Митральный стеноз — сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, препятствующее во время систолы левого предсердия физиологическому току крови из него в левый желудочек.
Митральная недостаточность — неспособность левого предсердно-желудочкового клапана препятствовать обратному движению крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков сердца.
Пролапс митрального клапана (ПМК) — патологическое провисание (прогибание) одной или обеих створок митрального клапана в левое предсердие во время систолы левого желудочка.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• Митральный стеноз практически всегда возникает вследствие перенесённой острой ревматической атаки, чаще у женщин. В среднем латентный период с момента ревматического поражения сердца (кардит) до развития клинических проявлений порока составляет порядка 20 лет, поэтому заболевание манифестирует между 30 и 40 годами жизни.
• Наиболее частая причина митральной недостаточности — ПМК (2–6% популяции). Менее чем в 30% случае митральная недостаточность имеет ревматическую этиологию. У мужчин митральную недостаточность отмечают чаще.

ПРОФИЛАКТИКА

• Больным заболеваниями, вызываемыми B-гемолитическим стрептококком группы A, следует назначать адекватную антибактериальную терапию.
• Пациентам с анамнестическими указаниями на перенесённую острую ревматическую атаку, особенно с поражением сердца (ревматический кардит), необходимо проводить длительную профилактику рецидивов антибиотиками.
• Лицам с факторами риска развития инфекционного эндокардита необходимо проведение соответствующей антибактериальной профилактики перед стоматологическими манипуляциями, инвазивными процедурами и хирургическими вмешательствами.
• Больным с дисфункцией левого желудочка для предотвращения дилатации его полости, которая может привести к развитию митральной недостаточности, следует назначать ингибиторы АПФ и B-адреноблокаторы.

СКРИНИНГ

У пациентов без клинических проявлений диагноз митрального порока обычно выставляют при обследовании по поводу других заболеваний. У лиц, перенёсших острую ревматическую атаку, следует проводить скрининг на наличие митрального порока сердца. Основной скрининговый метод — аускультация сердца.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация митрального стеноза по степени тяжести основана на выраженности сужения левого предсердно-желудочкового отверстия (табл. 1-1).

Таблица 1-1. Классификация митрального стеноза по степени тяжести

Степень	Площадь митрального отверстия, см2	Трансмитральный градиент давления, мм рт.ст.
Умеренная	более 1,5	Менее 5
Выраженная	1-1,5	5-10
Тяжелая	Менее 1	Более 10

Классификация митральной недостаточности по степени тяжести определяется объёмом регургитирующей крови. По выраженности струи регургитации в левом предсердии выделяют 4 степени митральной недостаточности.

• Минимальная (I степень): регургитация на уровне створок (длина струи регургитации до 4 мм от основания створок митрального клапана в левом предсердии).
• Средняя (II степень): регургитирующий поток проникает в полость левого предсердия на 30% (10–15 мм).
• Выраженная (III степень): регургитирующий поток проникает до середины левого предсердия.
• Тяжёлая (IV степень): регургитация по всей длине левого предсердия.

ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ

Следует учитывать, что митральные пороки характеризуются длительным периодом отсутствия клинической симптоматики.

• Необходимо тщательно расспрашивать больного, обращая особое внимание на перенесённую ревматическую атаку, наличие в семейном анамнезе врождённых заболеваний сердца и соединительнотканных дисплазий, что необходимо для выявления критериев ревматизмаD, приведённых в статье «Лихорадка острая ревматическая».
• При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие следующих жалоб.
• Одышка (при физической нагрузке, пароксизмальная ночная одышка, сердечная астма).
• Повышенная утомляемость.
• Ощущение сердцебиения, дискомфорта в левой половине грудной клетки.
• Кровохарканье, охриплость голоса.
• Синкопальные состояния (при ПМК).
• Признаки эмболических осложнений с поражением сосудов головного мозга (ТИА, преходящие нарушения зрения и др.).
• Периферические отёки, ощущение тяжести в правом подреберье.
• Нужно учитывать, что ухудшение состояния больных может происходить по причинам, приводящим к усилению работы сердца и увеличению сердечного выброса (лихорадка, пароксизмальная тахикардия, анемия, беременность, тиреотоксикоз). Большое значение имеют сведения о повторных ревматических атаках (60% больных их не замечают).
• Острую тяжёлую митральную недостаточность следует подозревать у больных с внезапно развившейся одышкой, отёком лёгких и/или кардиогенным шоком. Необходимо обращать внимание на следующие жалобы.
• Выраженная одышка.
• Кашель, в ряде случаев со светлой мокротой (иногда с примесью крови).
• Ортостатическая артериальная гипотензия.
• Признаки правожелудочковой недостаточности (дискомфорт в правом подреберье, быстрое насыщение во время еды, отёки).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При проведении физикального обследования необходимо обращать внимание на наличие следующих симптомов.

