Длительным называют кашель, продолжающийся более 4–8 нед. Кашель в течение меньшего периода времени обычно бывает вызван лёгочной инфекцией или гиперреактивностью воздухоносных путей, возникающей после инфекционного процесса.

Кашель не относитося к числу неотложных симптомов. Тем не менее среди опасных и требующих безотлагательной диагностики причин следует назвать:

• левожелудочковую недостаточность;
• рак лёгких;
• туберкулёз;
• ВИЧ-инфекцию;
• бронхиальную астму.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По частоте причин:

• гиперреактивность бронхов и астма — 21%;
• синуситы — 19%;
• хронический бронхит — 4%;
• гастроэзофагеальный рефлюкс — 4%;
• прочие причины — 52%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Сухой кашель.
• Кашель с выделением мокроты (продуктивный).

ЭТИОЛОГИЯ
СУХОЙ КАШЕЛЬ

• Инфекции верхних дыхательных путей (вирусные, микоплазменные).
• Постназальный синдром, т.е. раздражение слизистой оболочки задней стенки глотки оттекающими выделениями из носа.
• Вдыхание раздражающих веществ (дым, пыль).
• Рак лёгкого.
• Плеврит.
• Интерстициальные заболевания лёгких (фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, пневмокониоз).
• Туберкулёз лёгких.
• Левожелудочковая недостаточность.
• Коклюш.
• Гастроэзофагеальный рефлюкс.
• Побочный эффект ингибиторов АПФ.

ПРОДУКТИВНЫЙ КАШЕЛЬ

• Хронический бронхит.
• Бронхоэктазы.
• Пневмония.
• Бронхиальная астма.
• Рак лёгких.
• Абсцесс лёгкого.
• Туберкулёз лёгких.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
АНАМНЕЗ

Больному следует задать ряд вопросов.

• Как давно у Вас появился кашель?
• Отходит ли во время кашля мокрота? Каково её количество? Какого она цвета?
• Бывает ли кровь в мокроте?
• Сопровождается ли кашель першением в горле?
• Чем ещё сопровождается кашель?
• Нет ли боли в груди?
• Не было ли лихорадки, ознобов?
• Не было ли у Вас потливости?
• Бывают ли у Вас приступы удушья или свистящего дыхания?
• Не бывает ли у Вас весной слезотечения и насморка?
• Не было ли у родственников бронхиальной астмы и туберкулёза?
• Не похудели ли Вы за последнее время?
• Не приходится ли Вам иметь дело с дымом или резкими запахами? Не имели ли Вы контакта с растворителями (изоцианатами, формальдегидом, акриловыми соединениями и др.) в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках, при производстве пластика, зубных лабораториях, стоматологических кабинетах?
• Приходилось ли Вам работать с асбестом (на стройке, в автомастерских)?
• Есть ли у Вас дома птицы или птичьи гнезда вблизи окон?
• Не мог ли какой-нибудь мелкий предмет, например зёрнышко или семечка, случайно попасть к Вам в дыхательные пути?
• Не делали ли Вам в последнее время операции?
• Не отекают ли ноги?
• Какие препараты Вы принимаете от артериальной гипертензии?

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружный осмотр:

• цианоз — центральный (лёгочная недостаточность) или акроцианоз (сердечная недостаточность);
• «барабанные палочки» (рак лёгких; бронхоэктатическая болезнь);
• выявление охриплости голоса.

Осмотр слизистой оболочки носа, ротоглотки:

• выделения из носовых путей (синдром постназальный);
• наличие полипов в носу («аспириновая» триада);
• болезненность в проекции придаточных пазух носа (синуситы).

Измерение температуры тела. Повышение температуры встречается при пневмонии, туберкулёзе, синуситах.

Исследование шеи:

• положительный венный пульс [повышение центрального венозного давления (ЦВД)];
• увеличение лимфатических узлов надключичной зоны, передних или задних шейных (рак лёгких, рак гортани).

Аускультация лёгких:

• рассеянные сухие хрипы [хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), бронхиальная астма];
• локальные сухие хрипы (возможен рак лёгкого);
• влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких (левожелудочковая недостаточность).

Аскультация сердца:

• III тон, «ритм галопа» (сердечная недостаточность);
• диастолический шум на верхушке (митральный стеноз).

ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Исследование мокроты

• Окраска мазка по Цилю–Нильсену — для выявления палочек туберкулёза.
• Окраска по Граму для ориентировочной оценки микрофлоры мокроты.
• Исследование бактериологической культуры, в том числе при необходимости — посев на специальные среды для кислотоустойчивых бактерий.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Рентгенография органов грудной клетки — для обнаружения инфильтративных изменений, интерстициальных заболеваний, очаговой патологии.
• Рентгенография придаточных пазух носа (затемнения в проекции пазух свидетельствуют о синусите).
• Бронхоскопия (длительный кашель неясной этиологии — самостоятельное показание к бронхоскопии; тем не менее у некурящих лиц без профессиональной патологии, не имеющих изменений на рентгенограмме грудной клетки, показаний к бронхоскопии нет).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

• Фтизиатр: подозрение на туберкулёз лёгких.
• Бронхолог: необходимость выполнения бронхоскопии.
• Отоларинголог: постоянная охриплость голоса (осмотр гортани).

