Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта - грозное осложнение многих заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, приобретае доминирующую роль в течении заболевания, быстро ухудшает его прогноз, создает угрозу жизни больного. Усилия хирургов и реаниматологов направлены на борьбу с этим серьезным осложнением, при этом незаменима роль эндоскописта при уточнении диагноза, локализации источника кровотечения, его интенсивности, а также возможности прогнозирования рецидива кровотечения, что определяет дальнейшую тактику ведения больного.Эндоскопическая служба Норильского промрайона  за годы своего развития  претерпевала ряд реорганизаций, связанных с естественным развитием медицинских учреждений в регионе в соответствии с потребностями населения и финансовыми возможностями местного здравоохранения. Отделение эндоскопии,   как структурное подразделение крупной многопрофильной больницы, сложилось в 1994 году.  С этого времени отделение оказывает круглосуточную специализированную помощь. За годы работы выработана активная дифференцированная лечебно-диагностическая тактика ведения больных с  гастродуоденальными кровотечениями

            Материалы и методы.

       Все пациенты с клиническими признаками желудочно-кишечного кровотечения направляются в стационар для проведения   неотложной эндоскопии  верхних отделов ЖКТ, которая практически решает проблему установления источника кровотечения.  Актуальными остаются выбор методов гемостаза, повышение их эффективности и оценка их роли в комплексном лечении больных. За последние десятилетия пересмотрены противопоказания к проведению  экстренной  ЭГДС.  Для  опытного  врача-эндоскописта, имеющего  высокие технические навыки,   противопоказания минимальны. Не проводится эндоскопия пациентам в агональном состоянии. Во всех остальных случаях при установленном диагнозе острого инфаркта, инсульта, легочно-сердечной недостаточности, перитонита, сопровождающихся картиной острой кровопотери, вопрос проведения эндоскопии решается индивидуально. Для этой категории пациентов исследование   проводится в  реанимации или операционной, при условии катетеризации магистральной вены и проведения   интенсивной терапии.  У пациентов с высоким риском хирургического  вмешательства (преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, ранний послеоперационный период, септические состояния и др.) окончательной  остановке кровотечения  эндоскопическими методами отдается  предпочтение, поэтому попытки достижения устойчивого гемостаза  у них проводятся  наиболее настойчиво.

  Среди различных методов эндоскопического гемостаза инъекционный метод в настоящее время является самым распространенным в силу своей простоты, дешевизны и достаточно высокой эффективности. По данным различных авторов, успешная остановка кровотечения при использовании инъекционного метода с применением различных агентов достигается в 70-100% случаев (Song и соавт., 1997г.). Однако рецидив кровотечения при применении этого метода зависит от используемых агентов и составляет около 25%.

Суть  инъекционного метода заключается в местном обкалывании источника кровотечения препаратами, способствующими остановке кровотечения за счет:

• механического сдавления источника кровотечения; 
• сосудосуживающего эффекта;
• усиления местного тромбообразования;

Инъекционный метод может применяться:

• -как самостоятельный (основной) метод гемостаза;
• как подготовительный этап  к основному гемостатическому воздействию;
• в сочетании с другими методами эндоскопического гемостаза для усиления гемостатического эффекта.

      Инъекционный метод может быть применен практически во всех случаях локального кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. Абсолютных противопоказаний к его использованию нет. Относительным противопоказанием являются диффузные поражения слизистых оболочек. Инъекционный метод выполняется с помощью специальных металлических или пластиковых эндоскопических инъекторов, имеющих выдвижную 4-миллимеировую иглу.

            Существует несколько методов эндоскопического инъекционного гемостаза.

1.Методика введения веществ с целью механического сдавления сосудов.

При обнаружении локального кровотечения с ограниченного участка (острая и хроническая язва, синдром Меллори-Вейсса, кровотечение из дивертикула, распадающаяся опухоль и т.д.) используется тампонирующий и сосудосуживающий эффект воздействия. С этой целью в настоящее время в основном применяется гипертонический раствор адреналина. Адреналин вызывает вазоконстрикцию без воспалительной реакции. Использование для разведения гипертонического солевого раствора позволяет сочетать сосудосуживающий эффект адреналина с физико-химическим воздействием, свойственным гипертоническому солевому раствору, который индуцирует серию органических изменений (тканевое набухание, фибриноидная дегенерация сосудистой стенки и тромбообразование). Так как гистологическая альтерация при этом – больше дегенерация, чем некроз, локальное введение гипертонического раствора адреналина наблюдается в 85-95% случаев (Hirao и соавт., 1995; Song и соавт., 1997).

         Недостатком метода  является то, что по мере рассасывания введенного раствора тампонирующий эффект исчезает и, если за это время не происходит прочного тромбирования сосуда, кровотечение возобновляется.  Использовались следующие  методики.  Диатермокоагуляция по периферии с тем, чтобы  зона коагуляционного некроза распространилась на  кровоточащий сосуд. Инфильтрация краев язвы или эрозии 70 градусным спиртом 2-3 мл, аминокапроновой кислотой 10-15 мл с адреналином 0,1%-1,0. Орошение р-ром этамзилата натрия, танина, азотнокислого серебра. Возможна комбинация вышеуказанных способов. Явное    преимущество   имеет инъекционная методика ввиду ее  простоты, доступности  и эффективности, невысокой степени риска возникновения осложнений.

Наиболее современная методика – клиппирование сосуда.  За прошедшие  10 лет  проанализировано  4081 наблюдение. Местный гемостаз проводился   1166 больным.

В  первые 2 часа от  момента поступления экстренная ЭГДС проводится в 98,6 %.  Продолжающееся кровотечение выявлено у 20,8% из них;  остановившееся  -  у 77,8%. Из 13 пациентов, кому эндоскопия не была выполнена, 0,7% человек были доставлены в агональном состоянии,  0,6% человек экстренно  оперированы  по поводу продолжающегося профузного кровотечения язвенной этиологии по достоверным клинико-диагностическим данным. Лечебные воздействия на источник кровотечения предприняты  у 69,6%: у 18,9% из них с целью остановки продолжающегося кровотечения, у 50,7%  для предотвращения его рецидива. У 1,8% больных местный гемостаз не проводился;  в 1,0% случаев был невозможен ввиду имеющегося стеноза, в 0,8% не проводился из-за    интенсивного характера  кровотечения. 

Установление источника желудочно-кишечного кровотечения состоит из следующих  этапов:  необходимо   выяснить активность и характер кровотечения. Это важно, особенно, при больших скоплениях крови и сгустков в просвете органа. Второй этап – локализовать источник кровотечения, установив его природу. И в заключение необходимо принять решение о  способе местного гемостаза.    Промывание желудка   проводится, как правило, в условия реанимационного отделения и только  в тех случаях, когда при первичном осмотре установлено значительное скопление крови и сгустков в просвете органа.

Впервые возникшее кровотечение                       72%                -               839 больных

Повторное кровотечение                                       28%                -               327 больных

        Наиболее современная методика – клиппирование сосуда   ротационным устройством HX  5RL1 фирмы «OLYMPUS» произведена   однократно у девочки 14 лет с   симтоматической кровоточащей язвой желудка. Устройство сработало эффективно, гемостаз оказался надежным. Использование прибора ограничено   отсутствием опыта. Пока не удается закрепить клипсу  в глубине язвы, при наличии плотных краев,  при  положении эндоскопа по касательной относительно кровоточащего сосуда. Усложняет ситуацию также и отсутствие в часы ночных дежурств   обученной квалифицированной  медицинской сестры. Диатермокоагуляция также требует участия ассистента. Сложно определить источник   у больных с низким содержанием гемоглобина и остановившимся кровотечением. На фоне бледной    слизистой небольшие язвенные дефекты  с белым налетом фибрина и мелкими тромбированными сосудами едва различимы.   При их обнаружении, для улучшения визуализации, в качестве гемостаза первой очереди показано применение инъекционнх способов. Осторожности требует диатермокоагуляция в данной ситуации  т.к.    образующийся  струп, сливающийся  с     белесоватым фоном, не позволяет оценить глубину распространения коагуляционного  некроза и избежать такого грозного осложнения, как перфорация.

    В своей работе мы пользуемся классификацией язвенных кровотечений по Forrest(1974).:

       тип I – активное кровотечение (Iа – пульсирующей струей, артериальное кровотечение  Iв – капиллярное или венозное в виде подтекания крови)

       тип II – признаки недавнего кровотечения   (II а – видимый некровоточащий сосуд,                                   II в – фиксированный тромб,  II с – отложения гематина (черное дно язвы)  

       тип III – язва с чистым (белым) дном.

  Стадия 1-А, продолжающееся артериальное кровотечение, является противопоказанием к неоперативному гемостазу. В стадии 1-В эффективны диатермокоагуляция и инфильтрационные методики, а также их комбинации. Наиболее настойчиво их следует использовать у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска. Орошение эффективно при нестойком гемостазе с целью укрепления тромба и при капиллярном кровотечении. Данная классификация с высокой степенью достоверности, позволяет прогнозировать вероятность  рецидива кровотечения.

     Биопсия образований со стигматами   кровотечения  категорически противопоказана, за исключением злокачественных новообразований, в стадии  2-А, 2-В и 2-С по Forrest.    Эффективность  эндоскопической терапии в достижении  окончательного гемостаза:

-   при инъекционной методике с использованием раствора адреналина составляет 80-85%

-   при электрокоагуляции  82-85%

-   при комбинированном способе эффективность достигает 92-96%

Частота рецидива кровотечения составляет от 21 до 35 %.

Клинический пример: Больная С. 51 года, страдающая ожирением 2 ст. и сахарным диабетом, доставлена в ПДО с подозрением на острый холецистит, диагноз подтвержден, больная оперирована в экстренном порядке. В раннем послеоперационном периоде развивается клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения. При эндоскопическом осмотре выявлен источник: множественные точечные эрозии в теле желудка, из которых, как через сито, мелкими каплями выступала свежая кровь. Учитывая тяжелую сопутствующую патологию, сомнительную эффективность оперативного лечения в данной ситуации,  настойчиво проводилась инфильтрация слизистой тела желудка слабо охлажденным физиологическим  раствором   в количестве от  200 до 250 мл. Через каждый прокол вводили  10-15 мл, с постепенным распространением инфильтрата от в/3 тела дистально. К концу процедуры удавалось достичь гемостаза, но дважды кровотечение возобновлялось в течение суток и местное лечение повторялось. После третьей попытки инфильтрации удалось достичь стойкого гемостатического эффекта.

      Яркий случай эффективного местного  гемостаза: пациент  В. 12 лет, страдающий гемофилией поступил в стационар с клиникой  желудочно-кишечного  кровотечения.  При эндоскопии выявлена язва луковицы ДПК по задней стенке  размером 0,7-0,6 см, осложненная  умеренным продолжающимся кровотечением  в стадии F-1В. Стандартная лечебная тактика в данной ситуации могла привести лишь к усилению кровотечения.  В качестве меры отчаяния использование  аппликацию цианакрилатового клея.  Таким образом был достигнут стойкий  гемостаз.

Выводы:

- Таким образом, эффективность методов эндоскопического гемостаза высока. При язвах желудка  успехи менее выражены, чем при дуоденальных язвах и синдроме Меллори-Вейсса. 

-  Эндоскопическая диагностика и методы гемостаза   не только реально уменьшают  число  ургентных хирургических вмешательств,  позволяя часть из них перевести в разряд плановых, но и являются методами окончательной остановки кровотечений. 

- Анализ полученных данных свидетельствует, что у больных с острым кровотечением в просвет пищеварительного тракта для достижения местного гемостаза целесообразно применять комбинацию эндоскопических способов (инъекционный и коагуляционный), а также проводить контрольно-лечебные эндоскопические исследования через каждые 8-12 часов до  появления признаков надежного гемостаза.

  . Необходимыми условиями при лечении гастродуоденальных кровотечений являются: наличие полноценного комплекта аппаратуры и инструментов; круглосуточное дежурство высококвалифицированного  специалиста, работающего в составе единой хирургической бригады; адекватное анестезиологическое обеспечение на всех этапах лечения.