СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ

Аппендицит острый — Гастроэнтерология

Острый аппендицит (ОА) — острое воспаление червеобразного отростка.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ОА возникает в любом возрасте, чаще в подростковом или раннем зрелом, реже всего — у детей младше 2 лет. Преобладающий пол — мужской (заболеваемость в 1,4 раза выше, чем у женщин). Ежегодно 1 из 200 жителей без учёта возраста заболевает ОА. В хирургических стационарах до 40% больных — больные ОА. Смертность составляет 0,2—0,8%. У больных старше 70 лет она достигает 20% из-за поздней диагностики ОА и наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний. Частота послеоперационных осложнений — 5—9%.

СКРИНИНГ

Всех пациентов с болями в животе, диспепсией или дизурией следует направлять к хирургу для исключения ОА.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от стадии воспалительного процесса и степени выраженности морфологических изменений различают следующие формы заболевания:

острый катаральный аппендицит;
острый флегмонозный аппендицит;
острый гангренозный аппендицит;
эмпиема червеобразного отростка;
острый перфоративный аппендицит.

Осложнения ОА:

аппендикулярный инфильтрат;
аппендикулярный абсцесс;
абсцессы брюшной полости другой локализации;
распространённый перитонит;
флегмона брюшной стенки;
пилефлебит.

ДИАГНОСТИКА

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

При подозрении на ОА — консультация хирурга для решения вопроса о госпитализации в хирургический стационар. При невозможности осуществления экстренной консультации и сомнениях в диагнозе — госпитализация с диагнозом «острый живот».

АНАМНЕЗ

Умеренная боль в животе (100%). Боль появляется (иногда вначале пациенты отмечают чувство тяжести, тошноту и лишь затем боль) в эпигастральной или околопупочной области, через 4—6 ч она перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). Миграцию болей из эпигастрия в правую подвздошную область наблюдают в 80% случаев.
Отсутствие аппетита (почти 100%).
Тошнота (90%).
Однократная рвота (75%). Она, как правило, следует за болями. Если рвота предшествует болям, диагноз ОА сомнителен.
Стул обычно нормальный, но возможна его задержка или однократный жидкий стул (у 18% больных).
В начальных стадиях заболевания отмечают субфебрильную температуру тела, но при последующем прогрессировании воспалительных изменений червеобразного отростка и вовлечении брюшины она превышает 38°С.

У 80% взрослых больных ОА продолжительность догоспитального этапа не превышает 48 ч, но пожилые больные могут поступать в стационар значительно позже. У 2% больных длительность догоспитального этапа доходит до 2 нед.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

В первые часы заболевания общее состояние больного страдает мало. Кожные покровы обычного цвета, пульс незначительно учащён. Язык влажный, чаще обложен налётом. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхании. При прогрессировании заболевания ухудшается общее состояние: повышается температура тела, нарастает тахикардия, язык становится сухим, живот ограниченно участвует в акте дыхания.

Поверхностную пальпацию живота необходимо начинать с областей передней брюшной стенки, где болезненность выражена меньше всего, постепенно приближаясь к правой подвздошной области. При пальпации и перкуссии живота находят симптомы раздражения брюшины.

Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (dеfense musculaire) в правой подвздошной области.
Симптом Щёткина-Блюмберга — напряжение мышц живота при надавливании на брюшную стенку и усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки.
Симптом Раздольского — боль в правой подвздошной области при перкуссии брюшной стенки.
Симптом Воскресенского (симптом «рубашки») — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке поверх натянутой рубашки от правого рёберного края вниз.
Симптом Ровзинга — усиление боли в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области.
Симптом Ситковского — усиление боли в правом боку при укладывании больного на левый бок.
Симптом Бартомье-Михельсона — усиление боли при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка боли могут локализоваться в поясничной области, а также становятся положительными следующие симптомы:

Габая — болезненность при пальпации в области поясничного треугольника Пти;
Яуре-Розанова — надавливание в треугольнике Пти и затем быстрое отнятие руки вызывает усиление болей;
Образцова — усиление боли при пальпации в правой подвздошной области при приподнятой правой ноге;
Коупа — усиление болей в правой подвздошной области при ротации правого бедра.

