Острое или хроническое отравление ЛС, содержащими салицилаты, возникает при случайном или преднамеренном приёме больших доз, в том числе при использовании наружных средств (мази, растворы) на большой поверхности кожи. Таким образом, интоксикация может быть обусловлена не только ацетилсалициловой кислотой, но и так называемыми «неаспириновыми» салицилатами. К ним относятся:

• формы на основе салициловой кислоты;
• салициламид;
• натрия салицилат;
• сульфасалазин и др.

Отравление (появление тахипноэ за счет развития метаболического ацидоза, гипогликемия) возможно у грудных детей через молоко матери, если она принимает салицилаты.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Данных по России нет. В качестве примера: в 1994 г. в токсикологических центрах США было зарегистрировано более 19 000 случаев отравления препаратами, содержащими салицилаты; 42 пациента погибли.
Частота отравлений ацетилсалициловой кислотой в последнее время возросла в связи с её широким применением с целью профилактики развития атеросклероза, лечения ИБС, энцефалопатии, рака толстой кишки и т.п. Больные часто не придерживаются предписанных режимов терапии и допускают передозировку.

ПРИЧИНЫ

Токсические эффекты салицилатов заключаются в стимуляции дыхательного центра, разобщении окислительного фосфорилирования, ингибировании дегидрогеназ в цикле Кребса, стимуляции глюконеогенеза, усилении липолиза, ингибировании аминотрансфераз, циклооксигеназы (дезагрегантное действие) и угнетении синтеза факторов свёртывания.
В результате комплексного воздействия развивается дыхательный алкалоз и прогрессирующий метаболический ацидоз. Ацидемия часто вызывает неврологические расстройства, кому, отёк лёгких и летальный исход.
При отравлении ацетилсалициловой кислотой закономерно нарушается гемостаз в сторону кровоточивости, что на фоне формирующихся изъязвлений слизистой ЖКТ (особенно антрального и препилорического отделов желудка) даёт желудочно-кишечные кровотечения.
Воздействие салицилатов, кроме того, способно, раздражая слизистую желудка, стимулировать хеморецепторы и вызывать возбуждение рвотного центра, а также провоцировать интерстициальный нефрит, острый тубулярный некроз и некардиогенный отёк лёгких.
Факторы риска:

• ранний детский, а также старческий возраст;
• сопутствующее отравление другими веществами;
• состояния или заболевания, сопровождающиеся метаболическим или респираторным ацидозом, дегидратацией.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Клиническая картина отравления варьирует от незначительных симптомов до развития синдрома, сходного с септическим шоком и характеризующегося полиорганной недостаточностью, энцефалопатией и респираторным дистресс-синдромом взрослых.

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ

Выраженность симптоматики зависит от принятой дозы (150–300 мг/кг — умеренная передозировка, 300–500 мг/кг — значительная, более 500 мг/кг — потенциально смертельная). Клиническая картина развёртывается в течение первых 3–8 ч после приёма препарата.

• Типичны тошнота и рвота.
• Появляется возбуждение, эйфория, головокружение, шум в ушах, нарушения слуха (тугоухость обычно обратима) и зрения; в тяжёлых случаях развивается сопор и наступает кома.
• Могут отмечаться гипертермия, судороги.
• Тахипноэ, гипервентиляция и начальный дыхательный алкалоз возникают из-за стимулирующего влияния салицилатов на дыхательный центр. Позднее нарастает метаболический ацидоз.
• Влияние на ССС может сопровождаться угнетением миокарда, появлением аритмий и развитием асистолии (механизм неизвестен).
• Кроме желудочно-кишечных кровотечений, геморрагический синдром проявляется подкожными кровоизлияниями и гематомами, носовыми и маточными кровотечениями.
• Возможна метгемоглобинемия.

СИНДРОМ РЕЙЕ

Синдром Рейе — острая невоспалительная энцефалопатия с отёком мозга, диагностируемая по изменению сознания и результатам анализа спинномозговой жидкости, сочетающаяся с гепатопатией (не менее чем троекратное увеличение активности АЛТ и АСТ).
Синдром описан в основном в отношении детей, но может наблюдаться и у взрослых. Рвота, а вслед за ней признаки энцефалопатии, развиваются через несколько дней после гриппа (ОРЗ) или гастроэнтерита, если в лечении этих заболеваний применяли ацетилсалициловую кислоту.
Среди взрослых смертность составляет 33%.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• При исследовании коагулограммы выявляют удлинение времени кровотечения и свертывания крови, признаки тромбоцитопатии.
• Определение концентрации салицилатов в сыворотке крови после острого отравления повторяют каждые 2 ч до снижения уровня салицилатов и стабилизации состояния пациента (следует иметь в виду, что тяжесть отравления далеко не всегда коррелирует с выявляемыми уровнями салицилатов в крови).
• По возможности исследуют кислотно-щелочное состояние — респираторный или смешанный респираторный алкалоз и метаболический ацидоз (преобладает при хронических или тяжёлых острых отравлениях, у детей раннего возраста).
• При определении содержания глюкозы крови сначала выявляют гипергликемию, позднее — гипогликемию.
• В биохимическом анализе крови возможны гипер- или гипонатриемия, гипокалиемия; повышение активности печеночных ферментов и билирубина.
• В общем анализе мочи — протеинурия.
• Анализ кала на скрытую кровь часто положителен.
• С помощью рентгенографии грудной клетки удается выявить признаки отёка лёгких.
• ЭКГ позволяет диагностировать неспецифические признаки поражения миокарда и аритмии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При разных вариантах течения интоксикации салицилатами в зависимости от преобладающей симптоматики приходится проводить дифференциальную диагностику со следующими состояниями.

• Отравления другими медикаментами и ядами, которые сопровождаются метаболическим ацидозом, особенно в сочетании с комой.
• Инфекции, в том числе сепсис (псевдосептический синдром с лихорадкой, лейкоцитозом, артериальной гипотензией, ДВС-синдромом).
• Диабетический кетоацидоз.
• У пожилых лиц речь может идти о делирии, нарушении мозгового кровообращения, инфаркте миокарда, отравлении этиловым спиртом, хронической недостаточности кровообращения.

ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Если точно установлено, что принятая доза салицилата не превышает 100 мг/кг, отравление расценивают как лёгкое и не требующее лечения.
• В случае сомнения больной подлежит наблюдению и проведению первых, самых неотложных мероприятий сначала на догоспитальном этапе, затем в стационаре.
• Все пострадавшие с отравлением большой дозой салицилатов, а также демонстрирующие симптоматику развивающегося синдрома Рейе подлежат обязательной госпитализации.
• Больных в коме доставляют сразу в реанимационное отделение.
• В случае суицидальной попытки показана консультация психиатра.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Очищение организма заключается в промывании желудка и даче осмотического слабительного. В отношении эффективности активированного угля в данной ситуации сведения противоречивы; больше отрицательных отзывов.
Необходимо иметь в виду, что токсические дозы салицилатов вызывают спазм привратника и приводят к задержке опорожнения желудка, поэтому промывание желудка оказывается эффективным даже по истечении 12 ч и более с момента поступления токсина в организм.
Салицилаты активно удаляют из организма посредством экстракорпоральных методов очистки крови. При уровне салицилатов в крови 100–200 мг/100 мл (особенно при судорожном синдроме) показан гемодиализ.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

• Практически во всех случаях серьёзное отравление требует регидратации, профилактики гипогликемии. На фоне интенсивной регидратации и ощелачивания плазмы натрия гидрокарбонатом можно осуществлять форсированный диурез, но все подобные мероприятия требуют тщательного наблюдения за концентрацией электролитов крови и рентгенологического контроля на предмет своевременного выявления признаков отёка лёгких, когда лишняя жидкость может навредить. В связи с этим данные мероприятия желательно активно проводить уже в стационаре.
• Специальные меры, направленные на снижение гипертермии — охлаждение физическими воздействиями (раскрытие больного, наложение пузырей со льдом через прокладку в подмышечные и паховые области и т.п.) — целесообразно предпринимать при ректальной температуре выше 40 °С. Их прекращают при температуре 38,5 °С.
• При первой же возможности необходимо определить уровень глюкозы крови, и в случае обнаружения гипогликемии сразу подключить раствор декстрозы к внутривенной инфузионной системе. Особенно важно вовремя устранять гипогликемию у больных в состоянии прекомы и комы.
• Судорожный синдром купируют внутривенным введением 5–10 мг диазепама. Причиной судорог может быть гипогликемия и гипокальциемия — эти состояния требуют немедленной коррекции.
• Синдром Рейе, даже подозрение на его развитие, является показанием для госпитализации в реанимационное отделение. Лечебные мероприятия будут направлены на устранение внутричерепной гипертензии, отёка мозга и т.п.
• Чтобы защитить слизистую желудка от повреждающего действия салицилатов, с самого начала терапии целесообразно внутривенно медленно ввести ранитидин или, если позволяет состояние больного, дать таблетку антацида или мизопростола.

Антидотов салицилатов нет.

ПРОГНОЗ

Прогноз во многом зависит от дозы препарата, своевременности и адекватности оказанной помощи. При своевременном лечении можно рассчитывать на полное выздоровление.
Прогноз хуже у детей раннего возраста и пожилых пациентов, при хронической интоксикации салицилатами и сопутствующих заболеваниях, приводящих к дегидратации и ацидозу.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи: