Менингит — воспаление оболочек головного и/или спинного мозга.

Эпидемиология

Заболеваемость в развитых странах составляет 5–10 случаев на 100 000 населения в год, в развивающихся странах — значительно больше. Наиболее подверженные заболеванию группы населения — новорождённые и пожилые. Общая смертность при бактериальном менингите достигает 19–27%, а среди пациентов в возрасте старше 60 лет летальный исход наступает в трети случаев.

Профилактика

Лицам, находившимся в бытовом контакте с больным менингитом, вызванным Neisseria meningitidis, показано профилактическое назначение антибиотиков:

• цефтриаксон по 250 мг в/м однократно или ципрофлоксацин по 750 мг перорально однократно;
• альтернативный (однако менее эффективный) подход — назначение рифампицина по 600 мг 2 раза в день в течение 2 дней.

Скрининг

Обычно не проводится.

Классификация

• По этиологии:
• бактериальные (наиболее частые возбудители — Streptococcus pneumoniae, грамотрицательные палочки и N. meningitidis);
• вирусные (вирусы Коксаки, ECHO, паротита, полиовирусы);
• грибковые.
• По характеру воспалительного процесса в отечественной практике традиционно выделяют:
• гнойные менингиты (как правило, бактериальной этиологии);
• серозные менингиты (вызываемые вирусами или микобактериями).
• По течению:
• острые;
• подострые;
• хронические (при сохранении симптоматики более 4 нед; основные причины — туберкулёз, сифилис, лаймская болезнь, кандидоз, аспергиллёз, токсоплазмоз, ВИЧ, системные заболевания соединительной ткани).

Диагностика

План обследования

Диагноз менингита следует предполагать при наличии общемозгового, инфекционного и менингеального синдромов.

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза у пациента необходимо выяснить наличие:

• контактов с больным менингитом;
• лихорадки;
• тошноты и рвоты;
• головной боли (уточнить её продолжительность);
• ригидности мышц шеи;
• светобоязни.

При физикальном обследовании необходимо обратить внимание на наличие:

• лихорадки;
• ригидности мышц шеи;
• нарушения сознания;
• светобоязни;
• петехиальных высыпаний, локализующихся на туловище и нижних конечностях;
• симптома Кернига;
• усиления головной боли после 2–3 поворотов головы в горизонтальной плоскости;
• судорожных припадков.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови.
• Концентрация в крови электролитов, мочевины, креатинина.
• Свертываемость крови (протромбиновое время, АЧТВ, тромбоциты).
• Концентрация глюкозы крови.
• Посев крови с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам.
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Исследование мазка из зева.
• Поясничная пункция.
• Образец ликвора необходимо послать в лабораторию для проведения микроскопии окрашенного мазка по Граму и на кислотоустойчивые бактерии и подсчёта форменных элементов, бактериологического исследования, определения концентрации глюкозы и белка.
• Интерпретация результатов исследования ликвора.
  –Бактериальный менингит: цитоз более 1000·106/л, преобладают нейтрофилы, концентрация белка более 15 г/л, соотношение между концентрацией глюкозы в крови и ликворе менее 0,5.
  –Вирусный менингит: цитоз менее 500·106/л, преобладают лимфоциты, концентрация белка 5–10 г/л, соотношение между концентрацией глюкозы в крови и ликворе более 0,5.
  –Туберкулёзный менингит: цитоз менее 500·106/л, преобладают лимфоциты, концентрация белка 10–50 г/л, соотношение между концентрацией глюкозы в крови и ликворе менее 0,5.
  –Грибковый менингит: цитоз менее 150·106/л, преобладают лимфоциты, концентрация белка 5–10 г/л, соотношение между концентрацией глюкозы в крови и ликворе менее 0,5.
• Исследования с помощью индикаторной полоски на эстеразу лейкоцитов для выявления бактериального менингита.
• Латекс-тест для выявления менингококков, пневмококков или Haemophilus influenzae.
• Важно выяснить наличие очага инфекции (в лёгких, в придаточных пазухах, в среднем ухе).

Инструментальные исследования

• При подозрении на менингит в кратчайшие сроки следует выполнить поясничную пункцию. В то же время следует помнить, что при подозрении на объёмное образование головного мозга поясничная пункция противопоказана. КТ головного мозга необходимосто провести перед поясничной пункцией при наличии: отёка дисков зрительных нервов, неврологических симптомов поражения ствола мозга, нарушения психического состояния.