• Митральный стеноз.
• Внешний вид: синюшные губы и красные щёки (facies mitralis).
• Пульс: нормальная скорость нарастания пульсовой волны, слабое наполнение.
• Шейные вены: при отсутствии правожелудочковой недостаточности признаков патологии не отмечают.
• Верхушечный толчок имеет обычную локализацию и интенсивность. Смещение указывает на наличие сопутствующей митральной недостаточности или аортального порока.
• В ряде случаев выявляют диастолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья»).
• При аускультации выявляют следующие изменения.
  ? I тон усилен («хлопающий»). При выраженных фиброзных изменениях, кальцинозе створок или их деформации усиление может исчезнуть.
  ? II тон не изменён. При наличии лёгочной гипертензии выслушивают акцент II тона над лёгочной артерией.
  ? Тон («щелчок») открытия митрального клапана (в диастолу). Усиленный I тон, II тон и тон открытия митрального клапана образуют «ритм перепела».
  ? Диастолический шум — низкочастотный, носит характер декрещендо, возникает сразу после тона открытия митрального клапана, усиливается после физической нагрузки. Шум лучше выслушивать в положении больного лёжа на левом боку.
  ? Диастолический шум недостаточности клапана лёгочной артерии (шум Грэма Стилла).
• Митральная недостаточность.
• Пульс при тяжёлой митральной недостаточности характеризуется быстрым подъёмом, имеет среднее наполнение; при развитии мерцательной аритмии становиться неритмичным.
• Шейные вены при отсутствии лёгочной гипертензии не изменены.
• Верхушечный толчок — разлитой, длительный, смещён влево.
• При аускультации выявляют следующие признаки.
  ? I тон имеет нормальный характер или ослаблен (при тяжёлой митральной недостаточности).
  ? II тон расщеплён (быстрое опорожнение левого желудочка приводит к раннему аортальному компоненту), может плохо выслушиваться из-за шума.
  ? III тон выявляют часто и он необязательно связан с наличием левожелудочковой недостаточности.
  ? IV тон обнаруживают редко (не выслушивается при мерцательной аритмии).
  ? Высокочастотный голосистолический шум, максимально выражен на верхушке сердца, может иррадиировать влево в подмышечную область (при поражении задней створки митрального клапана) и вверх вдоль грудины (при поражении передней створки). Шум усиливается при увеличении постнагрузки (изометрическое напряжение рук).
• При ПМК выслушивают митральный щелчок — дополнительный аускультативный феномен, отмечаемый на верхушке сердца в среднюю или позднюю систолу. Также возможно выявление систолического шума митральной регургитации.
• Острая митральная недостаточность проявляется симптоматикой кардиогенного шока или отёка лёгких. При физикальном обследовании выявляют следующие признаки.
• Голосистолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. В ряде случаев шум может иррадиировать на основание сердца. Шум при отсутствии острой тяжёлой митральной недостаточности может быть непродолжительным.
• Наличие III и IV тонов (последний обнаруживают у больных с синусовым ритмом).
• Признаки правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, гепатомегалия, отёки нижних конечностей).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Всем пациентам с митральным пороком сердца следует провести общий и биохимический анализы крови (скрининг на сахарный диабет, гиперхолестеринемию, оценку состояния функций печени и почек), что особенно важно при предполагаемом дальнейшем оперативном лечении. У больных с митральным пороком и мерцательной аритмией следует оценить функцию щитовидной железы.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Всем пациентам с митральным пороком сердца следует провести ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Обращают внимание на наличие следующих признаков.
• Митральный стеноз: при синусовом ритме выявляют P-mitrale, глубокую отрицательную фазу зубца P в отведении V1; часто обнаруживают мерцательную аритмию. При наличии признаков гипертрофии левого желудочка необходимо исключить её другие причины (митральная недостаточность, аортальный порок, артериальная гипертензия).
• Митральная недостаточность: при синусовом ритме выявляют признаки гипертрофии и дилатации левого предсердия. Признаки гипертрофии левого желудочка (а также обоих предсердий) регистрируют при давно существующей митральной недостаточности и наличии лёгочной гипертензии.
• ПМК: обычно изменения на ЭКГ отсутствуют. Могут регистрироваться двухфазные или отрицательные зубцы Т в отведениях II, III, aVF, а также наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы.
• Всем больным с митральным пороком сердца показана рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях с контрастированием пищевода бариевой взвесью. Следует обратить внимание на наличие следующих признаков.
• Митральный стеноз.
  ? Признаки венозной лёгочной гипертензии, линии Керли типа B. При артериальной лёгочной гипертензии отмечают симптом «ампутации».
  ? Расширение ствола и ветвей лёгочной артерии.
  ? В прямой проекции — выбухание ушка левого предсердия и ствола лёгочной артерии (3-й и 2-й дуг сердца). В правой косой проекции увеличенное левое предсердие оттесняет контрастированный пищевод кзади (обычно по дуге малого радиуса).
  ? Иногда выявляют кальцификацию митрального клапана.
• Митральная недостаточность.
  ? Дилатация левого предсердия и его ушка (3-я дуга), увеличение левого желудочка (4-я дуга).
  ? Кардиомегалия при длительном существовании порока.
  ? При выраженной митральной недостаточности характерные признаки лёгочной гипертензии.
• ПМК: обычно рентгенографические изменения отсутствуют.
• Всем больным с митральным пороком сердца необходимо провести ЭхоКГ.
• Больным с митральным стенозом проведение трансторакальной ЭхоКГ показано в следующих случаях.
  ? Диагностика порока, оценка гемодинамической тяжести (градиент, площадь митрального отверстия, давление в лёгочной артерии), оценка состояния правого желудочка.
  ? Оценка морфологии митрального клапана с целью определения возможности проведения чрескожной баллонной вальвулотомии.
  ? Диагностика и оценка сопутствующих клапанных поражений.
  ? Динамическое обследование больных с ранее установленным диагнозом при изменении клинической картины.
  ? Оценка изменений градиента трансмитрального давления и давления в лёгочной артерии в ответ на физическую нагрузку у больных с расхождением данных при исследовании в покое и клинической картины.
• В следующих случаях больным с митральным стенозом показано проведение чреспищеводной ЭхоКГ.
  ? Исключение тромбов в левом предсердии у больных, которым планируется чрескожная баллонная вальвулотомия или кардиоверсия.
  ? Оценка морфологии митрального клапана и внутрисердечной гемодинамики при малоинформативных результатах трансторакальной ЭхоКГ.
• Больным с митральной недостаточностью проведение трансторакальной ЭхоКГ показано в следующих случаях.
  ? Исходное обследование с целью оценки тяжести порока и функции левого желудочка у любого пациента с подозрением на наличие митральной недостаточности.
  ? Уточнение механизма порока.
  ? Ежегодное и полугодовое динамическое наблюдение за состоянием функции левого желудочка (контроль фракции выброса левого желудочка и конечного систолического размера) у больных с тяжёлой митральной недостаточностью без клинических проявлений.
  ? Оценка состояния сердца при изменении клинической симптоматики.
  ? Определение исходного состояния сердца после хирургического лечения порока.
• Проведение ЭхоКГ с применением чреспищеводного датчика показано для оценки митральной недостаточности у больных, у которых при проведении трансторакального исследования получены малоинформативные данные о тяжести и механизмах порока и состоянии функции левого желудочка.
• Больным с ПМК и наличием таких клинических проявлений, как ощущение сердцебиения и синкопальные состояния, показано проведение суточного мониторирования ЭКГ.
• Катетеризация сердца.
• В следующих случаях необходимо направлять больных с митральным стенозом для проведения катетеризации сердца.
  
  ? Оценка тяжести порока у больных, которым предполагается проведение чрескожной баллонной вальвулотомии, при расхождении клинической картины и данных ЭхоКГ.
  ? Оценка состояния лёгочной артерии, давления в левом предсердии и конечного диастолического давления в левом желудочке в случаях, когда имеются расхождения между клинической картиной и/или рассчитанным давлением в лёгочной артерии и тяжестью стеноза по данным двухмерной ЭхоКГ.
  ? Оценка изменений давления в лёгочной артерии и левом предсердии в ответ на физическую нагрузку в случае, когда имеются расхождения между клинической картиной и гемодинамическими показателями, определёнными в покое по данным ЭхоКГ.
• В следующих случаях необходимо направлять больных с митральной недостаточностью для проведения катетеризации сердца.
  ? При малой информативности неинвазивных методов исследования о тяжести порока и состоянии функции левого желудочка, а также при необходимости хирургического лечения.
  ? При расхождении клинической картины и данных неинвазивных методов исследования относительно тяжести недостаточности.
• Коронароангиография показана больным старше 35 лет или с факторами риска ИБС, которым планируется хирургическое лечение порока.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Следует учитывать, что не каждый выслушиваемый шум следует рассматривать как патологический, так как в ряде случаев он может быть функциональным.
• При тщательном обследовании диагноз митрального порока обычно не вызывает сомнений. Цель дифференциальной диагностики, как правило, состоит в установлении этиологии клапанного поражения.
• Митральный стеноз дифференцируют с миксомой левого предсердия, другими клапанными дефектами (митральной недостаточностью, стенозом трёхстворчатого клапана), дефектом межпредсердной перегородки.
• Митральную недостаточность дифференцируют с гипертрофической кардиомиопатией, лёгочной или трикуспидальной регургитацией, дефектом межжелудочковой перегородки (ЭхоКГ, вентрикулография).
• ПМК дифференцируют с другими клапанными поражениями, констриктивным перикардитом (рентгенография, ЭхоКГ), аневризмой левого желудочка (рентгенография, ЭхоКГ).

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Целями лечения служат увеличение выживаемости, устранение или облегчение клинической симптоматики, профилактика осложнений.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализация показана в следующих случаях.

• Подозрение на острую митральную недостаточностьD с целью определения тяжести и установление возможной этиологии клапанной дисфункции, исключения сопутствующего инфекционного эндокардита и острой ишемии миокарда и для начала лечения.
• Клинические проявления митрального порока, не поддающиеся адекватному контролю в амбулаторных условиях.
• Больные без клинических проявлений, но с прогрессирующим увеличением сердца или снижением его сократительной способности.
• Показания для оперативного лечения.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Объём мероприятий по изменению образа жизни зависит от функционального статуса больного и прогноза заболевания. Больные без клинических проявлений могут вести обычный образ жизни, избегая чрезмерных физических нагрузок и избыточного потребления поваренной соли.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ (ТАБЛ. 1-2)

Таблица 1-27. ЛС для лечения митральных пороков

Название	Механизм действия	Дневная доза	Побочные эффекты	Примечания
Нитропруссид натрия	См. табл. 1-5 в статье «Пороки сердца аортальные»			Применяется при декомпесации митральной недостаточности. Основное преимущество — короткий период полувыведения
Добутамин	См. табл. 1-5 в статье «Пороки сердца аортальные»			Применяется при декомпесации митральной недостаточности у пациентов с нестабильной гемодинамикой и гипотензией
Ингибиторы АПФ	См. табл. 1-5 в статье «Пороки сердца аортальные»			Применяют при стабильном течении митральной недостаточности у пациентов со снижением систолической функции левого желудочка
Антагонисты рецепторов ангиотензина II: валсартан, кандесартан	Снижение постнагрузки путём блокады рецепторов ангиотензина II	Валсартан 80 мг 1 раз в сутки, кандесартан 8–16 мг 1 раз в сутки	Гипотензия, головокружение	Данных об эффективности недостаточно
Гидралазин	См. табл. 1-5 в статье «Пороки сердца аортальные»			Проспективные исследования эффективности препарата отсутствуют
В-Адреноблокаторы: пропранолол, атенолол, карведилол, метопролол, бисопролол	См. табл. 1-5 в статье «Пороки сердца аортальные»			При стабильном течении заболевания, особенно пациентам с систолической дисфункцией. Крупные рандомизированные иссследования отсутствуют
Петлевые диуретики: фуросемид, буметанид, этакриновая кислота	См. табл. 1-5 в статье «Пороки сердца аортальные»			При стабильном течении заболевания для симптоматического лечения периферических отёков
Нитраты: изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат	См. табл. 1-5 в статье «Пороки сердца аортальные»			При стабильном течении заболевания. Улучшают симптоматику у пациентов с повышенной преднагрузкой. При длительном приёме следует выдерживать 12-часовой «безнитратный» интервал времени для профилактики развития привыкания к нитратам
Сердечные гликозиды: дигоксин	См. табл. 1-5 в статье «Пороки сердца аортальные»
Блокаторы кальциевых каналов: дилтиазем, верапамил	Замедление АВ-проводимости	Дилтиазем 90–360 мг в день в 3 приёма. Верапамил 120–480 мг в день в 3 приёма.	Брадикардия, гипотензия, запор, ухудшение симптомов хронической сердечной недостаточности у пациентов с систолической дисфункцией	При стабильном течении заболевания и наличии фибрилляции предсердий
Варфарин	Угнетение синтеза II, VII, IX факторов свёртывания крови	Начальная доза 2,5–5 мг, доза корригируется в зависимости от МНО (должная величина — 2,8–3)	Кровоточивость, образование гематом	Применяется при фибрилляции предсердий
Антибиотикопрофилактика	См. табл. 1-5 в статье «Пороки сердца аортальные»
В-Адреноблокаторы:пропранолол, атенолол, карведилол, метопролол, бисопролол	См. табл. 1-5 в статье «Пороки сердца аортальные»			Применяются для контроля ритма при фибрилляции предсердий или неадекватной реакции ЧСС на физическую нагрузку у пациентов с синусовым ритмом
Блокаторы кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем	Замедление АВ-проведения	Верапамил в/в 5–20 мг с постепенным повышением на 5 мг каждые 30 мин или 0,005 мг/кг массы тела; внутрь 120–360 мг в 3 приёма. Дилтиазем в/в 0,25–0,35 мг на кг массы тела, затем 5–15 мг в час. Внутрь 120–360 мг в сутки в виде таблеток с замедленным высвобождением	Головокружение, периферические отёки, головная боль, покраснение лица, тошнота	Для контроля ритма при фибрилляции предсердий. Не следует применять при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта
Дигоксин	Ингибирование Na+-K+-насоса, повышение внутриклеточной концентрации кальция, замедление синоатриальной и АВ-проводимости	0,75–1,5 мг внутрь или в/в в 3–4 приёма в течение 12–24 ч, затем поддерживающая доза 0,125–0,5 мг в день внутрь	АВ-блокада, анорексия, тошнота, диарея, головная боль, головокружение	Применяют при систолической дисфункции миокарда. При почечной недостаточности необходима коррекция дозы
Петлевые диуретики: фуросемид	Снижение преднагрузки	Фуросемид 10–240 мг в день	Электролитные нарушения	Симптоматическая терапия периферических отёков
Антикоагулянты
Нефракционированный гепарин	Инактивация тромбина и фактора Xа	Доза корригируется с целью достижения АЧТВ 60–90 с	Кровотечения, тромбоцитопения	Профилактика тромбообразования
Низкомолекулярные гепарины: энаксапарин натрий	Прямое ингибирование фактора Ха	Эноксапарин натрий 1 мг/кг п/к 2 раза в день	Кровотечение	Может применяться в первые дни после выписки пациента из стационара одновременно с варфарином до достижения целевого МНО. Эффективность при протезированных клапанах не доказана
Варфарин	Угнетение синтеза II, VII, IX факторов свёртывания крови	Начальная доза 2,5–5 мг, доза корригируется в зависимости от МНО (должная величина — 2,0–3,0, у пациентов с протезированным клапаном 2,5–3,5)	Кровотечение, некрозы кожи	Применяется для длительной антикоагуляции. МНО при длительном лечении следует определять каждый месяц

•   
  При отсутствии клинической симптоматики необходимости в специфическом лекарственном лечении нет. У больных с тяжёлой митральной недостаточностью и отсутствием клинических проявлений оправдано назначение ингибиторов АПФ с целью замедления прогрессирования дисфункции левого желудочка.
• Всем пациентам с митральным пороком показана профилактика ревматизма
• При наличии клинических проявлений показано назначение диуретиков (для уменьшения давления в левом предсердии и выраженности лёгочной гипертензии).
• Возможно назначение В-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов, не относящихся к производным дигидропиридина (верапамил и дилтиазем), которые замедляют ЧСС и улучшают наполнение левого желудочка, увеличивая продолжительность диастолы.
• Лечение мерцательной аритмии.
• Назначение антикоагулянтов показано в следующих случаях.
• Пароксизмальная или постоянная мерцательная аритмия.
• Тромбоэмболии в анамнезе.
• Тяжёлый митральный стеноз и увеличение левого предсердия более 5,5 см (по данным ЭхоКГ).
• При рецидивирующих тромбоэмболиях, несмотря на терапию варфарином, показано увеличение его дозы вплоть до достижения МНО, равному 3,0 (от 2,5 до 3,5), или добавление ацетилсалициловой кислоты (в дозе 80–100 мг/сут), дипиридамола (в дозе 400 мг/сут), тиклопидина (в дозе 250 мг 2 раза в сутки) или клопидогрела (в дозе 75 мг 1 раз в сутки).
• Больным с анамнестическими указаниями на ревматическую атаку показана вторичная профилактика ревматизма.
• Больным с ПМК при наличии сердцебиений и тревожных состояний показано назначение В-адреноблокаторов.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Больных с митральным пороком сердца и наличием клинических проявлений следует рассматривать как потенциальных кандидатов для хирургического лечения.
Показания к хирургическому лечению митрального стеноза.

• Наличие клинических проявлений (сердечная недостаточность III–IV функциональных классов по Нью-Йоркской классификации) при площади отверстия митрального клапана менее 1,5 см2.
• Выраженная лёгочная гипертензия (систолическое давление в лёгочной артерии более 50 мм рт.ст. в покое или выше 60 мм рт.ст. при физической нагрузке).

Хирургическое лечение митральной недостаточности, не связанной с наличием ИБС, показано в следующих случаях.

• Наличие выраженных клинических проявлений, вызванных митральной регургитацией (острой или хронической).
• Мерцательная аритмия.
• Лёгочная гипертензия (давление в лёгочной артерии более 50 мм рт.ст. в покое или выше 60 мм рт.ст. при физической нагрузке).
• Выраженная систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса левого желудочка менее 30%, конечный систолический размер левого желудочка более 55 мм) при высокой вероятности сохранности хорд.

Тип оперативного вмешательства зависит от функционального статуса пациента и морфологии клапана.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

• Следует разъяснять пациентам природу заболевания и его естественное течение.
• Необходимо рекомендовать пациентам соблюдать надлежащий режим физической активности в зависимости от типа и выраженности митрального порока. Не следует ограничивать физическую активность пациентов при отсутствии клинических проявлений.
• Следует объяснить пациенту признаки ухудшения течения заболевания.
• Нужно рекомендовать больным фиксировать все изменения, касающиеся выраженности клинических проявлений.
• К клиническим проявлениям, позволяющим заподозрить ухудшение течения заболевания, относят одышку, снижение переносимости физических нагрузок, повышенную утомляемость, стенокардию, обморочные состояния и отёки.
• Больным с анамнестическими указаниями на перенесённую ревматическую атаку следует разъяснить принципы профилактики инфекции, вызванной В-гемолитическим стрептококком группы A.
• Необходимо разъяснить пациентам важность профилактики инфекционного эндокардита. Для профилактики инфекционного эндокардита применяют амоксициллин, а при аллергии к пенициллинам — клиндамицин, цефалексин, азитромицин или рокситромицин.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

• Тщательно спланированный график динамического наблюдения за пациентами с митральным пороком позволяет контролировать функциональный статус и определить оптимальное время для хирургического лечения.
• Частота и объём обследований зависит от наличия и динамики клинических проявлений.
• Больные с лёгкой степенью митрального стеноза или умеренной митральной недостаточности и отсутствием клинических проявлений должны проходить в плановом порядке ежегодное обследование, включающее оценку жалоб, анамнеза, данных физикального исследования, рентгенографию органов грудной клетки и ЭКГ. При отсутствии изменений в клиническом статусе проведение ЭхоКГ ежегодно у данной категории больных не показано.
• Больные с тяжёлой митральной недостаточностью и отсутствием клинических проявлений должны проходить обследование каждые 6 мес с применением ЭхоКГ.

ПРОГНОЗ
Прогноз зависит от наличия клинических проявлений. При естественном течении заболевания прогноз неблагоприятный: ожидаемая продолжительность жизни (в отсутствие лечения) обычно составляет 2–5 лет от момента развития клинических проявлений. При естественном течении тяжёлой митральной недостаточности с клиническими проявлениями в течение 5 лет умирают от 30 до 55% больных.

(Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.  (ИГ "ГЕОТАР-Медия, 2008))
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи: