Анкилозирующий спондилит — хроническое системное воспалительное заболевание, преимущественно поражающее позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость составляет 3,9 случая на 100 000 населения, распространённость — 4–14 случаев на 1000 населения. Смертность при анкилозирующем спондилите достигает 5%; основная причина летальных исходов — патология шейного отдела позвоночника, приводящая к компрессии спинного мозга. Чаще заболевают мужчины (в 3 раза), преимущественно в возрасте 15–30 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Ниже представлена классификация анкилозирующего спондилита.

• Идиопатический анкилозирующий спондилит (в т.ч. ювенильный идиопатический анкилозирующий спондилит).
• Анкилозирующий спондилит как одно из проявлений других спондилоартритов (псориатического артрита, реактивных артритов).
• Анкилозирующий спондилит, ассоциированный с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

Диагноз анкилозирующего спондилита необходимо предполагать при наличии болей в нижней части спины воспалительного характера у лиц молодого возраста. Для подтверждения диагноза следует провести физикальное обследование (с целью определения критериев спондилоартропатии, при выявлении которых вероятность анкилозирующего спондилита составляет 80–95%) и рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных суставов (признаки сакроилеита, которые лучше всего выявляются при помощи МРТ).

АНАМНЕЗ

• Основные жалобы при анкилозирующем спондилите — боли в нижних отделах спины, ягодицах и грудной клетке, усиливающиеся по ночам или в покое и сопровождающиеся утренней скованностью. Боли уменьшаются после физической нагрузки. При выраженном болевом синдроме в области шеи следует исключить подвывих в срединном атлантоосевом суставе и перелом позвонка на фоне остеопороза.
• Для острого переднего увеита характерны жалобы на боли в глазах, непереносимость света, нарушение зрения.
• Одышка развивается при фиброзе верхушек лёгких, который появляется в связи с ограничением подвижности грудного отдела позвоночника и рёбер.
• Нарушения функций тазовых органов могут развиваться при компрессии конского хвоста (редкое осложнение анкилозирующего спондилита).
• При сборе анамнеза важно выяснить наличие анкилозирующего спондилита, переднего увеита, заболеваний кишечника, псориаза у родственников первой степени родства.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Характерный, но поздний признак заболевания — «поза просителя», обусловленная кифозом шейного и грудного отделов позвоночника.
• Проводят тест Шобера. Отмечают точку, соответствующую остистому отростку V поясничного позвонка, и точку, находящуюся на 10 см выше его. Пациента просят максимально согнуть спину в поясничном отделе и вновь измеряют расстояние между указанными точками. Изменение расстояния менее чем на 4 см свидетельствует об ограничении подвижности поясничного отдела позвоночника.
• Для измерения экскурсии грудной клетки определяют окружность грудной клетки на уровне сосков на вдохе и выдохе. В норме разница составляет не менее 5 см, при анкилозирующем спондилите она уменьшается.
• Болезненность при пальпации в местах прикрепления пяточного сухожилия, подошвенного апоневроза, а также в области остистых отростков позвонков и гребней подвздошных костей.
• Диастолический шум в проекции аортального клапана появляется при развитии аортита (в восходящей части аорты).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

К обязательным методам относят следующие.

• Общий анализ крови.
• Увеличение СОЭ отражает активность воспалительного процесса.
• У 50% пациентов выявляют нормохромную анемию.
• Общий анализ мочи: микрогематурия (при IgA-нефропатии), протеинурия (при амилоидозе почек).
• Определение концентрации креатинина крови, повышение которой свидетельствует о нарушении функции почек.
• Исследование активности АЛТ, АСТ крови. Для анкилозирующего спондилита изменения активности данных ферментов не характерны, поэтому её повышение свидетельствует о сопутствующей патологии печени, что требует уточнения причины такого поражения, а также коррекции лечения.

