Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) — поражение тубулоинтерстициальной ткани почек, обусловленное воздействием инфекционных, метаболических, иммунных, токсических факторов, в клинической картине которого доминирует нарушение канальцевых функций.

Эпидемиология

Точные данные заболеваемости и распространённости по России неизвестны в связи с гиподиагностикой ТИН.

• Анальгетический ТИН — заболеваемость 34,7 на 1000 лиц, злоупотребляющих анальгетиками, в год.
• НПВП-нефропатия: ТИН возникает у 5% лиц, принимающих НПВП. При наличии факторов риска (заболевания печени, алкоголизм, заболевания почек) это значение возрастает до 20%.

При геморрагической лихорадке с почечным синдромом смертность составляет 5%, при развитии на фоне этого заболевания ОПН — 12–15%.
Чаще заболевают женщины и пациенты пожилого возраста.

Профилактика

• Диета.
• Принудительная полиурия при угрозе обструкции канальцев.
• Запрет приёма анальгетиков (менее токсичен парацетамол) и исключение нефротоксичных ЛС.
• Раннее выявление и лечение основного заболевания.

Скрининг

Скрининг проводится при внезапном или постепенном развитии полиурии, никтурии в связи с воздействием этиологического фактора ТИН. При остром ТИН возможны признаки воспаления (лихорадка, артралгия), васкулита (кожные высыпания); при хроническом ТИН — симптомы заболевания, послужившего причиной ТИН; боль в пояснице (при ОПН).

Классификация

По течению

• Острый.
• Хронический.

По патогенезу

• Первичный (первичное поражение).
• Вторичный (развившийся в рамках других заболеваний почек).

По этиологии

• Инфекционный (вирусный, бактериальный, паразитарный); может возникать на фоне геморрагической лихорадки с почечным синдромом, лептоспироза, вирусных гепатитов В и С, хантавирусной инфекции, туберкулёза.
• Лекарственный: bлактамные антибиотики (пенициллины, оксациллин), цефалоспорины (цефалотин), фторхинолоны (ципрофлоксацин), тетрациклины, противотуберкулёзные ЛС (рифампицин, этамбутол и др.), НПВП (ибупрофен, индометацин, метамизол натрий), сульфаниламиды, ацикловир, петлевые и тиазидные диуретики, аллопуринол, циметидин, фениндион, циклоспорин, циклофосфамид, 0мфотерицин В, препараты лития, противосудорожные, китайские лечебные травы и др.
• Токсический: тяжёлые металлы (свинец, кадмий, золото, железо, медь, свинец, ртуть, литий и др.), рентгеноконтрастные вещества (особенно йодсодержащие), растворители (метанол, этиленгликоль, четырёххлористый углерод, углеводороды), алкоголь (воздействие ацетальдегида и других метаболитов алкоголя), гербициды, пестициды, биологические токсины (грибов, яды змей и насекомых).
• Иммунный (иммунокомплексный или антительный): синдром Шёгрена, системная красная волчанка, саркоидоз, васкулиты; реакция отторжения трансплантата, хронический активный гепатит, тиреоидит, эссенциальная криоглобулинемия, острый ТИН с увеитом.
• Обструктивный: пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рефлюкс-нефропатия, папиллярный некроз, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, стриктуры).
• Метаболический: уратный (подагрическая нефропатия), гиперкальциемический, гиперкалиемический.
• Прочие ТИН: наследственный (поликистоз, синдром Альлпорта, дисплазии почек), паранеопластический (миеломная болезнь, болезнь лёгких цепей Ig, гемобластозы, лимфомы), сосудистый (нефроангиосклероз), радиационный, балканская эндемическая нефропатия.

По характеру канальцевых устройств

• Канальцевая дисфункция, непропорциональная степени снижения скорости клубочковой фильтрации.
• Канальцевые нарушения (парциальные):
• снижение концентрационной способности почек;
• почечно-канальцевый ацидоз (гиперхлоремический метаболический);
• частичный или полный синдром Фанкони (фосфатурия, бикарбонатурия, аминоацидурия, урикозурия, глюкозурия);
• гиперкалиемия.
• Нарушение эндокринной функции почек:
• гипорениновый гипоальдостеронизм;
• дефицит кальцитриола (почечная остеодистрофия);
• дефицит эритропоэтина.
• Мочевой синдром:
• может отсутствовать; чаще асептическая лейкоцитурия, реже гематурия;
• умеренная или лёгкая протеинурия.

Диагностика

План обследования

• Измерение суточного диуреза, уточнение суточного баланса жидкости — соотношение выпитой жидкости и диуреза (диурез превышает 3/4 от объёма поступившей в организм жидкости).
• Общий анализ мочи (снижение удельного веса), рН мочи (ощелачивание), проба Зимницкого и функциональная проба с сухоедением, общий анализ крови.

Анамнез и физикальное обследование

Острый ТИН

В качестве причины наиболее часто выступают инфекции, экзогенные токсины, некоторые ЛС, а также иммунные расстройства.

• Начало через 2–40 дней после воздействия этиологического фактора.
• Жажда, лихорадка, полиурия.
• Сыпь (геморрагическая или уртикарная).
• Боли в пояснице.
• АД нормальное.
• Общий анализ крови — повышение СОЭ, анемия, эозинофилия.
• Общий анализ мочи — гипостенурия.

Хронический ТИН

Развивается при хронических заболеваниях — подагре, наследственных нефропатиях, паранеопластических нефропатиях, нефроангиосклерозе, радиационном нефрите, балканской эндемической нефропатии, хронической обструкции мочевых путей и др. 

• Снижение концентрационной функции почек.
• Ацидоз.
• Артериальная гипертензия.
• Симптомы заболевания, послужившего причиной ТИН.
• Общий анализ крови — анемия, повышение СОЭ, возможна эозинофилия.
• Гиперурикемия (при подагрической нефропатии).
• Общий анализ мочи — гипостенурия, щелочная реакция, тубулярная протеинурия, глюкозурия, эритроцитурия, лейкоцитурия.

Лекарственные нефропатии

Анальгетическая нефропатия развивается при длительном приёме метамизола натрия (анальгина) или сочетаний анальгетиков (метамизол натрий, парацетамол и ацетилсалициловая кислота — редко) в дозе, превышающей 3 г/сут.

Токсические нефропатии

• «Золотая» нефропатия (при лечении ревматоидного артрита препаратами золота).
• Гломерулонефрит — мембранозный, с минимальными изменениями или пролиферативный.
• Канальцевые дисфункции.
• Васкулиты с поражением почечных сосудов.
• Полное восстановление функций через 11 мес после отмены лечения препаратами золота.
• Литиевая нефропатия. Развивается у всех пациентов, получавших в течение 13 лет препараты лития, выявлена почечная недостаточность и нефротический синдром.
• Кадмиевая нефропатия: нарушения функций проксимальных извитых канальцев, прогрессирование в ХПН.
• Свинцовая нефропатия: снижение скорости клубочковой фильтрации, почечного кровотока, минимальная протеинурия, неизменённый мочевой осадок, гиперурикемия, низкий клиренс уратов, иногда артериальная гипертензия, гиперкалиемия и ацидоз.
• Нефропатию при болезни Уилсона–Коновалова наблюдают редко. Клинически напоминает кадмиевую нефропатию. Лечение: выведение меди и назначение D-пеницилламина.
• Ртутная нефропатия: мембранозный и пролиферативный гломерулонефриты, атрофия проксимальных извитых канальцев с развитием синдрома Фанкони, прогрессирование ХПН.

Метаболические нефропатии

• Уратная или подагрическая нефропатия.
• Оксалатно-кальциевая нефропатия.
• Гиперкальциемическая нефропатия.
• Прочие нефропатии, например при саркоидозе.

Лабораторное обследование

• Общий анализ крови — анемия, лейкоцитоз, эозинофилия (при остром течении), повышение СОЭ.
• Общий анализ мочи — общий анализ, анализ мочи по Зимницкому, функциональная проба на концентрацию мочи, лейкоцитарная формула мочи.
• Определение содержания белка в крови: гиперпротеинемия (НПВП-нефропатия), гипергаммаглобулинемия (острый ТИН).
• Водно-электролитные нарушения: повышена суточная экскреция натрия, калия, кальция, фосфатов, мочевой кислоты — синдром «сольтеряющей» почки. В крови — гиповолемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, гиперурикемия.
• Определение параметров кислотно-щелочного состояния и рН крови.
• Оценка функций почек: скорость клубочковой фильтрации и канальцевая реабсорбция (проба Реберга). Типично отставание снижения скорости клубочковой фильтрации по сравнению со снижением концентрационной функции канальцев (канальцевыми нарушениями).

Инструментальные исследования

• УЗИ почек.
• Обзорная и экскреторная урография.
• КТ. Показана при анальгетической нефропатии — признаки кальцификации каймы почечных сосочков (чувствительность 87%, специфичность 97%).
• Цистоскопия — пигментация треугольника мочевого пузыря.
• Биопсия почки с патоморфологическим исследованием.

Дифференциальная диагностика

• Пиелонефрит: в анамнезе — циститы, уретриты, при бактериологическом исследовании выявляют инфекцию мочевых путей.
• Туберкулёз: положительный эпидемиологический анамнез по туберкулёзу, положительные пробы Пирке, Манту, обнаружение микобактерий туберкулёза в моче.
• Гломерулонефрит: отсутствует анамнез ТИН, преимущественно снижается скорость клубочковой фильтрации; не характерны канальцевые расстройства.

Показания к консультации других специалистов

• Нефролог — уточнение диагноза.
• Онколог — при подозрении на рак мочевых путей у больных с анальгетической нефропатией.
• Врач отделения гемодиализа — при терминальной ХПН.

Лечение

Цели терапии

При остром ТИН — выздоровление, профилактика ХПН.
При хроническом ТИН — сохранение почечных функций, замедление прогрессирования ХПН.

Показания к госпитализации

ТИН в сочетании с ОПН и ХПН (для лечения и при показаниях — для проведения гемодиализа), а также впервые выявленный хронический ТИН. Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 5–7 дней.

Немедикаментозное лечение

• Отмена ЛС.
• Диета.
• Потребление жидкости в объёме, достаточном для создания полиурии.
• При уратной нефропатии — диета с исключением пуринов, принудительная полиурия, ощелачивание мочи.
• При гипероксалатурии — диета с низким содержанием жиров.

Лекарственная терапия

• При остром лекарственном ТИН и хроническом иммунном ТИН назначают глюкокортикоиды в дозе 25–30 мг/сут (2–4 нед со снижением после клинико-лабораторного улучшения).
• Коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния.
• Контроль артериальной гипертензии.
• Коррекция анемии.
• Контроль ОПН.
• Антибактериальная терапия.
• При системных заболеваниях соединительной ткани — иммуносупрессивная терапия.
• Гемодиализ при ОПН и ХПН.
• Гиперурикемический ТИН: аллопуринол в дозе 200–800 мг/сут показан для лечения суставного синдрома. Его назначение приводит к существенному улучшению функций почек.
• Гиперкальциемический ТИН. Гидратация в сочетании со стимуляцией диуреза фуросемидом; также показан кальцитонин в дозе 25–50 ЕД каждые 6–8 ч, в некоторых ситуациях — глюкокортикоиды (например, при лимфомах, миеломной болезни, интоксикации витамином D), гемодиализ.
• Гипокалиемический ТИН: восстановление содержания ионов калия и ликвидация причин, приведших к нарушению калиевого обмена.
• Гипероксалатурия: кальция лактат в дозе 8–14 г/сут или колестирамин в дозе 8–16 г/сут для связывания оксалатов в кишечнике; пиридоксин в дозе до 200 мг/сут.
• Паранеопластический ТИН: лечение основного заболевания.
• Бактериальный ТИН — лечение такое же, как при пиелонефрите.

Хирургическое лечение

Удаление опухоли при паранеопластическом ТИН, трансплантация почки при терминальной ХПН.

Примерные сроки временной нетрудоспособности

При остром ТИН 2–4 нед, при хроническом — зависят от основного заболевания, наличия ОПН и ХПН, потребности в гемодиализе.

Дальнейшее ведение больного

Острый ТИН — профилактика рецидивов. Хронический — контроль анализов мочи, крови, концентрации в крови мочевины и креатинина. Продолжение лечения анемии, электролитных расстройств, артериальной гипертензии.

Обучение больного

Исключение причинного фактора (анальгетиков и др.). Соблюдение диеты (преимущественно молочно-растительной) с учётом основного заболевания и характера канальцевых нарушений. Соблюдение питьевого режима и контроль АД.

Прогноз

Спонтанное восстановление функций возможно при отмене токсического фактора. Возможно развитие необратимой ХПН, чаще при анальгетической нефропатии. Риск развития терминальной ХПН составляет 1,7 на 1000 пациентов, злоупотребляющих анальгетиками.