К опиатам (алкалоидам опия) и опиоидам (синтетическим аналогам опиатов) относится очень большое число веществ природного и искусственного происхождения с весьма схожими механизмами действия и клиническими проявлениями отравлений. Характерно, что все они:

• вызывают сужение зрачков;
• вызывают угнетение дыхания и кому;
• противоядием по отношению к ним является налоксон.

Если не упоминать ЛС (наркотические анальгетики), то наибольшую опасность с точки зрения наркологии и токсикологии несут в себе сырой опий (смесь нескольких алкалоидов) и продукты из него, а также героин. Два варианта наркомании (опиумная и героиновая) чрезвычайно широко распространены в мире и являют собой огромную социальную проблему.
Из алкалоидов, которые используются в качестве лекарств (наркотических анальгетиков), наркоманы чаще всего прибегают к морфину (фенантреновое производное). Среди других веществ заслуживают внимания меперидин, пентазоцин, буторфанол, трамадол, метадон и т.п.

ПРИЧИНЫ

Смертельная доза морфина:

• при приёме внутрь — 0,5–1 г;
• при в/в введении — 0,2 г.

Смертельная концентрация в крови — 0,14 мг/л.
Природные алкалоиды опия и синтетические наркотические анальгетики быстро всасываются из ЖКТ. При парентеральном введении действие их начинается практически сразу. Детоксикация происходит в печени путём конъюгации с глюкуроновой кислотой (90%), 75% выводятся с мочой в первые сутки в виде конъюгатов. Глюкурониды могут быть более активными, чем исходное вещество.
Эффекты рассматриваемых веществ заключаются во взаимодействии с опиатными рецепторами. Этим объясняется, в частности, анальгетическое действие.
Патологические влияния заключаются в:

• психотропном, нейротоксическом действии;
• угнетении таламических структур;
• понижении возбудимости дыхательного и кашлевого центров;
• активизации центра блуждающего нерва.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При не слишком тяжёлом остром отравлении наблюдают следующие клинические проявления:

• сознание сохранено, но при этом человек выглядит «вялым»; настроение нормальное или эйфоричное; зрачки точечные;
• со стороны ЦНС у пациента могут присутствовать также:
• аналгезия;
• тошнота и рвота;
• судорожные припадки;
• дисфория;
• минутная вентиляция лёгких уменьшена, может возрастать р_аСО₂;
• ССС реагирует на интоксикацию:
• брадикардией (фентанил, морфин);
• тахикардией (мепередин);
• моторика ЖКТ ослаблена, повышен тонус сфинктеров, запор.

При острой передозировке:

• бессознательное состояние;
• зрачки точечные или максимально расширенные;
• замедленное поверхностное дыхание или другие формы угнетения дыхания вплоть до апноэ;
• артериальная гипотензия;
• кома.

В клинической картине наркотической зависимости необходимо выделять состояние абстиненции («ломки»), которое может протекать очень тяжело и иногда требует неотложной помощи. 

• На стадии «прелюдии» (3–4 ч после приёма последней дозы) больной испытывает тревогу, непреодолимую тягу к наркотику, активно ищет возможность получить дозу.
• При полном развитии опиатной абстиненции (на 2–3-й день) состояние тревоги становится чрезвычайно выраженным; отмечаются:
• тремор, бессонница, возбуждение;
• расширение зрачков;
• потливость, пилоэрекция («гусиная кожа»);
• рвота, понос; мышечные спазмы и судороги, сопровождающиеся сильными болями в мышцах;
• артериальная гипертензия, тахикардия;
• лихорадка, озноб.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• В крови и моче лиц, страдающих наркоманией, и больных с острым отравлением возможно обнаружение наркотиков и их метаболитов.
• Общие клинические анализы крови и мочи могут выявить изменения, связанные с осложнениями, которые свойственны наркоманам с большим стажем:
• анемию;
• лейкоцитоз или лейкопению;
• повышенные уровни печеночных ферментов и билирубина;
• признаки инфекции мочевыводящих путей.
• При серологическом обследовании крови у наркоманов, потребляющих наркотики парентерально, часто обнаруживаются маркёры вирусных гепатитов и ВИЧ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика должна касаться разграничения отравления кокаином, опиатами/опиоидами, другими наркотиками, а также снотворными средствами и транквилизаторам.
Тяжёлое состояние пострадавшего и кома требуют максимально возможного дополнительного обследования с целью исключения других видов комы: ЧМТ, метаболические нарушения и т.п.

ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• При воздействии наркотиков без нарушения жизненно важных функций больной нуждается в направлении в наркологический диспансер для проведения лечения.
• Выраженная интоксикация или синдром отмены, особенно сочетающийся с серьезной соматической патологией, требует лечения в наркологическом, а при его отсутствии — в неврологическом или терапевтическом отделении стационара.
• Критическое состояние, глубокие нарушения дыхания и кровообращения — показание для направления пострадавшего в реанимационное отделение. Желательна доставка непосредственно в токсикологический центр.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

• При развитии критических нарушений дыхания и кровообращения во время первоначального осмотра больного немедленно приступают к мероприятиям в объёме базового реанимационного пособия и сердечно-лёгочной реанимации. Может возникнуть необходимость в проведении ИВЛ только методом изо рта в рот по поводу остановки дыхания в результате паралича дыхательного центра при сохранной насосной функции сердца. 
• Показано промывание желудка (даже при парентеральном введении морфина), дача активированного угля, осмотического слабительного. ЛС с рвотным действием применять нельзя.
• Больного быстро осматривают, исключают травматическую патологию, обеспечивают в/в доступ, начинают инфузионную терапию и форсированный диурез, вводят симптоматические средства, транспортируют в стационар.
• К симптоматическим мерам относятся согревание пациента, купирование судорожного синдрома, устранение других осложнений.
• На госпитальном этапе детоксикационные мероприятия могут быть расширены за счет подключения гемосорбции, перитонеального диализа и гемодиализа.

АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ

• Антидотом при отравлении опиатами является налоксон. Это препарат выбора для устранения токсических эффектов наркотиков. Обычно пациенты налоксон переносят хорошо, но изредка приходится сталкиваться с побочными проявлениями; из самых тяжёлых описаны:
• желудочковые нарушения ритма;
• острый отёк лёгких;
• асистолия;
• судорожный синдром.
• Препарат рекомендуется вводить в/в или в/м в дозе 0,4 мг. Инъекции по мере необходимости повторяют, причем вторую инъекцию в случае недостаточного эффекта можно повторить уже через 2–3 мин.
• По возможности до введения налоксона целесообразно активно провентилировать лёгкие кислородом.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

• Атропин в дозе 1–2 мл 0,1% раствора п/к помогает купировать побочные эффекты алкалоидов, обусловленные активизацией ядер блуждающего нерва, рвоту.
• Среди дополнительных вмешательств упоминают использование:
• кофеина (2 мл 10% раствора в/в или п/к);
• тиамина (3 мл 5% раствора в/в или в/м).

ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЁЛОГО АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА

• С целью устранения основных проявлений абстинентного синдрома с успехом применяют клонидин в терапевтических дозах. Препарат существенно смягчает опосредованные норадренергическими механизмами слезотечение, ринорею, потливость, диарею, озноб и пилоэрекцию. Часть симптомов (мышечные боли, тягу к наркотикам) клонидин не устраняет.
• Все симптоматические вмешательства при абстиненции проводят на фоне дезинтоксикационной терапии, в/в инфузии растворов кристаллоидов, декстрозы, витаминов.

ПРОГНОЗ

Крайне тяжёлая интоксикация может закончиться летально, особенно в отсутствие надлежащей медицинской помощи. К сожалению, такие случаи не редки среди наркоманов. Иногда не удается спасти курьеров, которые перевозят наркотики в своем организме — «людей-контейнеров» и «глотателей» — если происходит разрушение капсул или пакетиков, наполненных веществом, во внутренних органах.