аксоном мышечных волокон. ДЕ обладает функциональной целостностью, и поражение одного отдела приводит к компенсаторным или патологическим изменениям в остальных отделах ДЕ.

По способу получения данных, и характеру исследования в ЭМГ выделяют следующие методики обследования:

Игольчатая ЭМГ.

1.      Исследование отдельных потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) скелетных мышц.

2.      Суммарная (интерференционная) ЭМГ.

Стимуляционная ЭМГ.

1.      Исследование М-ответа и скорости распространения возбуждения по моторным волокнам (СРВм).

2.      Исследование потенциала действия нерва и скорости распространения возбуждения по сенсорным волокнам (СРВс).

3.      Исследование поздних нейрографических феноменов (F-волна, H-рефлекс, А - волна).

4.      Ритмическая стимуляция

По распространенности все поражения можно разделить на:

·         Локальные, когда нервно-мышечные нарушения выявляются в 1-2 анатомических областях тела с одной стороны (определенная группа мышц, одна конечность, кисть или стопа).

·         Распространенные, с захватом большего количества областей тела, билатеральные или гемилатеральные, распространение с конечности на туловище.

·         Генерализованные, когда нервно-мышечные нарушения выявляются во всех областях тела с преобладанием выраженности поражения в каком либо отделе.

По уровню поражения можно выделить следующие:

·         центральные,

·         спинальные сегментарные,

·         нейрональные поражения (в т. ч. моторных ядер ствола головного мозга),

·         невральные поражения,

·         синаптические,

·         первично-мышечные.

Всего проведено обследований ЭНМГ за 2007

Синдромы НМГ	Всего	%
Центральные поражения	3	0,86
Спинальные. Сегментарные  поражения	5	1,5
С-д нейронопатии	23	6,6
С-д нейропатии	277	80
Ритмическая стимуляция	24	6,8
С-д миопатии	16	4,24
всего	348	100

 

Центральные поражения (3 обследования, 0,8%). Больные с центральными и проводниковыми поражениями, как правило, не нуждаются в стандартном ЭМГ обследовании. Исключением является необходимость дифференциальной диагностики с нейрональным поражением, при наличии амиотрофий

Спинальные сегментарные поражения (5 обследований, 1,5%). При сегментарных спинальных процессах большое значение имеет достаточно точное клиническое выявление уровня поражения. Целью ЭМГ обследования является уточнение уровня сегментарного поражения. Значимой методикой является игольчатая ЭМГ с обследованием мышц по сегментам. Выявление вторичного нейронального поражения мышц позволяет с достаточной точностью определить уровень сегментарного поражения.

Нейрональные поражения (23 обследования, 6,6%). Это, как правило, распространенные или генерализованные поражения. Локальные нейрональные поражения настораживают в плане сегментарного поражения спинного мозга.

При поражении мотонейронов основной диагностически значимой методикой является игольчатая миография, которая позволяет определить нейрональный характер поражения, степень выраженности денервационных изменений. При этом исследуют крупные мышцы. Начинают обследование с наиболее пораженной мышцы, затем исследуют дистальную мышцу противоположной конечности, проксимальную мышцу гомолатеральной конечности.

Дополнительными методиками являются исследование СРВ по моторному нерву, иннервирующему наиболее пораженные мышцы (исследуют симметричные нервы), исследование F-волны на тех же нервах. При сопутствующих чувствительных нарушениях обязательно исследование сенсорной проводимости в симметричных точках.

Невральные поражения (277 обследований, 80%). Поражения периферических нервов по распространенности бывают локальные (ограниченные поражением одного нерва), распространенные (поражение сплетения с выпадением функции нескольких нервов, полиневропатии нижних или верхних конечностей), генерализованные (полиневропатии, демиелинизирующие процессы).

Основной диагностически значимой методикой является исследование М-ответа и СРВ по нервам. Методика позволяет достоверно определить локализацию поражения, характер поражения (аксональное или демиелинизирующее), выраженность поражения. Для определения нарушений проводимости в проксимальных отделах нервов в качестве дополнительной применяется методика исследования F-волны.

Дополнительной, но важной методикой является игольчатая ЭМГ, которая позволяет определить степень вторичных изменений в мышце и уровень компенсации нарушений. Мышцы выбирают по основным принципам при исследовании генерализованного или локального процесса.