Дополнительным методом лабораторного исследования считают определение Аг HLA-B27. Хотя его обнаружение повышает вероятность диагноза анкилозирующего спондилита, тем не менее он не обладает достаточной для диагностики анкилозирующего спондилита чувствительностью и специфичностью.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

• Рентгенография крестцово-подвздошных суставов позволяет выявить сакроилеит. На ранней стадии заболевания обнаруживают размытость и расширение суставной щели, позднее — её сужение, субхондральные эрозии, а затем анкилоз.
• Рентгенография позвоночника: эрозии в области верхних и нижних углов тел позвонков, исчезновение нормальной вогнутости позвонков, оссификация передней продольной связки, постепенно формирующаяся картина «бамбуковой палки». При подозрении на подвывих в срединном атлантоосевом суставе снимок производят через открытый рот больного.
• Рентгенография периферических суставов: признаки энтезопатии в виде очагов деструкции в местах прикрепления связок к костям (гребням подвздошных костей, седалищным буграм, вертелам бедренных костей и пяточным буграм, остистым отросткам позвонков).
• ЭКГ: редко выявляют нарушения АВ-проводимости.
• ФЭГДС: специфичных признаков анкилозирующего спондилита, обнаруживаемых при данном методе не существует. Исследование проводят для оценки исходного состояния и динамики слизистой оболочки ЖКТ при лечении НПВП.
• УЗИ почек: увеличение размеров органов характерно для амилоидоза почек.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

• МРТ — наиболее чувствительный метод выявления сакроилеита.
• ЭхоКГ позволяет выявить недостаточность аортального клапана при аортите.
• Биопсия почек: при IgA-нефропатии обнаруживают депозиты IgA, при амилоидозе почек — амилоид.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

• Наличие в анамнезе болей в спине или поясничной области воспалительного характера (боли усиливаются в покое и ослабевают после физической нагрузки, сопровождаются утренней скованностью, продолжаются не менее 3 мес).
• Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
• Ограничение подвижности грудной клетки (менее 2,5 см).
• Рентгенологические критерии:
• двусторонний сакроилеит II–IV стадии;
• односторонний сакроилеит III–IV стадии.

Для постановки диагноза анкилозирующего спондилита достаточного одного клинического и одного рентгенологического критерия (чувствительность составляет 83,4%, специфичность — 97,8%).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Боли при остеохондрозе позвоночника исчезают или уменьшаются в покое, сопровождаются симптомами поражения корешков спинного мозга; на рентгенограммах выявляют уменьшение высоты межпозвонковых дисков, остеофиты.
• Боль в спине при спондилитах также усиливается в покое; большое значение имеют анамнестические сведения о сахарном диабете, употреблении наркотиков, приёме иммунодепрессантов.
  При рентгенографии выявляют очаги деструкции позвонков.
• Отражённые боли при заболеваниях почек и органов малого таза сопровождаются дизурическими симптомами или изменениями, обнаруживаемыми при гинекологическом осмотре.
• Болезнь Форестье развивается у пожилых людей и характеризуется гиперостозом и кальцинацией передней продольной связки; возможны изменения в крестцово-подвздошных суставах, аналогичные таковым при анкилозирующем спондилите. Воспалительных изменений при анализе крови не обнаруживают.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

• Ревматолог: подтверждение диагноза и подбор терапии.
• Инструктор по лечебной физкультуре: подбор индивидуальной программы лечебной физкультуры.
• Окулист: возникновение подозрения на увеит.
• Кардиолог:
• недостаточность аортального клапана;
• нарушение АВ-проводимости.
• Невролог: подозрение на компрессию конского хвоста.

