Гиперосмолярная кома (некетоацидотическая) — кома с гипергликемией, гипернатриемией, гиперхлоремией и азотемией, обусловленная резким повышением осмолярности крови и характеризующаяся резкой дегидратацией организма, которая проявляется сухостью слизистых оболочек и снижением тургора кожных покровов, а также уменьшением ОЦК.

Эпидемиология

Гиперосмолярная кома возникает преимущественно у пожилых лиц, страдающих сахарным диабетом 2 типа. В 30% случаев гиперосмолярная кома — первое проявление сахарного диабета 2 типа.

Причины

Состояние, как правило, возникает у больных сахарным диабетом 2 типа с большим стажем при:

• нарушении питьевого режима;
• приёме диуретиков;
• длительной диарее.

Состояние свойственно одиноким пожилым людям, а также лицам, проживающим в домах престарелых.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза следует обратить внимание на проявления декомпенсации углеводного обмена, которые могут за несколько недель и месяцев предшествовать развитию гиперосмолярного синдрома:

• полиурия;
• полидипсия;
• слабость.

На протяжении нескольких дней в результате недостаточного поступления жидкости в организм наблюдают нарастание признаков гиперосмолярного синдрома.

• Симптомы дегидратации, которые проявляются с гораздо большей интенсивностью, чем при диабетическом кетоацидозе, — гиповолемический шок:
• сухость кожи и видимых слизистых оболочек;
• снижение тургора мягких тканей;
• артериальная гипотензия;
• тахикардия;
• жажда;
• олигурия;
• резкая слабость;
• адинамия.
• Неврологические расстройства:
• нарушение сознания от дезориентации, делирия до полной потери сознания (на стадии комы);
• повышения судорожной готовности разной степени, от мышечного «подёргивания» до фокальных и генерализованных судорог;
• мышечной ригидности, вызванной раздражением мозговых оболочек;
• афазии;
• нистагма;
• патологических знаков (симптом Бабинского);
• парезов в стадии выраженной гиперосмолярности, что может привести к диагностическим ошибкам; данное состояние нередко ошибочно расценивают как острое нарушение мозгового кровообращения.

Дыхание нормальное, если нет дыхательной недостаточности, обусловленной пневмонией.

Дополнительное обследование

• Повышение уровня гемоглобина и гематокрита в результате сгущения крови.
• Повышение концентрации факторов свёртывания крови.
• Концентрация глюкозы плазмы крови более 30 ммоль/л.
• Осмолярность более 350 мосм/л.
• Кислотно-щелочное состояние не изменено (при условии отсутствия лактацидоза).
• Отличительные черты комы — кетонемия и кетонурия отсутствуют (очень редко отмечают лёгкую кетонемию и кетонурию).
• Электролиты: концентрация натрия обычно повышена, концентрация калия в норме или повышена при анурии.

Дифференциальная диагностика

Состояние дифференцируют с другими видами комы, в том числе с комами при сахарном диабете — диабетической (кетоацидотической), лактатацидотической и гипогликемической.

Показания к консультации других специалистов

По возможности в обследовании и лечении пациента должен принимать участие эндокринолог.

Лечение

Цели лечения

• Регидратация.
• Восполнение дефицита инсулина.
• Коррекция водно-электролитных нарушений.
• Коррекция лечения сопутствующих заболеваний, спровоцировавших развитие гиперосмолярного синдрома.

Показания к госпитализации

Больной с гиперосмолярной прекомой и комой подлежит обязательной госпитализации в реанимационное отделение или блок интенсивной терапии.

Лечебные мероприятия

Экстренность ситуации требует начала регидратационной терапии и введения инсулина сразу же, как только установлен диагноз, т.е. уже на догоспитальном этапе.

• Для устранения дегидратации:
• в течение первых 30 мин внутривенно вводят 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
• далее вводят 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 1 ч;
• терапию продолжают введением 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 500 мл/ч [приблизительно 7 мл/(кг·ч)] в течение 4 ч (или до устранения дегидратации);
• в дальнейшем продолжают инфузию со скоростью 250 мл/ч [приблизительно 3,5 мл/(кг·ч)], контролируя содержание глюкозы в крови.
• В связи с особенностью комы, резко выраженной гиперосмолярностью введение гипотонического (0,45%) раствора натрия хлорида желательно начать как можно раньше. Его проводят в стационаре.
• При проведении инсулинотерапии используют только инсулины короткого действия.
• Инсулин растворимый (человеческий генноинженерный) вводят внутривенно болюсно в начальной дозе 0,1 ЕД/кг с последующей инфузией 0,1 ЕД/(кг·ч) (примерно 5–10 ЕД/ч).
• Так же, как и в случае с кетоацидозом, более выгоден и физиологичен следующий способ инсулинотерапии: на фоне проводимой регидратации — внутримышечное (в дельтовидную или ягодичную мышцу; во втором случае при наборе раствора в шприц нужно использовать иглу для внутримышечных инъекций и через неё же потом вводить инсулин) введение инсулина растворимого в дозе 8 ЕД каждый час.
• Перед каждой инъекцией желательно проконтролировать уровень глюкозы в крови.
• При снижении уровня глюкозы в крови до 13–14 ммоль/л переходят на внутривенное введение 5% раствора декстрозы; введение инсулина растворимого не прекращают.
• С момента начала действия инсулина наблюдают тенденцию к развитию гипокалиемии. Большинство пациентов с гиперосмолярной комой имеют дефицит калия даже при его нормальном, а также и повышенном уровне в крови.
• Исследование уровня калия проводят:
  – до начала терапии;
  – через 1 ч после её начала;
  – далее как минимум каждые 2 ч до нормализации калиемии.
• При концентрации калия в сыворотке крови менее 5,5 ммоль/л проводят инфузию препаратов калия (например, калия хлорида со скоростью 20 ммоль/ч).
• При отсутствии возможности воспользоваться лабораторной диагностикой экстренное (при условии отсутствия анурии) введение калия (30% раствор калия хлорида) начинают со скоростью 1,5 г/ч.
• Парентеральное введение жидкости прекращают, если состояние пациента стабильное, и он может самостоятельно пить, нет тошноты и рвоты.
• В процессе лечения больной нуждается в тщательном наблюдении:
• за состоянием жизненно важных функций;
• за состоянием психики;
• диурезом;
• уровнем глюкозы в крови.

Возможные осложнения

• Имеется чрезвычайно высокая склонность к развитию пневмоний (что резко отягощает прогноз), других инфекционных осложнений и тромбозов с ДВС-синдромом.
• Возможное осложнение терапии — отёк мозга при избыточном введении 0,45% раствора натрия хлорида.

Прогноз

При своевременно начатом правильном лечении прогноз благоприятный.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи: