Узловой токсический зоб — гипертиреоз вследствие автономно функционирующей аденомы щитовидной железы в виде одного или нескольких узелков. Функция остальных участков железы подавлена низким уровнем ТТГ вследствие высоких уровней тиреоидных гормонов. Эти участки выявляют по способности накапливать радиоактивный йод после инъекции ТТГ. Узлы в щитовидной железе — часто случайные находки, выявляемые при УЗИ.

У больных с единичным узловым образованием в ткани щитовидной железы, выявленного клинически или с помощью УЗИ, следует учитывать возможность рака. Распространённость рака в узлах щитовидной железы в зонах йодного дефицита невелика (менее 2%).

При подтверждении доброкачественности узлового образования щитовидной железы, отсутствии его автономного функционирования, симптомов сдавления и проблем косметического характера необходимости в лечении узлового эутиреоидного зоба нет, так как причина возникновения узлового эутиреоидного коллоидного зоба — йодный дефицит, при котором целью лечебных мероприятий является не сколько ликвидация узла, сколько ликвидация дефицита йода.

Эпидемиология

• Распространённость узловых образований в популяции довольно высока и составляет в США 4,2%, в Европе, РФ около 8–10%.
• Частота узлов щитовидной железы больше у женщин, чем у мужчин, и увеличивается с возрастом.

Профилактика

Рекомендуется йодная профилактика людям, проживающим в эндемичных зонах. Массовая йодная профилактика (использование йодированной соли) является наиболее эффективным и экономичным методом. Однако для определённой категории людей — детей, подростков, беременных и кормящих женщин — только использование йодированной соли может оказаться недостаточным. Указанным группам населения рекомендуется использовать йодсодержащие препараты. Суточная потребность в йоде составляет: для детей 0–7 лет — 90 мкг, для детей 7–12 лет — 120 мкг, для подростков — 150 мкг, для взрослых — 150 мкг, для беременных и кормящих женщин — 200 мкг.
Курение в условиях йодного дефицита способствует развитию узлового зоба.

Скрининг

Для диагностики узлов щитовидной железы не требуется проведения общепопуляционного скрининга.
Необходим периодический скрининг пациентов, подвергшихся облучению в области шеи и головы в детском и подростковом периоде. В качестве ежегодного обследования таким пациентам необходима пальпация щитовидной железы. Скрининговое проведение УЗИ щитовидной железы нецелесообразно из-за высокой частоты получения ложноположительных результатов.

Классификация

Общепринятой классификации узловых образований щитовидной железы не существует.
Классификация зоба (ВОЗ, 2001).
0 — Зоба нет (размеры доли не превышают размера дистальной фаланги большого пальца обследуемого).
1 — Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение щитовидной железы). Сюда же относятся узловые образования, которые приводят к увеличению самой щитовидной железы.
2 — Зоб чётко виден при нормальном положении шеи.

Диагностика

План обследования

При диагностике узлового образования щитовидной железы следует учитывать возможность патологического функционирования узла. В этой связи важно не только УЗИ-подтверждение выявленного пальпаторно узла, но и определение функции щитовидной железы. При наличии нескольких узлов у пациентов среднего и старшего возраста следует исключить функциональную автономию узлов радиоизотопным сканированием.

Анамнез и физикальное обследование

• Выявить симптомы, которые могут указывать на наличие зоба: охриплость голоса, дисфагия, боли или сдавление в области шеи.
• Оценить факторы, повышающие риск возникновения узлового зоба: возраст, пол, проживание в зоне йодного дефицита, указание в анамнезе на облучение, отягощённый семейный анамнез по раку щитовидной железы.
• Оценить наличие у пациента симптомов гипотиреоза или тиреотоксикоза, хотя большинство пациентов с узловым зобом находятся в состоянии эутиреоза.
• Необходимо провести пальпацию щитовидной железы. Внезапное появление болезненности при пальпации узла позволяет предположить наличие геморрагической кисты. Наличие у пациента утолщения передней поверхности шеи за счёт перераспределения подкожной жировой клетчатки может создать иллюзию наличия зоба.
• Быстрый рост узла и наличие пальпируемого шейного лимфатического узла на стороне узлового образования щитовидной железы служит важным признаком возможной злокачественности бразования. Другие признаки (размеры, плотность, смещаемость) недостаточно чувствительны и специфичны для диагностики рака щитовидной железы.
• Ранее считали, что пальпируемый солитарный узел с большей долей вероятности может оказаться раком, чем узлы пальпируемого многоузлового зоба. По современным представлениям, пальпируемый солитарный узел при проведении УЗИ часто сочетается с непальпируемыми узлами, и встречаемость случаев заболевания раком щитовидной железы одинакова как в пальпируемых солитарных узлах, так и в многоузловых зобах.
• Данные физикального обследования, позволяющие заподозрить множественную эндокринную неоплазию типа 2 (в сочетании с феохромацитомой и/или патологией паращитовидных желез), должны повысить настороженность в отношении медуллярного рака щитовидной железы.
• Узловые образования у детей чаще бывают злокачественными.
• У мужчин риск рака щитовидной железы выше, чем у женщин. Риск рака щитовидной железы также выше у пациентов с отягощённым семейным анамнезом по папиллярному или медуллярному раку. О злокачественности узла может свидетельствовать его быстрый рост и охриплость голоса.

Лабораторное обследование

Обязательные методы обследования

• При наличии узла щитовидной железы должно быть проведено определение уровня ТТГ высокочувствительным методом для оценки функции щитовидной железы. Подавленный ТТГ требует исключения функциональной автономии. Выявление повышенного ТТГ свидетельствует о наличии у больного гипотиреоза. Отклонение уровня ТТГ от нормы значительно уменьшает, но не исключает вероятность наличия рака щитовидной железы.

Дополнительные методы обследования

• Определение уровня тиреоглобулина при узловом зобе не представляется необходимым. Его уровень необходимо интерпретировать в динамике, после того как диагноз рака щитовидной железы был установлен и была проведена тиреоидэктомия. Необходимость определения уровня кальцитонина является предметом обсуждения. По последним данным, распространённость медуллярного рака среди всех форм узловых зобов составляет от 0,5 до 1,3%.

Инструментальные исследования

Обязательные методы обследования

• УЗИ позволяет выяснить размеры и структуру щитовидной железы, уточнить количество, размеры и структуру узловых образований, но не судить о злокачественности этих узлов. У 30–50% здоровых людей выявляют непальпируемые узлы (диаметром менее 1 см). Чувствительность УЗИ с высокой разрешающей способностью в диагностике рака щитовидной железы составляет 95%, а специфичность — 18%, что свидетельствует о доброкачественности большинства узловых образований. Наличие микрокальцинатов внутри узла должно настораживать в отношении возможного папиллярного рака щитовидной железы.
• Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия используется для диагностики доброкачественных и злокачественных узлов. Все узловые образования более 10 мм необходимо пунктировать. Пункции подлежат солитарные узловые образования и «доминирующие» холодные узлы при многоузловом зобе. Цитологическое заключение по результатам тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии может быть информативным в 85%.

  При получении неинформативного результата проводится повторная биопсия, что в половине случаев является успешным, но в 5–10% аспират и при повторном исследовании остаётся неинформативным. Ложноположительные заключения о злокачественности узла составляют менее 1–2%. В 30% информативных результатов заключения могут быть сомнительными, среди них (по данным гистологии) злокачественными будут 20–30%. Анализ результатов тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии показал, что специфичность метода составляет около 95%, а чувствительность — около 83%.

Дополнительные методы обследования

• Сцинтиграфия. Цель проведения сцинтиграфии щитовидной железы — определение размеров и расположения смешанного зоба, а также выявление «горячих» (с повышенным накоплением изотопа) и «холодных» (участки, не накапливающие изотоп) узлов. Сцинтиграфия не проводится при повышенном ТТГ. Проведение сцинтиграфии только для исключения злокачественности узлов нецелесообразно, так как 95% узлов будут «холодными», а вероятность обнаружения рака в таких узлах составляет от 5 до 15%.
• Проведение КТ или МРТ щитовидной железы используется для оценки степени компрессии трахеи у больных с большим зобом, а также для диагностики загрудинного зоба. Однако данные методы неинформативны в дифференциальной диагностике злокачественных образований.
• В большинстве случаев случайно выявленные непальпируемые узлы щитовидной железы (инциденталомы) диаметром менее 1,5 см требуют только динамического наблюдения: пальпации щитовидной железы и УЗИ 1 раз в 6 мес. Необходимо учитывать наличие у пациента следующих факторов: облучения в анамнезе, отягощённый семейный анамнез по раку щитовидной железы, диаметр узла более 1,5 см, УЗИ-признаки (в частности, микрокальцинаты). Встречаемость инциденталом щитовидной железы в общей популяции довольно высока и составляет от 30 до 50%.

Дифференциальная диагностика

• Для узлового коллоидного зоба характерно отсутствие отягощенного анамнеза; узлы, безболезненные при пальпации; эутиреоидное состояние щитовидной железы; отсутствие роста узла в динамике; доброкачественная характеристика при УЗИ (образования различной эхогенности с чёткой капсулой); цитологическая картина, полученная при тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии, соответствует картине узлового зоба, аденоме. Узловой/многоузловой зоб наиболее часто встречается у женщин в возрасте 25–55 лет.
• Опухоли щитовидной железы: доброкачественные (фолликулярная аденома щитовидной железы), злокачественные (фолликулярный рак, папиллярный рак, медуллярный рак, недифференцированный рак и др.). Признаки, позволяющие заподозрить рак щитовидной железы: наличие рака у родственников, облучение шеи и головы в анамнезе, солитарный узел, узел у мужчины, узел у человека моложе 25 лет или старше 55 лет, «быстрорастущий» узел, болезненный при пальпации узел, симптомы дисфагии; на УЗИ — гипоэхогенный узел с нечёткими границами, изменения в лимфатических узлах; результат тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии — цитологическая картина рака.
• Токсическая аденома характеризуется наличием солитарного узла, встречается в возрасте 30–70 лет, существование узла в анамнезе в течение длительного времени; гиперфункцией данного узла (ТТГ снижен, Т₃ и Т₄ повышены, высокий захват ¹³¹I узлом на сцинтиограмме).
• Для многоузлового токсического зоба характерно наличие большого зоба с множеством узлов, возраст больного 50—70 лет, существование узлов в анамнезе в течение длительного времени, синдром тиреотоксикоза (ТТГ подавлен, Т₃ и Т₄ повышены.).
• Очаговая форма подострого тиреоидита характеризуется быстрым клиническим развитием; резкой болезненностью при пальпации, повороте головы; быстрой нормализацией состояния при терапии глюкокортикостероидами; повышенным СОЭ в острой фазе; синдромом тиреотоксикоза в острой фазе; наличием гипоэхогенного участка без четкой капсулы на УЗИ.
• Для гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидита характерно: длительное существование в анамнезе, клинические симптомы гипотиреоза с соответствующим изменением уровня гормонов (в анамнезе возможен транзиторный тиреотоксикоз); неоднородный по эхогенности участок без капсулы на фоне мозаичной структуры окружающей ткани щитовидной железы.

Показания к консультации других специалистов

Эндокринолог:

• для оценки результатов тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии;
• при росте узла;
• для решения необходимости хирургического лечения.

Хирург: при получении цитологической картины рака щитовидной железы.

Лечение

Лекарственная терапия

Лечение радиоактивным йодом

В качестве альтернативы хирургическому вмешательству пациентам с тиреотоксикозом, обусловленным узловым токсическим зобом, может быть рекомендовано лечение радиоактивным йодом. Все пациенты после терапии радиоактивным йодом нуждаются в длительном динамическом наблюдении.

• Около 5% всех узлов, по данным сцинтиграфии, гиперфункционирующие. В большинстве случаев это не сопровождается нарушением функции щитовидной железы, но в некоторых случаях развивается манифестный тиреотоксикоз (как правило, это узлы диаметром более 3–4 см). Как для узлового, так и для многоузлового токсического зоба, терапия радиоактивным йодом является лечением выбора.
• Терапия радиоактивным йодом может служить альтернативным методом для пациентов с нетоксическим зобом больших размеров с признаками сдавления и при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний.

Супрессивная терапия L-тироксином (эффективность лечения не доказана)

Супрессивную терапию проводят левотироксином натрия.

• Супрессивная терапия левотироксином натрия может быть рекомендована молодым пациентам с узловым коллоидным зобом с тенденцией к росту. Для избежания возможного тиреотоксикоза целевые показатели ТТГ при этом виде лечения должны быть не ниже 0,2–0,3 мкМЕ/л. Продолжительность лечения — 6–12 мес.
• У женщин в постменопаузе супрессивная терапия левотироксином натрия должна проводиться в сочетании с достаточным поступлением в организм кальция и при отсутствии противопоказаний одновременно с заместительной терапией эстрогенами.
• Ранние исследования, сообщавшие об эффективности супрессивной терапии левотироксином натрия при узловом зобе, были неконтролируемыми. За последние 10 лет отношение к этому виду лечения изменилось: менее чем в 20% узлов щитовидной железы супрессивная терапия T₄ эффективна. В пожилом возрасте супрессивная терапия сопровождается повышением риска развития ФП; остеопороза и, как следствие, переломов.
• Препараты йода в физиологических дозах используют после супрессивной терапии или вместе с ней, однако их эффективность при узловых зобах сомнительна.

Хирургическое лечение

Оперативному лечению подлежат все злокачественные и некоторые доброкачественные образования щитовидной железы.
Показания к хирургическому лечению.

• Наличие в анамнезе облучения области шеи (подозрение на злокачественный процесс).
• Большие размеры узла (более 4 см) или обусловленные им компрессионные симптомы.
• Прогрессирующий рост узла.
• Плотная консистенция узла.
• Молодой возраст больного.

Объём операции при солидном доброкачественном узловом образовании — удаление доли с/без перешейка железы; при высокодифференцированном раке (папиллярном или фолликулярном) — предельно субтотальная тиреоидэктомия с последующим лечением радиоактивным йодом.
Осложнения хирургического вмешательства: кровотечения в послеоперационном периоде, гипопаратиреоз, парез голосовых связок.

Примерные сроки временной нетрудоспособности

В случаях хирургического лечения — до 30 дней.

Дальнейшее ведение больного

• При эутиреоидном узловом/многоузловом коллоидном зобе наблюдение проводится при помощи УЗИ щитовидной железы 1 раз в полгода в течение первых 2–3 лет. При отсутствии роста узла наблюдать больных можно реже. При росте узла требуется повторное проведение тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии.
• Контроль ТТГ ежегодно при наличии «горячих» узлов (функциональной автономии узла).
• При аденоме щитовидной железы показана гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка и последующим гистологическим исследованием для решения вопроса о расширении объёма оперативного вмешательства.

Обучение больного

С больными необходимо обсудить наиболее частые причины узловых образований, информировать о низкой частоте злокачественных образований щитовидной железы и необходимости проведения надлежащих диагностических процедур.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи: