Примечание. При определении степени следует использовать наибольшее значение АД, например 140/100 мм рт.ст. — II степень АГ.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

• Необходимо учитывать, что у многих пациентов с неосложнённым течением АГ клинические проявления могут отсутствовать, а диагноз устанавливают случайно при обследовании по поводу других причин.
• Пациентов следует расспрашивать о наличии в семейном анамнезе АГ и её осложнений (ИБС, цереброваскулярных заболеваний, сердечной недостаточности, облитерирующего атеросклероза периферических артерий), а также о таких состояниях, как сахарный диабет, гиперлипидемия и заболевания почекD.
• У больных с уже установленным диагнозом необходимо уточнить продолжительность и степень повышения АД, эффективность и переносимость ранее назначенной терапии, наличии других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений АГD.
• Следует выяснить наличие клинических проявлений заболеваний, являющихся потенциальными причинами вторичной (симптоматической) АГD.
• Необходимо уточнять у пациента, не принимает ли он ЛС или вещества, потенциально способные вызывать стойкое повышение АД [НПВП, пероральные противозачаточные средства, глюкокортикоиды, деконгестанты (симпатомиметики для сужения расширенных сосудов носовой полости при насморке), циклоспорин, эритропоэтин, кокаин.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• У всех пациентов следует измерить рост, измерить массу тела и рассчитать индекс массы телаD, определить окружность талии и бедер.
• Диагностика АГ зависит от правильного соблюдения требований к измерению АД (измерение должно проводиться ртутным или недавно откалиброванным анероидным сфигмоманометром после 5 мин пребывания пациента в спокойном состоянии не менее 2 раз с интервалом 1–2 мин)D. При первом исследовании необходимо проводить измерения на обеих руках, а в дальнейшем — на той руке, где были получены более высокие показателиD. У пациентов моложе 30 лет во время первого обследования необходимо измерить АД на ноге (для исключения коарктации аорты)D.
• У лиц старше 65 лет, а также пациентов с сахарным диабетом или принимающих антигипертензивные ЛС следует измерить АД в положении стоя (для исключения ортостатической гипотензии)D.
• Не следует забывать о возможности АГ «белого халата» (офисная АГ)D.
• У больных с выраженным атеросклерозом (кальцинозом) периферических артерий следует использовать приём Ослера для исключения псевдогипертензииD (при накачивании воздуха в манжету до уровня АД, на 20 мм рт.ст. превышающего определяемое систолическое АД, у пациентов с псевдогипертензией выявляют пульсацию уплотнённой склерозированной стенки лучевой артерии).
• Следует обратить внимание на наличие следующих признаковD.
• Усиление и латеральное смещение верхушечного толчка.
• Наличие сердечных шумов или нарушений сердечного ритма.
• Усиление аортального компонента II тона сердца или наличие IV тона сердца.
• Наличие сосудистых шумов, снижение пульсации на периферических артериях.
• Наличие признаков сердечной недостаточности.
• При исследовании лёгких обращают внимание на наличие признаков бронхиальной обструкции или застойных явленийD.
• При исследовании живота определяют наличие сосудистых шумов (стеноз почечных артерий), пальпируемых образований (поликистоз почек)D.
• При исследовании кожи и подкожной клетчатки необходимо обратить внимание на наличие стрий (синдром Иценко–Кушинга), пятен цвета «кофе с молоком» (нейрофиброматоз) и периферических отёков (сердечная недостаточность)D.
• Показаны неврологическое обследование и фундоскопияD (следует учитывать, что только наличие ретинопатии 3-й и 4-й стадии свидетельствует о высоком риске сердечно-сосудистых осложненийD).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Всем пациентам с АГ в качестве рутинного обследования необходимо провести следующие лабораторные исследованияD: общий анализ крови, определение концентрации глюкозы (натощак), общего холестерина, ЛПВП, триглицеридов (натощак), мочевой кислоты, креатинина, ионов калия в крови, общий анализ мочи.
• В качестве дополнительных лабораторных тестов при необходимости определяют содержание CРБ, экскрецию альбумина с мочой, клиренс креатининаD.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всем пациентам с АГ показана ЭКГ в 12 стандартных отведенияхD, при помощи которой выявляют наличие признаков гипертрофии левого желудочка и ишемии миокарда, рубцовых изменений, нарушений ритма и проводимости.

Дополнительные инструментальные исследования назначают в зависимости от клинической картины.

• Пациентам с высоким риском или осложнённым течением болезни показано проведение ЭхоКГD. При проведении ЭхоКГ следует обратить внимание на наличие гипертрофии левого желудочка и её тип (концентрическая или эксцентрическая), систолической или диастолической дисфункции левого желудочка, нарушений локальной сократимости стенки левого желудочка, а также признаков клапанной дисфункции.
• Пациентам с высоким риском или осложнённым течением АГ показано проведение УЗИ сонных артерийD для выявления наличия и локализации атеросклеротических бляшек, а также для определения отношения между толщиной внутренней и средней оболочек.
• Больным с церебральными осложнениями АГ показано проведение КТ головного мозга для подтверждения диагноза и определения характера и локализации пораженияD.
• Проведение суточного амбулаторного мониторирования АД показано в следующих случаяхD.
• Значительная вариабельность показателей АД.
• Подозрение на «гипертензию белого халата» у больных с низким риском сердечно-сосудистых осложнений.
• Резистентная АГ.
• Наличие гипотонических эпизодов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика направлена на выявление вторичных причин повышения АД (симптоматической АГ)D. Симптоматическую АГ следует заподозрить в следующих случаяхD.

• Начало в возрасте до 20 лет и старше 65 лет.
• Высокая систоло-диастолическая АГ (более 180/110 мм рт.ст.).
• Признаки синдрома Кушинга. Необходимо определить суточную экскрецию свободного кортизола с мочой.
• Кожные симптомы нейрофиброматоза, гипертонические кризы в сочетании с тремором, повышенным потоотделением, пульсирующей головной болью и сердцебиением характерны для феохромоцитомы. Показано определение суточной экскреции катехоламинов и их метаболитов, КТ надпочечников.
• Пальпация увеличенных почек (поликистоз).
• Шум при аускультации почечных артерий может выслушиваться при стенозе почечных артерий. Для подтверждения диагноза реноваскулярной АГ проводят сцинтиграфию почек с каптоприловым тестом, дуплексное сканирование почечных сосудов или ангиографию сосудов почек.
• При спонтанной гипокалиемии следует исключать гиперальдостеронизм. Назначают исследование плазменной активности ренина и уровня альдостерона в крови, КТ или МРТ надпочечников, ангиографию с селективным забором крови на ренин и альдостерон.
• Шум в прекардиальной области (коарктация аорты).
• Повышение концентрации креатинина в крови (более 133 мкмоль/л) характерно для заболеваний паренхимы почек. Проводят общий анализ мочи, определение клиренса креатинина, исследуют экскрецию белка с мочой. Рекомендовано направление к нефрологу.
• При подозрении на заболевание щитовидной железы показано определение уровня ТТГ в крови.
• Симптомы гиперпаратиреоза. Исследуют концентрацию кальция и паратгормона в крови.
• Проявления синдрома обструктивного ночного апноэ. Показано направление к специалисту для проведения полисомнографии.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения больных АГ — максимальное снижение общего риска развития сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов от них, что достигают при решении следующих задач.

• Краткосрочные задачи (1–6 мес от начала лечения): снижение систолического и диастолического АД на 10% и более от исходных показателей или достижение целевого уровня АД; предотвращение гипертонических кризов; улучшение качества жизни; модификация изменяемых факторов риска.
• Промежуточные задачи (более 6 мес от начала лечения): достижение целевого уровня АД, профилактика поражения органов-мишеней или регрессия имеющихся осложнений и устранение изменяемых факторов риска.
• Долгосрочные задачи: стабильное поддержание АД на целевом уровне (менее 140/90 мм рт.ст., при наличии сахарного диабета менее 130/80 мм рт.ст.); отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней; компенсация или обратное развитие уже имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация показана в следующих ситуациях.

• Осложнённый гипертонический кризD.
• Рефрактерная АГ высокого рискаD.
• Подозрение на симптоматическую АГ, если для подтверждения диагноза необходимо проведение инвазивного вмешательства (например, ангиографии почечных сосудов с селективным забором крови)D.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Пациентам рекомендуют провести следующие мероприятия.

• Изменить образ жизни с целью снижения сердечно-сосудистого рискаD.
• Прекратить курение табака в любом видеD.
• Нормализовать массу тела пациентам с избыточным весомA.
• Ограничить употребление алкоголяC.
• Увеличить физическую активность за счёт аэробной нагрузкиA.
• Уменьшить употребление поваренной солиA до 5 г/сут.
• Увеличить в рационе содержание овощей и фруктов, уменьшить содержание насыщенных жировC.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Время назначения и объём лекарственной терапии зависят от наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеванийD.
• В большинстве случаев показано постепенное начало лечения, как правило, с монотерапии или комбинации малых доз ЛС, при этом целевого АД достигают в течение нескольких недельD.
• Для начала терапии неосложнённой АГ у больных возможно назначение любого ЛС из 7 следующих классов: тиазидные диуретики (малые дозы), блокаторы ?-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы медленных кальциевых каналов, ?-адреноблокаторы, антагонисты имидазолиновых рецепторов.
• Выбор ЛС для начальной терапии зависит от эффективности предыдущей терапии, стоимости лечения, наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний, сахарного диабета, а также от индивидуальных реакций больного на ЛС и вероятности взаимодействия с другими ЛС.
• При необходимости назначения комбинированной терапии рекомендуют использовать следующие комбинацииD.
• Диуретик + блокатор ?-адренорецепторов.
• Диуретик + ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II.
• Блокатор медленных кальциевых каналов (дигидропиридинового ряда пролонгированного действия) + ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II.
• Блокатор медленных кальциевых каналов (дигидропиридинового ряда пролонгированного действия) + блокатор ?-адренорецепторов.
• Блокатор медленных кальциевых каналов + диуретик.
• Блокатор ?-адренорецепторов + блокатор ?-адренорецепторов.
• Антагонист имидазолиновых рецепторов + диуретик.

Показания к назначению различных антигипертензивных средств представлены ниже.

• При сахарном диабете с протеинурией абсолютно показаны ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты имидазолиновых рецепторов, при сердечной недостаточности вследствие систолической дисфункции — ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, блокаторы ?-адренорецепторов и антагонисты альдостерона, при изолированной систолической АГ у пожилых — тиазидные диуретики, дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов.
• Ниже перечислены сопутствующие заболевания и состояния, при которых следующие ЛС оказывают положительный эффект.
• Инфаркт миокарда — блокаторы ?-адренорецепторов (без внутренней адреномиметической активности), ингибиторы АПФ, антагонисты альдостерона.
• Стенокардия — блокаторы ?-адренорецепторов (без внутренней адреномиметической активности), блокаторы медленных кальциевых каналов (недигидропиридиновые), ингибиторы АПФ.
• Предсердная тахикардия или мерцательная аритмия — блокаторы ?-адренорецепторов, блокаторы медленных кальциевых каналов (недигидропиридиновые).
• АГ, вызванная приёмом циклоспорина — блокаторы медленных кальциевых каналов.
• Эссенциальный тремор — блокаторы ?-адренорецепторов (некардиоселективные).
• Сердечная недостаточность — ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, блокаторы ?-адренорецепторов, спиронолактон.
• Гипертиреоз — блокаторы ?-адренорецепторов.
• Мигрень — блокаторы ?-адренорецепторов, блокаторы медленных кальциевых каналов (недигидропиридинового ряда).
• Остеопороз — тиазидные диуретики.
• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы — блокаторы ?-адренорецепторов.
• Эректильная дисфункция — блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы ?-адренорецепторов.

Сведения о применяемых препаратах, их дозах и побочных эффектах:

• Буметанид. Внутрь натощак в разовой дозе 1–2 мг. При выраженном отечном синдроме — до 8–15 мг. Максимальная суточная доза — до 10 мг. Побочные эффекты: Общие для диуретиков: повышение глюкозы, холестерина и мочевой кислоты сыворотки; гипокалиемия. Повышенная светочувствительность кожи. Примечание: Не вызывает гиперкальциемии.
• Спиронолактон. 50–100 мг в сутки однократно или в 2 приёма, каждые 2 недели дозу постепенно увеличивать на 25 мг до достижения 200 мг/сут (при необходимости). Побочные эффекты: Гиперкалиемия, тошнота, гинекомастия. Примечание: Применяется в составе комбинированной терапии.
• Триамтерен. 25–100 мг в сутки. Побочные эффекты: Гиперкалиемия; редко — образование камней в почках. Примечание: Применяется в составе комбинированных препаратов.
• ?-Адреноблокаторы
• Ацебутолол. Начальная доза 200 мг 2 раза в сутки с постепенным повышением на 200 мг до 1200 мг/сут (при необходимости). Побочные эффекты: Бронхоспазм, брадикардия, сердечная недостаточность; маскирует вызванную инсулином гипогликемию, ухудшает периферический кровоток; бессонница, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке. Примечание: Обладает внутренней симпатомиметической активностью.
• Фелодипин. 2,5–20 мг в сутки. Побочные эффекты: Отёки, головная боль, нарушения сердечной проводимости, запор, гиперплазия дёсен.
• Исрадипин. 5–20 мг в сутки. Побочные эффекты: Отёки, головная боль, нарушения сердечной проводимости, запор, гиперплазия дёсен. Примечание: Приём 2 раза в день.
• Нифедипин. 30–120 мг в сутки. Побочные эффекты: Отёки, головная боль, нарушения сердечной проводимости, запор, гиперплазия дёсен. Примечание: Приём от 1 (пролонгированные формы) до 3 раз в сутки.
• Центральные антиадренергические средства
• Резерпин. 0,2–0,5 мг в сутки в 2 приёма. Побочные эффекты: Заложенность носа, депрессия, обострение язвенной болезни желудка. Примечание: Применяется в основном в составе комбинированных препаратов. 
• Гуанетидин. Начальная доза — 10–12,5 мг 1 раз в сутки, предпочтительно утром. При недостаточной выраженности гипотензивного эффекта дозу постепенно увеличивают на 10–12,5 мг каждые 5–7 дней до получения желаемого терапевтического эффекта. Средняя рекомендуемая доза — 30–75 мг в сутки. Побочные эффекты: Постуральная гипотензия, диарея. 
• Теразозин. Начальная доза 1 мг 1 раз в сутки, максимальная — 20 мг в сутки. Побочные эффекты: Постуральная гипотензия. Примечание: Применяется в составе комбинированной терапии. 
• Антагонисты имидазолиновых рецепторов. 
• Моксонидин. Начальная доза составляет в среднем 200 мкг внутрь 1 раз в сутки, предпочтительно в утренние часы, при необходимости дозу повышают до 400 мкг/сут (реже — до 600 мкг/сут) в 1 или 2 приёма. Побочные эффекты: Головная боль, сонливость, слабость, головокружение, нарушения сна, сухость во рту. Примечание: В связи с отсутствием клинического опыта моксонидин не следует применять у пациентов с болезнью Рейно, перемежающейся хромотой, эпилепсией, паркинсонизмом, депрессией, глаукомой, у детей и подростков в возрасте до 16 лет. 
• Рилменидин. 1 мг в сутки утром, при необходимости дозу повышают до 2 мг в сутки в 2 приёма (утром и вечером). Побочные эффекты: Астения, бессонница, сонливость, повышенная усталость при физических нагрузках, сердцебиение, боли в эпигастрии, сухость во рту, диарея. Примечание: См. моксонидин.
• Вазодилататоры. 
• Гидралазин. 50–300 мг 2 раза в день. Побочные эффекты: Отёки, головная боль, волчаночноподобный синдром. Примечание: Препарат третьего ряда, не уменьшает гипертрофию левого желудочка, требует постепенной отмены.

Противопоказания к назначению различных антигипертензивных средств представлены ниже.

• Абсолютные противопоказания.
• Беременность — ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II.
• Бронхиальная астма — блокаторы ?-адренорецепторов.
• АВ-блокада II и III степеней — блокаторы ?-адренорецепторов, блокаторы медленных кальциевых каналов (недигидропиридинового ряда).
• Депрессия — блокаторы ?-адренорецепторов, ЛС центрального действия.
• Относительные противопоказания.
• ХОБЛ — блокаторы ?-адренорецепторов.
• Сахарный диабет и дислипидемия — высокие дозы диуретиков.
• Подагра — диуретики.
• Сердечная недостаточность — блокаторы медленных кальциевых каналов недигидропиридинового ряда.
• Атеросклероз периферических артерий — высокие дозы блокаторы ?-адренорецепторов.
• Почечная недостаточность — калийсберегающие диуретики.
• Двусторонний стеноз почечных артерий — ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II.
• Эректильная дисфункция — тиазидные диуретики, блокаторы ?-адренорецепторов.

ТЕРАПИЯ СОПУТСТВУЮЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА

• Антигиперлипидемическая терапия.
• Всем пациентам с сопутствующей ИБС, периферическим атеросклерозом, анамнестическими указаниями на ишемию миокарда, инсульт или сахарный диабет 2 типа показано назначение статинов при уровне общего холестерина более 3,5 ммоль/л, при этом цель заключается в снижении холестерина на 30% и более от исходногоB.
• Больные без явных клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний или сахарного диабета, относящиеся к категории высокого риска, также должны получать терапию статинами при уровне общего холестерина более 3,5 ммоль/лB.
• Антиагрегантная терапия. Малые дозы ацетилсалициловой кислоты назначают пациентам с анамнестическими указаниями на перенесённые сердечно-сосудистые осложнения, а также больным старше 50 лет с умеренным повышением концентрации креатинина в крови или входящим в категорию высокого рискаB. Ацетилсалициловую кислоту назначают только при стабилизации АД.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение проводят при некоторых формах симптоматической АГD: реноваскулярной АГ, феохромоцитоме, гормонально-активной аденоме надпочечников, коарктации аорты.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

• Следует разъяснять больным природу их заболевания и его естественное течениеD, объяснять необходимость постоянного приёма ЛС и своевременного контрольного обследованияD.
• Необходимо обучить пациентов технике измерения АД и рекомендовать регулярный самостоятельный контроль пульса и АДD.
• Следует информировать пациентов о других факторах риска сердечно-сосудистых осложнений и необходимости их коррекции или устраненияD, рекомендовать им ограничить употребление спиртных напитков, включая пиво, вино и алкогольные коктейлиD, воздерживаться от курения табака в любом видеD.
• Необходимо рекомендовать соблюдать надлежащий режим физической активности в зависимости от выраженности заболеванияD.
• Больные должны сообщать врачу о приёме ЛС (в том числе и относящихся к безрецептурному отпуску) по поводу других болезнейD.
• Следует разъяснить пациентам признаки развития осложнений АГD (одышка, снижение переносимости физических нагрузок, повышенная утомляемость, стенокардия, перемежающаяся хромота, обморочные состояния, головокружение, снижение чувствительности в руках и ногах, снижение зрения). Больные должны фиксировать все изменения, касающиеся выраженности клинических проявлений.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

• У лиц без клинических проявлений и анамнестических указаний на АГ частота измерения АД зависит от исходных показателей АД и наличия других факторов рискаD.
• После начала лечения до достижения целевых цифр при стабильном течении заболевания частота посещений врача составляет 1 раз в 4 нед, затем каждые 3–6 месD.
• Во время каждого посещения необходимо акцентировать внимание пациента на изменении образа жизни, тщательно измерять АД, оценивать степень приверженности больного к проводимому лечению и выявлять возможные побочные эффекты, связанные с терапией, информировать пациента о динамике в его состоянии и изменениях в лечении.
• Не реже чем 1 раз в год следует оценивать состояние функций почек (исследование концентрации креатинина в крови или клиренса креатинина), определять наличие сопутствующих заболеваний и выявлять признаки поражения органов-мишеней.

(Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.  (ИГ "ГЕОТАР-Медия, 2008))
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.