Ректальное исследование выявляет болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, вагинальное — иногда — нависание свода влагалища справа.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Дети.

Быстрое нарастание симптомов и склонность к развитию перитонита, отсутствие полноценного отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости при формировании аппендикулярного инфильтрата.
Температура тела чаще фебрильная.
Рвота и понос более выражены.
При выздоравливании — раннее возвращение к режиму полноценной физической активности.

Пожилые.

Стёртость клинических симптомов может быть причиной несвоевременной диагностики и госпитализации, возможна первично гангренозная форма ОА за счёт нарушения кровотока по артерии червеобразного отростка.

Беременные.

Частота: 1 случай на 2000 беременных.
Диагностика затруднена: червеобразный отросток смещён беременной маткой вверх и латерально, что приводит к изменению типичной локализации боли, а расположение его за маткой — к снижению выраженности симптомов раздражения брюшины.
Внутриутробная гибель плода возникает в 2—8,5% случаев.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

На догоспитальном этапе при подозрении на ОА достаточно сделать общий анализ крови с определением количества лейкоцитов и подсчёта лейкоцитарной формулы. При условии, что на основании жалоб, анамнеза и данных физикального обследования диагноз ОА не вызывает сомнений, а исследование крови может привести к задержке госпитализации, выполнение лабораторных исследований не обязательно.

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ

Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз (10—16?109/л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает ОА.
Общий анализ мочи при ОА не изменен. В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения. При выявлении лейкоцитурии, эритроцитурии необходимо проводить дифференциальную диагностику с урологическими заболеваниями.
Группу крови и резус-фактор необходимо знать до операции на случай возникновения кровотечения и показаний для гемотрансфузии.
Реакция Вассермана и определение ВИЧ: для исключения у больного сифилиса, СПИДа и принятия соответствующих мер (операция обычно выполняется до получения результатов этих анализов).
Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и конъюгированный, амилаза, глюкоза, калий, натрий): для коррекции патологических изменений во время и после операции.
Система свёртывания крови (время кровотечения и свёртывания, тромбиновое время, протромбиновый индекс): для коррекции показателей свёртывания крови до, во время и после операции.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ

ЭКГ в плане предоперационной подготовки: исключение нарушения кровоснабжения миокарда, ритма и проводимости. При необходимости проводится их коррекция.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В типичных случаях диагноз ОА не представляет существенных сложностей. Но вариабельность расположения червеобразного отростка приводит к необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Острый сальпингоофорит.
Внематочная беременность.
Апоплексия яичника.
Перекрут ножки кисты яичника.
Разрыв кисты яичника.
Правосторонняя почечная колика.
Кишечные инфекции.
Перфоративные гастродуоденальные язвы.
Острый панкреатит.
Острый холецистит.
Дивертикулит.
Некроз жирового подвеска ободочной кишки.
Болезнь Крона.
Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Гинеколог: проведение дифференциальной диагностики с острыми гинекологическими заболеваниями; консультация гинеколога обязательна.
Уролог: проведение дифференциальной диагностики ОА с правосторонней почечной коликой, наличие сопутствующих урологических заболеваний.
Терапевт: до- и послеоперационная коррекция тяжёлых сопутствующих терапевтических заболеваний.
Физиотерапевт: при необходимости проведения физиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде.

Лечение ОА хирургическое. Цель — ликвидация очага воспаления в брюшной полости и предупреждение развития осложнений.

ПРОГНОЗ

При своевременно и правильно выполненной операции, при отсутствии осложнений во время и после неё прогноз благоприятный.

При развитии осложнений ОА прогноз напрямую зависит от характера осложнений, правильной их диагностики, своевременности начала и адекватности лечения.

(Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. (ИГ "ГЕОТАР-Медия, 2008)) Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

.

Назад в раздел другие статьи: