Стеноз аортального клапана — порок сердца в виде сужения отверстия аорты вследствие патологии аортального клапана и околоклапанных структур.
Недостаточность клапана аорты — патологическое состояние, характеризующееся ретроградным током крови из аорты в полость левого желудочка через дефектный аортальный клапан.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Аортальный стеноз — наиболее распространённое клапанное поражение в индустриально развитых странах.

• В 60% случаев заболевание развивается на фоне аномального врождённого двустворчатого аортального клапана (распространённость данной врождённой аномалии в популяции составляет около 1%), в 10% — на фоне возрастной инволюционной дегенерации и кальциноза анатомически нормального клапана. В 15% случаев причиной аортального стеноза бывает ревматизм; в 15% случаев — другие причины (инфекционный эндокардит, болезнь Педжета, гиперхолестеринемия II типа, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, ахроноз, радиационное поражение, ХПН).
• У пациентов до 50 лет основная причина аортального стеноза — ревматизм, в возрасте от 50 до 60 лет — поражение врождённого двустворчатого клапана, старше 60 лет — сенильная дегенерация анатомически нормального клапана.
• В старшей возрастной группе заболевание у мужчин наблюдают в 4 раза чаще, чем у женщин.

Распространённость недостаточности клапана аорты зависит от возраста и наличия предрасполагающих причин. Причины недостаточности аортального клапана приведены в табл. 1-1.

Таблица 1-1. Этиология аортальной недостаточности

• У 20–30% пациентов старше 65 лет заболевание возникает вследствие склероза аортального клапана и дилатации корня аорты на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза.
• При сифилисе, артериальной гипертензии и врождённых соединительнотканных дисплазиях аортальная недостаточность связана главным образом с дилатацией корня аорты.
• Инфекционный эндокардит, расслоение аорты и травматический отрыв створки клапана — основные причины развития острой аортальной недостаточности.

В большинстве случаев в старшей возрастной категории наблюдают сочетание аортального стеноза и аортальной недостаточности; при этом в клинической картине преобладают проявления, связанные с наличием стеноза.

ПРОФИЛАКТИКА

• Пациентов с бессимптомным аортальным пороком информируют о важности своевременного извещения врача о появлении любых клинических проявлений болезни.
• В настоящее время не существует каких-либо профилактических мер, которые бы могли замедлить прогрессирование сужения устья аорты у больных с бессимптомным аортальным стенозом. Один из возможных методов подобной профилактики заключается в назначении статинов.
• Лекарственная терапия направлена на профилактику осложнений заболевания и включает антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита (см. статью «Эндокардит инфекционный») и повторных ревматических атак. Необходимо убедиться, что пациенты с аортальным пороком осведомлены о риске развития инфекционного эндокардита и знают принципы антибиотикопрофилактики при проведении стоматологических и других инвазивных процедур (см. статью «Эндокардит инфекционный»).
• Необходимо предоставить пациентам полную информацию о факторах риска развития ИБС и мерах по их устранению или коррекции

СКРИНИНГ
Формально специализированный скрининг на наличие аортального порока не проводят. В то же время при проведении рутинного клинического обследования у больных со следующими состояниями следует исключать наличие аортального порока с помощью аускультации сердца.

• Наличие анамнестических указаний на перенесённую ревматическую атаку или частые ангины.
• Наличие жалоб на повышенную утомляемость, боль в грудной клетке, синкопальные состояния, одышку.
• Врождённые соединительнотканные дисплазии.
• Сифилис.

КЛАССИФИКАЦИЯ
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

• Тяжесть зависит от выраженности уменьшения площади отверстия аортального клапана (в норме она составляет от 2 до 3,5 см2). При площади отверстия аортального клапана более 1,5 см2 стеноз считают незначительным (лёгким), от 1 до 1,5 см2 — умеренным и менее 1 см2 — тяжёлым.
• Более точно оценить тяжесть аортального стеноза можно при индексировании площади отверстия аортального клапана к площади поверхности тела: незначительным считают стеноз при значениях более 0,9 см2/м2, умеренным — при значениях от 0,6 до 0,9 см2/м2 и тяжёлым — при значениях менее 0,6 см2/м2.
• Оценка тяжести порока на основании вычисления пикового систолического градиента (в норме 3–10 мм рт.ст.) не вполне точна. В табл. 1-20 и 1-21 приведены вероятность наличия тяжёлого аортального стеноза и площадь аортального отверстия в зависимости от трансклапанного градиента давления.

АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• Тяжесть аортальной недостаточности определяют исходя из объёма регургитирующей крови В зависимости от длины струи регургитации в левом желудочке выделяют четыре степени аортальной недостаточности (полуколичественный признак): I степень — регургитация в пределах выносящего тракта левого желудочка, II степень — до передней митральной створки, III степень — до уровня сосочковых мышц, IV степень — до сосочковых мышц и далее до стенки левого желудочка.
• Нормальные значения диаметра корня аорты вычисляют в зависимости от возраста и площади поверхности тела.
• До 18 лет: 1,02+(0,98 Ч площадь поверхности тела).
• От 18 до 40 лет: 0,97+(1,12 Ч площадь поверхности тела).
• Старше 40 лет: 1,92+(0,74 Ч площадь поверхности тела).

ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ
При аортальных пороках сердца длительный период отсутствуют клинические проявления. Следует расспросить пациента о наличии эпизодов болей в грудной клетке, синкопальных состояний, одышки при физической нагрузке, а также об указаниях на выслушивании шумов в сердце при предшествующих обследованиях.

• Наиболее частые клинические проявления аортального стеноза — типичные приступы стенокардии (50–70%), синкопальные состояния (15–30%) и симптомы хронической сердечной недостаточности (частота увеличивается с возрастом). Реже отмечают случаи внезапной смерти (около 1%), желудочно-кишечные кровотечения (вследствие ангиодисплазии), нарушения сердечного ритма и эмболии в большом круге кровообращения.
• Основное клиническое проявление аортальной недостаточности — одышка. Также характерны быстрая утомляемость, ощущение сердцебиения и дискомфорта в левой половине грудной клеткиD. При подозрении на аортальную недостаточность очень важно выяснить острый или хронический характер имеет заболевание. При острой аортальной недостаточности отмечают быстрое нарастание клинической симптоматики, кашель с отхождением светлой мокроты (иногда с прожилками крови), значительное снижение толерантности к физической нагрузке и боль в грудной клетке.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При подозрении на наличие аортального стеноза необходимо обратить внимание на следующие признаки.

• Систолический шум изгнания веретенообразной формы (crescendo–decrescendo), лучше выслушиваемый в проекции аорты и максимальной интенсивностью в позднюю диастолу, проводящийся на сонные артерии. Интенсивность шума уменьшается при присоединении дисфункции левого желудочка, проведении пробы Вальсальвы, изометрической нагрузки, в положении стоя и при применении вазопрессоров, а увеличивается — в положении «сидя на корточках».
• Высокоинтенсивный систолический шум, выслушивающийся на верхушке сердца (симптом Галавардена).
• Ослабление II тона сердца на аорте (за счёт ослабления его аортального компонента в результате утраты створками подвижности у больных с выраженным кальцинозом створок) или его усиление на аорте и систолический «щелчок» изгнания у больных с ревматическим поражением клапана или двустворчатым аортальным клапаном (без кальцификации).
• Наличие IV тона сердца у больных с выраженной гипертрофией левого желудочка.
• Классические изменения пульса у некоторых больных (pulsus parvus et Tardus); при этом очень часто у пациентов пожилого возраста вследствие снижения эластичности стенки аорты и крупных артерий наблюдают крутое восходящее колено кривой каротидного пульса.
• Усиление волны A при исследовании пульсации вен шеи.
• Клинические признаки тяжёлого аортального стеноза представлены в табл. 1-2.

Таблица 1-2. Клинические признаки тяжёлого аортального стеноза

При наличии аортальной недостаточности обнаруживают следующие признаки.

• Ранний диастолический убывающий высокочастотный шум, занимающий всю диастолу или её часть. Шум максимально выслушивается в третьем и четвёртом межреберьях слева от грудины (в точке Боткина–Эрба), а в некоторых случаях слышен только при аускультации в положении пациента сидя с наклоном вперёд при задержке дыхания на выдохе. Может быть диастолический (среднедиастолический или пресистолический) мягкий, низкочастотный шум (шум Остина Флинта) на верхушке, связанный с относительным стенозом отверстия митрального клапана.
• Короткий систолический шум с эпицентром в той же зоне аускультации.
• Ослабление I и II тонов сердца, появление III (при развитии левожелудочковой недостаточности) и IV (при выраженной гипертрофии левого желудочка) тонов сердца.
• Низкое диастолическое АД, большое пульсовое давление. АД на подколенной артерии выше (на 30 мм рт.ст. и более), чем на лучевой (симптом Хилла).
• Характерное изменение пульсовой волны (pulsus celer, altus et magnus).
• При выраженной аортальной недостаточности отмечают ряд демонстративных, но малоинформативных периферических симптомов, обусловленных значительной регургитацией крови в левый желудочек и колебаниями давления в артериальном русле.
• Симптом де Мюссе — покачивание головы вперёд и назад соответственно фазам сердечного цикла (в систолу и диастолу). Выраженная пульсация сонных артерий («пляска каротид»).
• Симптомы Квинке («капиллярный пульс» — пульсирующее изменение цвета губ или ногтевого ложа соответственно пульсации артериол при надавливании на них прозрачным стеклом), Ландольфи (пульсация зрачков в виде сменяющих друг друга сужения и расширения), Мюллера (пульсация мягкого нёба), Дюрозье (систолический шум на бедренной артерии при пережатии её проксимальнее места аускультации и диастолический шум при пережатии бедренной артерии дистальнее места аускультации).
• Двойной тон Траубе — громкие («пушечные») двойные тоны (соответствуют систоле и диастоле) над бедренной артерией.
• Клинические признаки тяжёлой аортальной недостаточности представлены в табл. 1-3.

Таблица 1-3. Клинические признаки тяжёлой аортальной недостаточности

Необходимо учитывать, что данные физикального обследования, характерные для хронической аортальной недостаточности, часто отсутствуют или изменяются при острой аортальной недостаточности, что даёт иную клиническую картину.

• Нормальные размеры сердца по данным физикального исследования или рентгенографии органов грудной клетки.
• Пульсовое давление может быть не увеличено, так как систолическое АД снижается, а давление в аорте быстро уравнивается с повышенным диастолическим давлением в левом желудочке.
• Типичный шум аортальной недостаточности может быть слышен недостаточно хорошо, поскольку давление в аорте и левом желудочке быстро достигает равновесия, что приводит к появлению короткого, мягкого, а иногда практически не улавливаемого диастолического шума.
• Очень часто отсутствуют другие симптомы, характерные для хронической аортальной недостаточности.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Всем пациентам с аортальным пороком сердца следует провести общий и биохимический анализы крови (определение концентрации глюкозы, холестерина, оценка состояния функций печени и почек), что особенно важно при предполагаемом дальнейшем оперативном лечении.
• Больным с подозрением на аортальную недостаточность следует провести комплекс серологических реакций на сифилис (реакции связывания комплемента, иммунофлюресценции и иммобилизации трепеноем).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
• Следует обратить внимание на наличие признаков гипертрофии левого желудочка (у больных с аортальным стенозом выявляют в 50% случаев), неспецифических изменений сегмента ST и зубца T.
• При наличии мерцательной аритмии необходимо исключить сопутствующее поражение митрального клапана. Мерцательная аритмия у больных аортальным стенозом существенно ухудшает их самочувствие (из-за утраты «предсердной подкачки»).
• Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях с контрастированием пищеводаD. Необходимо оценить размеры (кардиомегалия) и форму тени сердца (нормальная или в виде «башмачка», что характерно для концентрической гипертрофии левого желудочка), обратить внимание на наличие постстенотического расширения аорты или кальцификацию клапана, признаков застоя в лёгких.
• Всем больным с аортальным пороком сердца показана ЭхоКГD при которой определяют следующие показатели.
• Наличие утолщённых, нередко кальцифицированных створок аортального клапана с ограничением их подвижности (табл. 1-4).

Таблица 1-4. Выраженность кальциноза аортального клапана

• Оценка скорости трансклапанного кровотока (менее 3 м/с — незначительный стеноз, 3–4 м/с — умеренный стеноз, более 4 м/с — тяжёлый стеноз).
• При наличии регургитации определяют её выраженность.
• Состояние других клапанов сердца.
• Определение давления в лёгочной артерии.
• Оценка сократительной способности миокарда левого желудочка, толщины его стенок и диаметра его полости, а также размеров левого предсердия.

При отсутствии удовлетворительной визуализации или несоответствии полученных данных клинической картине показано ЭхоКГ с использованием чреспищеводного датчика.

• Для оценки сократительной способности миокарда у больных с аортальной недостаточностью при неудовлетворительной визуализации при трансторакальной ЭхоКГ или несоответствии полученных данных клинической картине следует провести радионуклидную вентрикулографию.
• Для оценки функционального статуса больных с аортальным пороком показана проба с физической нагрузкой.
• Больному с бессимптомным аортальным стенозом показано проведение пробы с физической нагрузкой с контролем АД и ЭКГ при непосредственном наблюдении врача.
• Проба с физической нагрузкой показана пациентам с умеренной и тяжёлой аортальной недостаточностью, которые ведут малоподвижный образ жизни или при физикальном исследовании которых получены неоднозначные результаты.
• Не следует проводить пробу с физической нагрузкой больным с аортальным стенозом и клиническими проявлениями, а также больным с уже диагностированным тяжёлым аортальным стенозом (площадь отверстия аортального клапана менее 1 см2).
• Для проведения коронароангиографии следует направлять всех пациентов с аортальным стенозом в возрасте 35 лет и старше, которым планируется хирургическое вмешательство на аортальном клапанеD. Больным с аортальным стенозом моложе 35 лет коронароангиография показана в следующих случаях.
• Наличие 2 и более факторов риска (исключая пол) раннего коронарного атеросклероза (артериальная гипертензия, сахарный диабет 1 типа, гиперлипидемия, курение, наличие в семейном анамнезе случаев смерти от ИБС родственников первой степени родства моложе 55 лет.
• Систолическая дисфункция левого желудочка.
• Для катетеризации сердца имеются следующие показания.
• Расхождение между клинической картиной и данными ЭхоКГ.
• Наличие у больного аортальной недостаточностью факторов риска развития ИБС.
• Пациенты с выраженной аортальной недостаточностью, у которых получены малоинформативные результаты ЭхоКГ, не достаточные для оценки функции левого желудочка и выраженности регургитации.

Лицам, у которых с помощью неинвазивных исследований получена адекватная информация о тяжести порока следует временно отложить проведение коронарной ангиографии и катетеризации сердца перед протезированием клапана.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• При дифференциальной диагностике следует учитывать возможность наличия других заболеваний сердца.
• У больных с подозрением на аортальный стеноз необходимо исключить следующие заболевания.
• Субаортальная мембрана.
• Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивный тип).
• Врождённый надклапанный аортальный стеноз.
• Стеноз клапана лёгочной артерии.
• Дефект межжелудочковой перегородки.
• Недостаточность митрального клапана.
• У больных с аортальной недостаточностью основная задача заключается в дифференциальной диагностике острой и хронической регургитации. В пользу острой аортальной недостаточности свидетельствуют следующие признаки.
• Быстрое развитие и нарастание клинической симптоматики.
• Состояние средней тяжести или тяжёлое состояние.
• Тахикардия.
• Артериальная гипотензия.
• Нормальное пульсовое давление.
• Отсутствие выраженной кардиомегалии.
• Выявление раннего закрытия митрального клапана.
• Признаки отёка лёгких.
• Подозрение на инфекционный эндокардит, расслоение аорты или травму грудной клетки.

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Целью лечения аортальных пороков служат увеличение выживаемости, устранение или облегчение клинической симптоматики, профилактика осложнений.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Подозрение на острую аортальную недостаточность.
• Остро возникшая аортальная недостаточность сопровождается выраженными клиническими проявлениями, требующими незамедлительного начала лечения.
• Для устранения симптоматики может потребоваться внутривенное введение вазодилататоров и диуретиков.
• Необходимо как можно скорее начать диагностическое обследование, так как в ряде случаев (например, расслоение аорты) может потребоваться экстренное вмешательство.
• Клинические проявления аортального порока, не поддающиеся адекватному контролю в амбулаторных условиях.
• Прогрессирующее увеличение сердца или снижение его сократительной способности.
• Необходимость оперативного лечения.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Необходимо информировать пациентов о факторах риска ИБС и широко использовать нелекарственные меры для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений (см. статью «Стенокардия напряжения стабильная»).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ТАБЛ. 1-5)

Таблица 1-25. ЛС для лечения аортальных пороков

Необходимо следовать принятым рекомендациям по профилактике антибактериальными ЛС у пациентов с аортальным пороком, подвергающихся стоматологическим и другим инвазивным вмешательствамD. Больным, имеющим анамнестические указания на ревматическую атаку, показана профилактика рецидивов.

Симптоматическую лекарственную терапию проводят у больных с клиническими проявлениями аортального стеноза, которым радикальное оперативное лечение порока сердца противопоказано.

• Контролируют клинические проявления сердечной недостаточности с помощью диуретиков, дигоксина и ингибиторов АПФ.
• У больных с аортальным стенозом часто наблюдают артериальную гипертензию; при этом следует с осторожностью применять препараты, способные вызывать значительное снижение АД, так как у больных со стенозом аортального клапана сердечный выброс зависит от преднагрузки.
• При наличии стенокардии применяют блокаторы В-адренорецепторов и нитраты, хотя следует учитывать, что у больных с аортальным стенозом переносимость нитратов может быть плохой.
• Следует избегать назначения блокаторов В-адренорецепторов при отсутствии стенокардии у больных с выраженной сердечной недостаточностью, возникшей на фоне аортального стеноза.
• В настоящее время не разработано специфического лечения синкопальных состояний, вызванных снижением сердечного выброса у больных с тяжёлым аортальным стенозомD. Лечение синкопальных состояний, связанных с нарушениями ритма, состоит в назначении адекватной антиаритмической терапии.
• При мерцательной аритмии у больных аортальным стенозом в случае невозможности проведения немедленной кардиоверсии или наличия относительных противопоказаний к восстановлению синусового ритма (неизвестная давность возникновения мерцательной аритмии или продолжительность пароксизма более 48 ч) необходимо добиться адекватного контроля частоты сокращений желудочков с помощью блокаторов медленных кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) или блокаторов В-адренорецепторов (при отсутствии выраженной сердечной недостаточности, связанной с аортальным стенозом), а также дигоксина. У больных аортальным стенозом с возникшей мерцательной аритмией следует заподозрить наличие сопутствующего поражения митрального клапана.
• Для профилактики прогрессирования аортального стеноза больным с кальцификацией аортального клапана показаны статины.
• При хронической аортальной недостаточности показано назначение вазодилататоров внутрь (гидралазин и нифедипин)B в следующих случаях.
• Больные с клиническими проявлениями, которым не планируют протезирование аортального клапана.
• Пациенты с клиническими проявлениями, у которых кратковременная терапия вазодилататорами может привести к облегчению симптоматики; в этой ситуации такую терапию рассматривают как предоперационную подготовку перед протезированием аортального клапана.
• Больные без клинических проявлений с нормальной сократительной функцией сердца (вазодилататоры назначают с целью продления стадии компенсации).
• Пациенты без клинических проявлений с артериальной гипертензией и аортальной недостаточностью любой степени.
• Дозу ЛС увеличивают до тех пор, пока не будет достигнут желаемый уровень АД или не появятся побочные эффекты, ограничивающие их применение.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение — единственный эффективный вид лечения при наличии клинических проявлений аортального стеноза. Без операции 2-летняя выживаемость при развитии клинических проявлений не превышает 50%.

• Следует определить необходимость аортальной вальвулопластики у пациентов молодого возраста с врождённым аортальным стенозом, а также у больных, не являющихся кандидатами на протезирование аортального клапана.
• Баллонная аортальная вальвулопластика эффективна в лечении больных молодого возраста с врождённым аортальным стенозом.
• Следует обсудить возможность баллонной аортальной вальвулопластики у больных с клиническими проявлениями, которым протезирование аортального клапана не показано из-за наличия сопутствующих заболеваний или вследствие несогласия больного на открытое оперативное лечение.
• В некоторых случаях баллонную аортальную вальвулопластику можно рассматривать как промежуточный этап перед протезированием аортального клапана у больных с тяжёлой сердечной недостаточностью или у беременных с тяжёлым аортальным стенозом.
• Протезирование аортального клапана — конечный этап лечения для большинства взрослых больных с клиническими проявлениями аортального стеноза. Вальвулопластика у этой категории больных обычно не обеспечивает полного восстановления функции клапана из-за имеющегося кальциноза. Следует оценить необходимость и возможность протезирования аортального клапана у больных с клинически выраженным аортальным стенозом.
• Протезирование аортального клапана показано больным с тяжёлым аортальным стенозом с клиническими проявлениями, а также пациентам с тяжёлым аортальным стенозом, которым планируют провести коронарное шунтирование или операции на аорте или других клапанах сердца.
• Протезирование аортального клапана у больных с умеренным аортальным стенозом показано при проведении оперативного лечения на аорте, коронарных сосудах и других клапанах сердца, при наличии дисфункции левого желудочка и при гипотензивной реакции на нагрузку во время проведения нагрузочной пробы.
• Протезирование аортального клапана показано больным с тяжёлой хронической аортальной недостаточностью в сочетании со следующими состояниями.
• Умеренная и выраженная клиническая симптоматика при нормальной фракции выброса левого желудочка (более 50%).
• Наличие дисфункции левого желудочка (фракция выброса менее 50%).
• Умеренная или выраженная дилатация полости левого желудочка (конечный диастолический размер более 70 мм, конечный систолический размер более 50 мм).
• Стенокардия.
• Планирующаяся операция коронарного шунтирования или вмешательство на других клапанах сердца.
• Пациентам с поражением корня аорты (синдромом Марфана) даже при отсутствии клинических проявлений показано протезирование корня аорты при его расширении более 55 мм.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

• Пациентам следует разъяснить природу их заболевания и его естественное течение.
• Необходимо рекомендовать больным соблюдать надлежащий режим физической активности в зависимости от типа и выраженности аортального порока.
• Не следует ограничивать физическую активность пациентов с лёгким аортальным стенозом и отсутствием клинических проявлений.
• Больным с умеренным аортальным стенозом необходимо избегать соревновательных спортивных состязаний, требующих значительной динамической или статической мышечной нагрузки.
• Лицам с тяжёлым аортальным стенозом необходимо рекомендовать свести физическую нагрузку к минимуму.
• Пациенты с хронической аортальной недостаточностью и нормальной функцией левого желудочка могут не ограничивать свою повседневную двигательную активность, включая небольшую физическую нагрузку и участие в некоторых состязательных спортивных мероприятиях.
• Больным, занимающимся активным спортом, следует провести нагрузочную пробу для оценки их функционального статуса.
• Необходимо описать пациентам признаки ухудшения течения заболевания.
• Больным следует фиксировать все изменения, касающиеся выраженности клинических проявлений.
• Выделяют клинические проявления, позволяющие заподозрить ухудшение течения заболевания: одышка, снижение переносимости физических нагрузок, повышенная утомляемость, стенокардия, обморочные состояния и отёки.
• Следует разъяснить пациентам важность профилактики инфекционного эндокардита.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

• Рекомендуют проводить регулярное динамическое наблюдение за пациентами с проведением клинического обследования и ЭхоКГ с целью оценки прогрессирования заболеванияD. Контрольное обследование пациентов с аортальным стенозом осуществляют не реже 1 раза в год.
• Трансторакальную ЭхоКГ необходимо использовать в качестве дополнения к сбору жалоб и анамнеза и физикальному исследованию при динамическом наблюдении за пациентами с аортальным стенозом для оценки площади отверстия аортального клапана, а также толщины стенок левого желудочка и сократительной способности миокарда.
• Больным с тяжёлым аортальным стенозом данное исследование показано ежегодно, пациентам с умеренным аортальным стенозом — каждые 2 года, лицам с лёгким аортальным стенозом — каждые 5 лет.
• При изменении клинических проявлений или функции левого желудочка интервалы между исследованиями могут быть уменьшены по мере необходимости.
• При неудовлетворительном качестве ЭхоКГ, связанном с техническими причинами, для динамического наблюдения за пациентами может быть использована МРТ сердца.
• Больным с впервые выявленной предполагаемой хронической аортальной недостаточностью при отсутствии показаний к немедленному протезированию аортального клапана показано повторное обследование (включая сбор анамнеза, физикальное обследование и ЭхоКГ) через 2–3 мес для исключения быстро прогрессирующего подострого процессаD. При подтверждении отсутствия прогрессирования дилатации полости левого желудочка ЭхоКГ следует проводить 1 раз в год.
• Пациентам с лёгкой аортальной недостаточностью без клинических проявлений и нормальными размерами и функцией левого желудочка следует ежегодно проводить промежуточное обследование, включающее сбор анамнеза и физикальное исследование, а с интервалом 1 раз в 2–3 года — ЭхоКГ.
• Больным без клинических проявлений с тяжёлой аортальной недостаточностью, нормальной функцией левого желудочка и дилатацией его полости клиническое обследование, включая ЭхоКГ, следует проводить 1 раз в 6–12 мес.
• Больным с высоким риском развития осложнений (конечный диастолический размер более 70 мм, конечный систолический размер более 50 мм) клиническое обследование, включая ЭхоКГ, следует проводить через каждые 4–6 мес.
• Дополнительно повторная ЭхоКГ показана в следующих случаях.
• Впервые развившиеся клинические проявления.
• Неубедительные данные об изменении выраженности клинических проявлений или переносимости физической нагрузки.
• Клинические данные, свидетельствующие в пользу прогрессирующей дилатации полости левого желудочка или усиления аортальной недостаточности.
• Развитие поражения корня аорты.
• Следует учитывать, что пациенты без клинических проявлений с нормальной функцией левого желудочка обычно не нуждаются в проведении серийного нагрузочного тестирования, однако контрольные нагрузочные пробы могут оказаться полезными в плане выявления начальных нарушений толерантности к физической нагрузке у пациентов со стёртой симптоматикой.

ПРОГНОЗ

• Естественное течение аортального стеноза характеризуется длительным периодом компенсации и отсутствием клинических проявлений. Скорость прогрессирования аортального стеноза индивидуальна у каждого больного, но при дегенеративных пороках она выше, чем при ревматической природе заболевания или при двустворчатом клапане. При медленном прогрессировании отверстие суживается на 0,02 см2 в год, при быстром — более чем на 0,3 см2 в год (в среднем на 0,12 см2; при этом трансклапанный градиент увеличивается на 7 мм рт.ст.). При развитии клинических проявлений (стенокардия, синкопальные состояния, сердечная недостаточность) выживаемость больных прогрессивно уменьшается и не превышает 2–3 лет. При отсутствии клинических проявлений прогностическими факторами служат выраженность кальцификации, темпы прогрессирования стеноза в течение года и положительные результаты нагрузочных тестов.
• При хронической аортальной недостаточности частота развития клинических проявлений сердечной недостаточности составляет 4,3% в год; при этом частота случаев снижения функции левого желудочка без развития клинических проявлений составляет 1,3% в год. Смертность пациентов после возникновения клинических проявлений составляет более 10% в год.

(Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.  (ИГ "ГЕОТАР-Медия, 2008))
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.