Синаптические поражения (24 обследования, 6,8%). Нарушения нервно-мышечной передачи могут быть локальными или генерализованными. Основной их характеристикой является патологическая утомляемость.

Основной, значимой методикой является исследование М-ответа при ритмической стимуляции частотой 3 Гц. Методика позволяет определить степень надежности и характер нарушений нервно-мышечной передачи.

.Первично-мышечные поражения (16 обследований, 4,24%). Включают в себя различные по этиологии и развитию нозологические формы. Чаще всего процесс бывает распространенным или генерализованным.

Основной методикой является игольчатая ЭМГ. Исследую не менее трех мышц: одну дистальную на руке или ноге и две проксимальных мышцы на противолежащих конечностях. Акцент делаю на наиболее пораженных мышцах. Для дифференциальной диагностики (например: миастения) дополнительно применяю различные методики стимуляционной миографии, которые выбираю по мере необходимости в процессе обследования.

Пример из собст.(рис. 2 и 3) практики: Больной К., 56 лет. Поступил в  неврологическое отделение впервые с предварительным диагнозом: Миастенический синдром с преимущественным поражением  краниобульбарной мускулатуры, дисфония, дизартрия с удовлетворительной реакцией на антихолинэстеразные препараты,  птоз верхнего века справа.

 Основная жалоба- птоз  верхнего века во второй половине дня, двоение в глазах.

Неврологический статус: Общемозговых и менингеальных знаков нет.  Походка не изменена. В позе Ромберга устойчив. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Птоз верхнего века справа. Слабость мимической мускулатуры, слабость круговых мышц глаз, слабость щечных мышц, легкая дисфония, фонирует мягкое небо. Глоточные и небные рефлексы снижены. Глотание не нарушено. Снижена сила в дистальных отделах рук до 4 баллов, в проксимальных отделах до 3 баллов. Быстрая мышечная утомляемость при физической нагрузке. Проведено тестирование нервно-мышечной передачи, через 6 часов после приема калимина  1 таб ( суточная доза по 1 таб. 3раза в день)

Тестирование нервно-мышечной передачи (N. facialis) при низкочастотной стимуляции(3 Гц), выявлен декремент- 44%- блок миастенического типа 2 степени-

 

 . тестирование нервно-мышечной передачи (n. Facialis dextra)

-исследование динамики амплитуды М-ответа при низкочастотной (3 Гц)

стимуляции: А1=0,90mV ; А5=0,51mV

Декремент(%)=А5/А1*100%= 0,51/0,90*100%= -44%(функциональное состояние синапса в покое снижена)

- исследование динамики амплитуды М-ответа при высокочастотной (40Гц)

стимуляции: А1=0,45mV ; А5=0,44mV

Декремент(%)=А5/А1*100%=0,98/0,81*100%=  -3%

_Исследование посттетанического облегчения при низкочастотной (3 Гц)

стимуляции: А1=0,49mV ; А5=0,39mV

Декремент(%)=А5/А1*100%= 0,39/0,49*100%= -21%( снижена функциональная состоятельность синапса)

Исследование посттетанического истощения при низкочастотной (3 Гц)

Стимуляции через 1 мин. после тетанизации : А1=0,46 mV; А5=0,33mV

Декремент(%)=А5/А1*100%= 0,33/ 0,46*100%= -29%

Исследование посттетанического истощения при низкочастотной (3 Гц)

Стимуляции через 2 мин. после тетанизации : А1=0,49 mV; А5=0,42mV

Декремент (%)=А5/А1*100%= 0,42/ 0,49*100%= -15%

При обследовании n. Facialis  -определяется  декремент от  -44%(в покое) до -29% (посттетаническое истощение)-определяется блок нервно-мышечной передачи по миастеническому типу, таким образом больному выставлен диагноз миастения.

Выводы:

Нейрофизиология – относительно молодая наука и её бурное развитие в последние годы связано с внедрением компьютерных технологий. Поэтому следует отметить недостаток информации, дефицит специализированной литературы, разрозненность школ нейрофизиологов с клиницистами, что в конечном итоге приводит к расхождениям в клинической интерпретации полученных результатов и недостаточности опыта их применения в клинике. В связи с чем, хотелось бы установления более тесной взаимосвязи клиницистов и нейрофизиологов, дифференцированного подхода к назначению обследований.

Электронейромиография и её роль в клинике нервных болезней

(данные за 2007г.)