Острый живот — термин, принятый для обозначения предполагаемой катастрофы в брюшной полости (перитонит, кровотечение), требующей экстренного хирургического вмешательства. Это понятие употребляют только в рамках предварительного диагноза при направлении в стационар.

Эпидемиология

Распространённость зависит от частоты встречаемости острых заболеваний органов брюшной полости, которые могут стать причиной перитонита или внутрибрюшного кровотечения.

Профилактика

Плановая профилактика и лечение заболеваний, которые могут стать причиной острого живота, например желчнокаменной болезни, которая служит причиной острого холецистита и острого панкреатита.

Скрининг

Должен проводиться при заболеваниях, которые в случае осложненного течения могут обусловить перитонит или внутрибрюшное кровотечение: желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, спленомегалия и др.

Классификация

Хирургические причины

• Острый аппендицит (одна из наиболее частых причин гнойного перитонита).
• Кишечная непроходимость (в анамнезе — грыжи, операции на органах брюшной полости, спаечная болезнь, периодически возникающие болевые симптомы; при осмотре живота — видимая перистальтика и контуры раздутых кишечных петель).
• Перфорация пептической язвы (острое начало, признаки раздражения брюшины; иногда может быть первым проявлением язвенной болезни).
• Острый холецистит (боли и болезненность в правом подреберье, может пальпироваться увеличенный жёлчный пузырь, симптомы раздражения брюшины в правой половине живота).
• Острый панкреатит (в анамнезе — употребление алкоголя; этиологическим фактором могут быть жёлчные камни; характерны сильнейшие боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, многократная рвота; повышенная концентрация амилазы в сыворотке крови и моче — ориентировочный, но не обязательный симптом).
• Тромбоз брыжеечных сосудов (диагностика, основанная на клинических проявлениях, может быть затруднена; у больных часто выявляют заболевания сердца, сопровождающиеся мерцательной аритмией: митральный порок, постинфарктная аневризма левого желудочка).
• Дивертикулит толстой кишки или перфорация дивертикула (частая локализация — сигмовидная кишка).

Урологические причины

• Перекрут яичка. Яичко резко болезненно при пальпации, часто боли локализуются в низу живота.
• Острая задержка мочи (распирающие боли в нижних отделах живота, где пальпируется болезненный растянутый мочевой пузырь, небольшие порции мочи могут отходить — парадоксальная ишурия).

Гинекологические причины

• Внематочная беременность [боль локализуется в низу живота с иррадиацией в плечо, область подреберья, ключицы или лопатки (френикус-симптом), симптомы анемии; тест на беременность может быть отрицательным, более чувствителен серологический тест].
• Заболевания яичников — разрыв кисты, перекрут ножки кисты яичника, сальпингоофорит.
• Миома — перекрут ножки субсерозного миоматозного узла, некроз, кровотечение в брюшную полость.

Нехирургические причины острого живота

• Метаболические нарушения — диабетический кетоацидоз, порфирия, гипертриглицеридемия, гемохроматоз.
• Инфекционные причины — гастроэнтерит, дивертикулит, гепатит, перигепатит, инфекционный мононуклеоз, опоясывающий лишай, пиелонефрит, эпидидимит, орхит, сепсис.
• Иррадиирующая боль — инфаркт миокарда, перикардит, плеврит, инфаркт лёгкого, сердечная недостаточность (застой в печени), камни в почках.
• Иммунологические расстройства — ангионевротический отёк, узелковый периартериит, пурпура Шенляйн–Геноха, реакции гиперчувствительности.

Диагностика

План обследования

Важно своевременно заподозрить хирургическую причину острого живота, оценить общее состояние больного и незамедлительно госпитализировать его в хирургический стационар.

Анамнез и физикальное обследование

Анамнез

• Необходимо выяснить, возникли ли симптомы острого живота внезапно впервые в жизни либо развились при усугублении длительной боли в животе. Острое начало может указывать на перфорацию органа или колику.
• Локализация вторичных болей может указывать на распространение патологического процесса. Панкреатическая боль, например, локализуется в эпигастрии; часто иррадиирует в левое подреберье, может носить опоясывающий характер.
• Отвращение к пище и связь боли с едой могут помочь при установлении диагноза. Боль после приёма пищи типична для язвы желудка, однако она может быть связана и с другими заболеваниями верхнего отдела ЖКТ.
• Рвота предполагает нарушение прохождения пищи через желудок или кишечную непроходимость.
• Рвота съеденной пищей характерна для стеноза привратника.
• Рвота жёлчью позволяет предположить кишечную непроходимость на уровне проксимального отдела тонкой кишки.
• Каловая рвота — поздний признак тяжёлой кишечной непроходимости.
• Непроходимость проксимальных отделов тонкой кишки проявляется неукротимой обильной рвотой. При непроходимости дистальных отделов рвота не настолько выражена.
• Рефлекторная рвота может быть связана с интенсивным болевым синдромом при коликах (почечной, печёночной).
• Запоры обычно носят хронический характер. Изменение характера стула — важный признак, позволяющий заподозрить органическую патологию кишечника, которая может стать причиной непроходимости.
• Во всех случаях следует выяснить, нет ли у больного поноса, примеси крови или слизи в стуле, а также боли при дефекации.