ДИАГНОСТИКА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

В 50% случаев правильно собранные анамнез и физикальные данные дают повод для диагностической версии и целенаправленного исследования больного. Например, при выявлении на задней стенке глотки отделяемого из носа предполагают постназальный синдром и выполняют рентгенографию придаточных пазух носа. При выявлении шума трения плевры предполагают сухой плеврит (иногда его единственным клиническим проявлением является сухой кашель). Больному требуется рентгенография грудной клетки, а в неясных случаях — биопсия плевры.
Приведённый ниже алгоритм — для случаев, когда «зацепок» при расспросе и осмотре не получено.
Первый этап. Выполнение рентгенографии грудной клетки. В зависимости от результатов рентгенографии можно выделить три группы больных.

• Первая группа: выявлено ограниченное затемнение лёгочного поля. Возможны пневмония, опухоль лёгкого, инородное тело, бронхоэктазы.
  Далее (второй этап) производится ряд исследований.
• Микроскопия мокроты.
• Посев, в том числе на специальные среды для кислотоустойчивых бактерий.
• Цитологическое исследование мокроты.
• Фибробронхоскопия.
• КТ грудной клетки. Если выполнение этих процедур оставляет диагноз неясным, больному показана медиастиноскопия или диагностическая торакотомия.
• Вторая группа: выявлено обширное или тотальное затемнение лёгочного поля. Возможны левожелудочковая недостаточность, интерстициальные заболевания лёгких, пневмония. Далее (второй этап) производятся следующие мероприятия.
• Функция внешнего дыхания (рестриктивный тип нарушений). Диффузионная способность лёгких (снижена при интерстициальной патологии лёгких).
• Фибробронхоскопия с трансбронхиальной биопсией. Если выполнение этих процедур оставляет диагноз неясным, больному показана открытая биопсия лёгкого.
• Третья группа: изменений на рентгенограмме органов грудной клетки не выявлено. В этом случаев наиболее вероятными причинами являются бронхиальная астма, желудочно-пищеводный рефлюкс, хронический синусит, хронический бронхит. Производятся следующие диагностические мероприятия (второй этап).
• Рентгенография придаточных пазух носа (затемнение при синусите).
• Исследование функции внешнего дыхания (обструктивный тип нарушений при бронхиальной астме). Следует отметить, что кашлевый вариант бронхиальной астмы труден для диагностики; часто недостаточно однократного проведения исследования функции внешнего дыхания и больному проводятся повторные исследования пиковой скорости выдоха в течение суток; вариабельность показателей свыше 15% свидетельствует о бронхиальной астме. Альтернативной служит эмпирическое назначение ингаляционных кортикостероидов, чётко улучшающих состояние больных бронхиальной астмой.
• рН-метрия пищевода; в случае невозможности её выполнения возможно эмпирическое назначение Н2-гистаминовых блокаторов, эффект наступает в среднем через 1 мес. Если выполнение этих процедур оставляет диагноз неясным, больному показаны КТ грудной клетки и фибробронхоскопия.

ЛЕЧЕНИЕ
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Уменьшение кашля, облегчение состояния больного.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

• Прекращение курения устраняет кашель в 70%, облегчает — в 17% случаев.
• Обеспечение достаточной влажности воздуха (использование увлажнителей воздуха должно сопровождатьсяих правильной эксплуатацией и очисткой во избежание загрязнения бактериями и грибками).
• Ежедневное потребление жидкости должно быть не менее 1,5 л.
• Отмена ингибиторов АПФ, если больной их получал.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

• Наркотические противокашлевые препараты (кодеин 8–15 мг 3 раза в сутки) показаны в тех случаях, когда кашель регулярно мешает больному спать или есть.
• Ненаркотические противокашлевые препараты: декстрометорфан, преноксдиазин; антигистаминные, адреномиметики.
• В случае предположения гастроэзофагеального рефлюкса назначают антациды и антагонисты H2-гистаминовых рецепторов; эффект наступает через 1–2 мес.

ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОНКРЕТНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Глюкокортикоиды (ингаляционные) быстро прекращают кашель при бронхиальной астме. Обнаружение признаков туберкулёзной инфекции является показанием к лечению в специализированном фтизиатрическом учреждении.
Больным, у которых сухой кашель развился на фоне применения ингибиторов АПФ, следует сменить их на антагонисты ангиотензиновых рецепторов II типа.
При длительном кашле с гнойной мокротой необходимо назначить антибиотики. Наиболее частые возбудители — Haemophilus influenzaе, грамположительные кокки. Препараты выбора — амоксициллин (а также амоксициллин+клавулановая кислота), цефалоспорины II поколения.
Хирургическое лечение применяется при раке лёгкого.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
Пациенты должны понимать, что мокроту нужно своевременно отхаркивать. Больные с бронхоэктазами должны быть обучены методике постурального дренажа.

ПРОФИЛАКТИКА
Ежегодная флюорография — метод скрининга туберкулёза, онкологической патологии лёгких. Борьба с курением оказывает пользу в предотвращении и лечении кашлевого синдрома вне зависимости от его этиологии. Улучшение экологической обстановки в стране в целом и на промышленных и сельскохозяйственных предприятиях в частности — важная предпосылка профилактики профессиональной бронхиальной астмы и экзогенного аллергического альвеолита.

ПРОГНОЗ
Зависит от заболевания, вызвавшего длительный кашель, а также от своевременности его диагностики и лечения (рак лёгких, туберкулёз и пр.).

(Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.  (ИГ "ГЕОТАР-Медия, 2008))
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

.

Назад в раздел другие статьи: