В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) для большинства крупных многопрофильных лечебных учреждений стала обычной операцией. Однако широкое внедрение этого вмешательства привело к значительному росту числа тяжёлых осложнений (травма внепеченочных желчных протоков, полых органов и крупных сосудов брюшной полости) и переходов на открытую операцию, связанных зачастую  с возникшими осложнениями. Кроме того, в последние годы отмечается  значительное расширение показаний к ЛХЭ. В период внедрения ЛХЭ в клиническую практику  такие сопутствующие заболевания, ИБС (стенокардия малых напряжений и покоя), артериальная гипертония (АГ) 11Б, нарушения ритма сердца, гормонозависимая бронхиальная астма (БА), ожирение 2-3 степени, острый холецистит и некоторые другие, а также состояния после перенесенных операций на верхнем этаже брюшной полости считались противопоказанием к выполнению этой операции. В последнее время всё чаще встречаются публикации об успешно выполненных операциях при подобных заболеваниях и состояниях. Первая холецистэктомия проведена в ГБ №1 январе 1996 г. после специализации по  лапароскопической холецистэктомии в Научном Центре Хирургии г. Москвы у профессора Ю. И. Галлингера.  

Материалы и методы

      Проведён ретроспективный анализ 1431 истории болезни исходно перспективных для выполнения ЛХЭ у пациентов с желчнокаменной болезнью в различных формах её проявления. С января 1996 г. по март 2008 г. выполнено 1431 ЛХЭ. Лапароскопическим способом были выполнены 1425 ( 99,58 %).,  завершены лапаротомным  6 ( 0,42 %). За период с января 1996 г. по март 2008 г.  лапароскопическая холецистэктомия была предпринята у 1431 больных:

Патология желчного пузыря у больных, взятых на
лапароскопическую холецистэктомию

       Возраст больных от 9 до 82 лет, большинство составили пациенты наиболее работоспособных возрастов – от 30 до 60 лет, а пациенты старшей возрастной группы(от 61 года до 82 лет)  составили ( 17,6 %).

      У 1\5 больных на момент операции имелась сопутствующая патология: 26    пациентов на момент операции  находились на постоянном или периодическом лечении по поводу ИБС, стенокардии средних ,малых напряжений и покоя, АГ стадия 2 А и 2 Б. Инфаркт миокарда перенесли  5   больных.  Незначительное  нарушение сердечного ритма были у  16 больных. У 3 пациентов в дооперационном периоде были выявлены изменения крови: тромбоцитопения, гипокоагуляционный синдром, анемия.  Гормонозависимая  Б.А. была у 7 пациентов, хроническая пневмония в 1 случае. Один больной оперирован по  поводу доброкачественной опухоли мягкого неба. В первые 3 года – с 1996 г. и по 1998 г.  оперировались только больные с ожирением 2 степени, а с приобретением достаточного опыта стали оперироваться и больные с 3-4 степенью ожирения 287 больных (20,05%). Все больные, которым предстояло оперативное лечение и имели какое либо сопутствующее заболевание в обязательном порядке консультировались узкими специалистами (эндокринологи, кардиологи, пульмонологи, гастроэнтерологи, венерологи, невропатологи и др,) и, как правило, проходили у них перед операцией лечение – подготовку к предстоящей операции     

       Для всех пациентов с сопутствующей патологией решение вопроса о способе холецистэктомии  решался совместно и только после дополнительных обследований, лечения с привлечением узких специалистов, включая анестезиолога и только тогда, принималось решение о выполнении операции лапароскопическим способом. Это позволило избежать сложных интра и послеоперационных осложнений.

         Особенности выполнения отдельных этапов  вмешательства.

      Анестиологическое пособие при выполнении ЛХЭ –  только интубационный наркоз  с применением  миорелаксантов среднего и короткого действия. Ларингеальная маска нами не применялась. В обязательном порядке вводился в желудок назогастральный зонд, катетер в мочевой  пузырь, а нижние конечности бинтовались либо эластичными бинтами  или одевались эластичные чулки.  Операция выполнялась со стойкой и набором инструментов фирмы  «Karl Storz»,  «Аксиома»,  «Тет», «Ворсма».

