Травматическая ампутация - отсечение, отторжение части или всей конечности (или другой части тела) в результате механического воздействия.

Классификация

• По механизму отчленения
• Гильотинные
• Электропилой
• От раздавливания
• Скальпированные (при наличии обширной скальпированной раны культи - следствия травматического воздействия, обусловившего также и ампутацию)
• Тракционные (отрывы)

Виды повреждений

• Неполное отчленение
• Полное отчленение
• Обширное повреждение (дефект) костей и мягких тканей.

Причины

• Рельсовая травма (переезд колесом поезда или трамвая)
• Падение на конечность большого груза
• Отсечение конечности циркулярной пилой
• Попадание конечности в движущиеся части каких-либо механизмов
• Взрывные повреждения.

Патоморфология

Наиболее резистентны к травме кожа и кости, поэтому объём размозжения мягких тканей значительно превышает размер раны. Кожа культи отслоена на большом протяжении прокси-мальнее раны. При отрыве конечности культи нервов и сосудов могут располагаться проксимальнее уровня отрыва. Раздавленные магистральные сосуды культи тромбированы, кровоточат только мышечные ветви и сосуды кости. Рана культи сильно загрязнена.

Диагностика.

Необходимо оценить механизм травмы, время, прошедшее с момента травмы, тяжесть общего состояния, объём кровопотери, наличие других повреждений (эхоэнцефалография, лапароскопия, рентгенография культи - возможны переломы выше уровня ампутации).

ЛЕЧЕНИЕ

Неотложная помощь

• Прекращение действия травмирующего агента
• Реанимация - ИВЛ, непрямой массаж сердца
• Остановка кровотечения
• Асептическая повязка, транспортная иммобилизация
• Противошоковые мероприятия: инфузии плазмозаменителей
• Максимально быстрая транспортировка в хирургическое отделение.

Тактика ведения

• Оперативное лечение применяют после выведения пострадавшего из состояния травматического шока и стабилизации показателей гемодинамики и дыхания. Цель оперативного вмешательства - окончательная остановка кровотечения, удаление некротизированных тканей.
• Ампутацию конечности проводят как можно дистальнее. При отсутствии размозжения тканей культи применяют типичную ампутацию в пределах здоровых тканей. При размозже-нии тканей культи производят первичную хирургическую обработку, удаляя лишь нежизнеспособные ткани, с применением общепринятых методов обработки костей, сосудов и нервов.
  Рану оставляют открытой, не накладывая швов даже на мышцы. В дальнейшем накладывают отсроченные швы или проводят реампутацию.
• При выполнении ампутации у детей необходимо учитывать расположение зон роста, дальнейший рост костей, для чего создают запас мягких тканей.
• Показания к экзартикуляции в голеностопном и коленном суставах у детей шире, чем у взрослых. Культи у детей до 14 лет после этих вычленений меньше отстают в росте и в функциональном отношении более выносливы по сравнению с диафизарными культями.
• К протезированию приступают через 2-3 мес после заживления раны культи. Результаты протезирования зависят от длины культи, состояния окружающих мягких тканей (особенно мышц), амплитуды движений в проксимальном от культи суставе.
• При ампутации без выраженного размозжения мягких тканей возможна реимплантация конечности. Различают макрореплантацию (реплантация конечности после ампутации проксимальнее лучезапястного сустава или голеностопного сустава) и микрореплантацию (после ампутации дистальнее этих суставов). Чем проксимальнее произошла ампутация, тем проблематичнее восстановление функций. Ампутированный сегмент необходимо сразу охладить до 4 °С (при этом время ишемии удаётся увеличить до 20 ч) - сегмент помещают в пластиковый пакет, погружённый во второй пакет с ледяной водой, снаружи пакеты обкладывают льдом (ампутированная часть не должна соприкасаться со льдом) и направляют вместе с пострадавшим в отделение микрохирургии. Примерный интервал времени, в течение которого пострадавший должен быть доставлен в центр реплантаций:
• для пальцев, кисти, стопы - до 24 ч (без охлаждения - 12-14 ч)
• для предплечья и голени - до 20-24 ч (без охлаждения -10-12 ч)
• для плеча и бедра - до 12-16 ч (без охлаждения - 6-8 ч).

Осложнения

• Травматический шок. Тяжесть шока зависит от уровня ампутации, наличия других травм и повреждений внутренних органов
• Гнойно-септические осложнения
• ОПН
• Жировая эмболия
• Тромбоэмболия.