Физикальное обследование

• Общий осмотр:
• обследование сердца и лёгких;
• измерение АД.
• Осмотр живота:
• живот плоский или вздутый;
• есть ли рубцы после операций;
• имеются ли грыжи (видимые или пальпируемые).
• Пальпация живота:
• боль и область наибольшей болезненности;
• состояние передней брюшной стенки — живот мягкий либо напряжённый (при воспалении брюшины);
• пальпируемые образования;
• локализация грыж;
• асцит.
• Пальпация наружных половых органов:
• грыжи;
• боль или припухлость яичек.
• Ректальное обследование:
• нависание и болезненность передней стенки прямой кишки при наличии в брюшной полости гнойного экссудата;
• опухоли, кровотечение;
• состояние предстательной железы;
• наличие кала в прямой кишке, цвет кала.
• Аускультация живота — информативное исследование. Усиление шумов перистальтики и шум плеска говорят о механической непроходимости; отсутствие шумов — о паралитической непроходимости. Звонкие многочисленные кишечные шумы можно выслушать только на первых этапах механической кишечной непроходимости, затем кишечные шумы исчезают.

Лабораторное обследование

Имеет небольшое значение. Проводят:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• определение концентрации CРБ^B, активности амилазы мочи.

Инструментальные исследования

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости: воздух в брюшной полости (перфорация полого органа); растянутые петли кишечника, наполненные жидкостью и газом; уровни жидкости (кишечная непроходимость).
• УЗИ. Жидкость в брюшной полости: при остром холецистите, абсцессах, гинекологических заболеваниях, обнаружении аневризмы аорты, которая может стать причиной острого живота при разрыве.
• Рентгенография органов грудной клетки: выявление жидкости в плевральной полости, признаков перикардита или сердечной недостаточности.
• ЭКГ всегда показана при подозрении на патологию сердца.

Дифференциальная диагностика

Проводится между заболеваниями, которые могут быть причиной острого живота.

Показания к консультации других специалистов

Должны проводиться только после госпитализации больного с острым животом в стационар.

• Хирург — для уточнения диагноза и определения тактики ведения больного.
• Терапевт — при наличии сопутствующих терапевтических заболеваний и для их коррекции в процессе лечения острого живота.
• Кардиолог, уролог, инфекционист, невролог — для проведении дифференциальной диагностики заболеваний, которые могут являться причиной острого живота.

Лечение

Цели терапии

На амбулаторном этапе — срочно решить вопрос о госпитализации больного в стационар хирургического профиля для уточнения диагноза и оперативного лечения.

Показания к госпитализации

При подозрении на острый живот больной должен быть немедленно госпитализирован. Выбор стационара зависит от предполагаемой причины острого живота.

Немедикаментозное лечение

При остром животе следует осуществлять местную гипотермию (пузырь со льдом на живот), тепловые процедуры противопоказаны. Повторная рвота служит показанием для введения назогастрального зонда.

Лекарственная терапия

Противопоказано введение наркотических и ненаркотических анальгетиков, снотворных средств и нейролептиков до установления окончательного диагноза, поскольку они могут изменить, «затушевать» клиническую симптоматику. При схваткообразных болях допустимо использование спазмолитиков.
В ходе начального обследования следует оценить степень метаболических нарушений. Инфузионную терапию необходимо начинать до транспортировки в стационар. Следует начать измерение объёма выделяемой мочи. Наиболее тяжёлые нарушения водно-электролитного баланса необходимо быстро корригировать до начала операции, не задерживая её. Используют полиионные растворы, препараты декстрана и гидроксиэтилированного крахмала.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение осуществляют сразу после установления окончательного диагноза, иногда его проводят по поводу перитонита или внутрибрюшного кровотечения, причину которых устанавливают только во время операции. Характер хирургического вмешательства зависит от источника перитонита или кровотечения и состояния больного.

Примерные сроки временной нетрудосопособности

Определяют в зависимости от заболевания, ставшего причиной острого живота.

Дальнейшее ведение больного

Определяется характером заболевания, объёмом хирургического вмешательства, наличием осложнений.

Обучение больного

Больному необходимо разъяснить суть заболевания и его причины, способы лечения. При наличии показаний к хирургическому лечению — убедить в его необходимости, возможных последствиях отказа от операции. В послеоперационном периоде больного информируют о режиме, особенностях питания, допустимых физических нагрузках, целесообразности ранней активизации, необходимости строгого соблюдения назначений врача, учат обращению с дренажами (если они установлены).

Прогноз

Благоприятный при своевременном выявлении и правильном лечении заболеваний, вызывающих острый живот. Летальность связана с ошибками диагностики и поздней госпитализацией.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.