    ЛХЭ выполнялась по стандартной методике, используя 4 троакара (2 – по 11мм и 2 по 6 мм.), и позиции когда оператор стоит слева от пациента. Лишь в 1 случае применялся 5 - й троакар - из-за увеличенной  печени и мощного спаечного процесса.  Все годы для выполнения операции применялась только крупноформатная  переднебоковая  30 – градусная оптика. Использование этой оптики позволяет лучше осмотреть труднодоступные места и  что  наиболее важно облегчает выделение элементов шейки желчного пузыря при выраженных рубцово – инфильтративных изменениях в этой зоне, а особенно у больных с ожирением.

     Практически на всех операциях использовали атравматические зажимы, что позволяло избежать излишней травмы органов и тканей и как их следствие – геморрагий и перфораций. При введении эпигастрального троакара,  всегда вводился троакар 11 мм и только конической формы, для исключения травмы эпигастральных сосудов. У 100%  оперированных больных все годы заканчивалась операция  дренированием над или подпечёночного пространства и обязательно вводили резиновые выпускники в умбиликальной и эпигастральной областях.  Это  позволило свести к минимуму процент  гнойно – воспалительных осложнений как в брюшной полости, так и в умбиликальной и эпигастральной областях. Сопутствуюшая патология: у 6  больных были также удалены небольшие кисты печени, у 4 пациенток  - небольшие кисты яичников.,  у 12 больнах удалены  пупочные грыжи с пластикой по Сапежко.. У одной пациентки гистологически выявлен рак желчного  пузыря (в пузыре были камни) и она была поставлена на учёт в онкодиспансер.

    Хочется отметить, что если с января 1996г. и по сентябрь  1999г. желчный пузырь удалялся из брюшной полости единым блоком вместе с его содержимым через умбиликальный разрез, то  с ноября 1999г. и по настоящее время пузырь извлекается через эпигастральный прокол троакара. Это значительно облегчило работу, не требует наложения швов, как при извлечении через умбиликальный разрез. Отсутствие швов при новом способе  извлечения пузыря через эпигастральный прокол позволило исключить образование послеоперационных грыж  и лигатурных свищей, отмечающиеся у 2  больных, после  проведенной операции (до 1999г.) извлечении пузыря вместе с конкрементами через умбиликальный разрез.

                               Результаты и обсуждение

       В ходе  лапароскопического  вмешательства  у 6 (0,42 %) больных  пришлось  перейти на операцию из лапаротомного доступа. Причиной перехода на  лапаротомию у 4 (0,27%)   больных был выраженный рубцово – спаечный процесс вокруг желчного пузыря или в области шейки, у 1 (0,06%) больной-72 лет возникло подозрение на билио- дигестивный свищ (что и было подтверждено во время лапаротомии). У 1 (0,06 %) больной -    показанием к лапаротомии было интенсивное кровотечение из пузырной артерии при мощном спаечном  процессе в брюшной полости -  в условиях плохой видимости. Тяжёлых интраоперационных осложнений мы не наблюдали, В 2 случаях в послеоперационном периоде  произошло соскальзывание клипс с пузырного протока и желчеистечение - эти больные были оперированы лапаротомным доступом.. Все эти осложнения произошли у больных имеющих выраженные рубцово – инфильтративные изменений в области шейки желчного пузыря. Повреждений крупных желчных протоков и сосудов не было. В нашей практике в 6  случаях имелось интенсивнае кровотечение из ложа печени – остановлено оно было как коагуляцией, так и тампонадой тонким тупфером с перекисью воророда, а заканчивали в этих 6 случаях тампонадой ложа печени – гемостатической губкой. Это привело к окончательной остановке кровотечения.  Избежать тяжёлых осложнений  с повреждением крупных сосудов и протоков – помогало тщательное отсепаровывание и сдвигание тканей со стенки пузыря. Подпеченочных абсцессов и гематом  мы не наблюдали. Тяжёлых интра  и послеоперационных терапевтических осложнений мы не наблюдали. Все больные перед операцией тщательно обследовались у узких специалистов по своей патологии и только после их лечения и рекомендаций оперировались. Давление в брюшной полости у таких пациентов поддерживалось на уровне  7 – 8 мм рт. ст.  После операции  первые сутки эти пациенты находились в отделении реанимации, под наблюдением и им проводилось лечение. Перфорация желчного пузыря во время операции и истечение  из него желчи не является осложнением и у нас не было после этого никаких последствий .В тех случаях когда в пузыре окружённом инфильтратом имелся гной – вначале операции пузырь пунктировался, чтобы избежать утечку гноя  и гной удалялся . Через иглу или отсос в пузырь заливался раствор цефазолина. на физрастворе -2 раза и эвакуировался .Даже при наличии 100 мл гноя в пузыре с инфильтратом -  все операции прошли успешно и без осложнений. Всем больным перед операцией с острым холециститом вводился  антибиотик - цефазолин. В одном случае имелось подтекание крови из кожного шва вокруг дренаж – наложено 2 шва и оно было остановлено. Длительность операции составила от 35 мин.до 190 мин. Операции которые длились более часа, как правило технически сложные и выполнялись у больных со сложной анатомией, с явлениями выраженного воспаления вокруг желчного пузыря и как правило сопровождаются диффузным кровотечением, перфорацией желчного пузыря или даже иногда выпадением конкрементов.

        Преимущества Лапароскопических  Холецистэктомий:

    •сокращение сроков пребывания больных в стационаре;

    •уменьшается частота серьезных послеоперационных осложнений;

    •значительно сокращается период восстановления трудоспособности;

    •косметический эффект.

    •значительно легче переносили операцию больные с сахарным диабетом, ИБС, с  

      бронхиальной астмой  и др. заболеваниями.   

        В послеоперационном периоде больным  сразу после операции разрешается пить минеральную воду, морс, через сутки  ходить, через 3 суток  принимать бульон, каши. Далее через 2 месяца -5 стол со строгим его соблюдением. Четыре дня после операции вводится всем больным гепарин по схеме, для профилактики тромбоэмболии. На четвёртый или шестой день пациенты уходят домой, а на 9-10 день им снимаем кожные швы. На листе нетрудоспособности больные находятся от 3 недель до 1 месяца. Через 2 месяца всем пациентам выполняется фракционное дуоденальное зондирование, для исключения паразитозов (в 4 случаях выявлен описторхоз и в 2 - лямблиоз).   

В работе строго придерживаемся техники лапароскопической холецистэктомии, описанной профессором Ю.И. Галлингером из НЦХ г.Москвы. Он один из первых хирургов в России, выполнивших эту операцию в январе 1991 года. После специализации в Центре эндохирургии и литотрипсии г. Москвы у профессорв О.Э. Луцевича мы используем некоторые элементы его техники и швы после удаления троакаров не накладываем.  

Отсутствие  тяжёлых интра и послеоперационных осложнений, в течение всего времени работы  говорит о достаточном опыте работы, глубоком изучении  литературы, в том числе и  при защите одним из авторов статьи  диссертации, касающейся осложнений при лапароскопических холецистэктомия. По данной теме написано 6 научных работ, статей в центральных журналах касающихся недопущению осложнений при ЛХЭ - совместно с профессорами Ю.И. Галлингером, А.А. Мовчуном и А.Д. Тимошиным из Научного Центра Хирургии г. Москвы.  В первые 3 года осложнения были отмечены  у 3 больных ( 0,20 %), в последующем - не было. Летальных случаев после выполнения лапароскопических холецистэктомий - не было.

                       Выводы

            За прошедшие 11 лет с момента выполнения одним из авторов в 1996 г. в  МУЗ «Городская больница №1» первой операции лапароскопической холецистэктомии – она  стала операцией выбора у больных с доброкачественными заболеваниями желчного пузыря. Хорошее техническое оснащение операционной, высокая профессиональная подготовка хирургов, операции, тщательное предоперационное обследование и подготовка больных к операции вместе с узкими специалистами, неукоснительное соблюдение выработанных правил выполнения лапароскопических операций, тщательном разделении спаек, неторопливое выделение особенно пузырного протока и артерии, осторожное клипирование их и аккуратная  работа инструментами в воротах печени  - неукоснительное соблюдение всех выработанных алгоритмов, а также профилактика тромбоэмболии, дуоденальное зондирование (через 2 месяца после операции), обязательное тщательное послеоперационное наблюдение за этими больными, является залогом успешного выполнения  лапароскопических  холецистэктомий.