Дифференциальная диагностика

• Субарахноидальное кровоизлияние: внезапное начало, сильнейшая головная боль («самая сильная в жизни»), ксантохромия (желтоватая окраска) ликвора.
• ЧМТ: объективные признаки травмы (гематома, истечение ликвора из носа или ушей).
• Вирусный энцефалит: нарушения психического статуса (угнетение сознания, галлюцинации, сенсорная афазия и амнезия), очаговая симптоматика (гемипарез, поражение черепных нервов), лихорадка, менингеальные симптомы, возможно сочетание с генитальным герпесом, лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе.
• Абсцесс головного мозга: головная боль, лихорадка, очаговая неврологическая симптоматика (гемипарез, афазия, гемианопсия), могут быть менингеальные симптомы, повышение СОЭ, на КТ или МРТ головного мозга выявляют характерные изменения, в анамнезе указания на хронический синусит или недавнее стоматологическое вмешательство.
• Злокачественный нейролептический синдром: высокая лихорадка (может быть больше 40 °С), мышечная ригидность, непроизвольные движения, спутанность сознания, связан с приёмом транквилизаторов.
• Бактериальный эндокардит: лихорадка, головная боль, спутанность или угнетение сознания, эпилептиформные припадки, внезапно возникающая очаговая неврологическая симптоматика; кардиальная симптоматика (врождённый или ревматический порок сердца в анамнезе, сердечные шумы, клапанные вегетации на ЭхоКГ), повышение СОЭ, лейкоцитоз, отсутствие изменений в ликворе, бактериемия.
• Гигантоклеточный артериит: головная боль, нарушения зрения, возраст старше 50 лет, уплотнение и болезненность височных артерий, перемежающаяся хромота жевательных мышц (резкая боль или напряжение в жевательных мышцах при еде или разговоре), снижение массы тела, субфебрилитет.

Показания к консультации специалистов

Для уточнения диагноза может потребоваться консультация невролога и инфекциониста.

Лечение

Цели лечения

• Эрадикация возбудителя.
• Предотвращение осложнений (глухота, гидроцефалия, психические нарушения, судороги).
• Предотвращение эпидемических вспышек заболевания.

Показания к госпитализации

Обоснованное подозрение на менингит рассматривают как показание к госпитализации в специализированный стационар или отделение интенсивной терапии.

Медикаментозное лечение

• При возникновении подозрения на менингит необходимо немедленно назначить антибиотики.
• Предпочтительно использовать цефалоспорины III поколения, например цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч в течение 7–14 дней. Альтернативные ЛС — цефотаксим (по 2 г в/в каждые 8 ч) или цефтазидим (по 2 г в/в каждые 8 ч).
• При недоступности вышеуказанных ЛС и подозрении на менингококковый менингит вводят бензилпенициллин (натриевая соль) по 4 млн ЕД в/в 6 раз в день в течение 14 дней.
• У пациентов пожилого возраста рассматривают необходимость назначения ампициллина по 500 мг в/в (в дополнение к цефалоспоринам III поколения).
• При подозрении на энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, необходимо назначить ацикловир в дозе 10 мг/кг в/в в течение 1 ч каждые 8 ч.
• Дексаметазон по 10 мг в/в 4 раза в сутки за 15 мин до введения антибиотиков в течение первых 4 дней терапии для уменьшения смертности, риска развития осложнений и предотвращения потери слуха.
• Анальгетики.
• Проводят лечение бактериемии, при этом могут потребоваться обеспечение доступа в магистральные вены, постановка мочевого катетера и перевод в отделение интенсивной терапии.

Показания к консультации специалиста

При наличии выраженной дыхательной недостаточности или септического шока могут потребоваться консультация реаниматолога и перевод в отделение интенсивной терапии.

Обучение пациента

В случае ухудшения самочувствия и повторения симптомов после выписки из стационара пациенту рекомендуется срочно обратиться за медицинской помощью. Людей, проживающих вместе с пациентом, перенёсшим менингит, предупреждают о необходимости безотлагательного обращения к врачу при появлении симптомов, подозрительных на менингит.

Дальнейшее ведение

При бактериальном менингите срок пребывания пациента в стационаре определяется длительностью антибиотикотерапии. При вирусном менингите выписка пациента возможна при нормализации состояния и исключении бактериального менингита. После выписки необходимы регулярное исследование неврологического статуса и проверка остроты слуха.

Прогноз

Почти у половины пациентов полного выздоровления не происходит (стойкие неврологические нарушения развиваются у 25%, тяжёлая инвалидность — у 11%).
Общая смертность при бактериальном менингите составляет 19–27%, а в возрастной группе старше 60 лет — 38%. При менингококковом менингите смертность ниже — 7,5%.
Предикторы риска летального исхода или тяжёлых неврологических нарушений:

• артериальная гипотензия;
• судорожные припадки;
• нарушения сознания;
• стеноз внутричерепных артерий;
• анемия при поступлении в стационар (концентрация гемглобина менее 110 г/л);
• пожилой возраст.

Течение вирусного менингита обычно менее тяжёлое, клинически значимые неврологические нарушения развиваются у 11% пациентов.