• Уменьшение боли.
• Улучшение подвижности позвоночника.
• Купирование воспалительного процесса.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Отсутствие эффекта при амбулаторном лечении обострения болезни.
• Неврологические осложнения (компрессия корешков конского хвоста, подвывих в атлантоосевом суставе).
• Дыхательная недостаточность, вызванная фиброзом верхушек лёгких.
• Аортальная недостаточность, требующая хирургического лечения.
• Полная АВ-блокада.
• Резкое ограничение движений в тазобедренных суставах, требующее артропластики.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Рекомендуют сохранять прямую осанку при ходьбе (но не следует использовать корсеты), спать на жёстком матрасе и тонкой подушке. В профессиональной деятельности недопустимы движения, усугубляющие кифоз позвоночника. Автомобилистам следует использовать подголовники для предотвращения повреждения по типу хлыста.
• Специальной диеты при анкилозирующем спондилите не требуется.
• Лечебная физкультура способствует уменьшению боли и улучшению подвижности позвоночника. Рекомендуют заниматься плаванием, а также упражнениями с разгибанием позвоночника и растяжением его мышц.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• НПВП быстро (в течение 2 сут) уменьшают боли в спине и суставах, однако после отмены препарата боль вновь появляется через 48 ч. Длительный приём НПВП не предотвращает развития анкилозов. Из НПВП при анкилозирующем спондилите наиболее эффективны диклофенак (в дозе 50 мг 3 раза в сутки) и индометацин (в дозе 50 мг 3 раза в сут).
• У больных с периферическим артритом и высокой активностью воспалительного процесса можно использовать сульфасалазин в дозе 2–3 г/сут или метотрексат в дозе 7,5–15 мг/нед.
• Моноклональные АТ к фактору некроза опухоли-? применяют при анкилозирующем спондилите с высокой активностью, не снижающейся при лечении другими препаратами: инфликсимаб в дозе 3 мг/кг в/в (повторные инъекции проводят через 2 нед, 6 нед, затем каждые 8 нед).
• Глюкокортикоиды применяют для внутрисуставного введения при периферических артритах, однако их эффективность ниже, чем при ревматоидном артрите.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Артропластика тазобедренного сустава при его тяжёлых поражениях улучшает функцию сустава.
• Остеотомия показана при тяжёлых кифозах грудного отдела позвоночника.
• Протезирование аортальных клапанов проводят по тем же показаниям, что и при аортальной недостаточности ревматического происхождения.
• Электрокардиостимулятор устанавливают при полной АВ-блокаде (при анкилозирующем спондилите развивается в редких случаях).
• При анкилозирующем спондилите в редких случаях фиброза верхушек лёгких с нарушением вентиляционной функции необходима резекция лёгкого.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ПОВОДУ ЛЕЧЕНИЯ

• Ревматолог:
• отсутствие эффекта лечения;
• возникновение осложнений или новых симптомов.
• Ортопед:
• значительное нарушение функции тазобедренных суставов;
• выраженный кифоз.
• Кардиохирург: необходимость протезирования аортальных клапанов.
• Нейрохирург: компрессия спинного мозга.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

• Медленно прогрессирующее течение — 25–40 сут.
• Быстро прогрессирующее течение, высокая активность, рефрактерность к проводимой терапии — 55–75 сут с последующим проведением медико-социальной экспертизы.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

• При стабильном состоянии — посещение участкового терапевта каждые 6 мес.
• При каждом визите следует обращать внимание на состояние шейного отдела позвоночника, наличие энтезопатий, определять объём движений в плечевых и тазобедренных суставах, а также динамику внесуставных проявлений.
• При каждом посещении следует проводить общий анализ крови, общий анализ мочи, определять концентрацию креатинина, активность АЛТ, АСТ в крови. Несмотря на то что СОЭ и CРБ отражают активность воспаления и выраженность боли, их значимость при динамической оценке состояния больного уступает клиническим данным.
• Рентгенологические исследования позвоночника и крестцово-подвздошных суставов не следует проводить чаще, чем 1 раз в год.
• ФЭГДС проводят через 1 мес после начала лечения НПВП, затем — ежегодно.
• При тяжёлом течении болезни и отсутствии эффекта проводимого лечения требуются госпитализация пациента и пересмотр тактики лечения (как правило, либо в пользу активной терапии цитостатиками, либо биологических препаратов), после чего больного осматривают ежемесячно. Контроль состояния пациента на фоне лечения биологическими агентами относится к компетенции ревматолога.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Пациентов знакомят с особенностями режима и объясняют их смысл. Условия их труда и быта должны находиться в соответствии с этими требованиями (отсутствие однообразной позы, усугубляющей кифоз; возможность выполнения физических упражнений). Пациенты должны понимать необходимость длительного лечения, быть ознакомленными с проявлениями побочных эффектов терапии.

ПРОГНОЗ

Потеря функций суставов, приводящая к инвалидизации, обычно развивается через 20–40 лет после начала болезни, чаще у пациентов с поражением тазобедренных суставов. Прогноз в отношении жизни ухудшается при поражении шейного отдела, ведущего к компрессии спинного мозга (подвывих срединного атлантоосевого сустава, перелом позвонков), а также при развитии амилоидной нефропатии. Адекватное лечение НПВП позволяет снизить частоту развития амилоидоза почек.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи: