"Диагностическая тактика у больных с метастазами злокачественных опухолей без установленной первичной опухоли"

Цель работы: определить наиболее оптимальную схему лечебно-диагностических мероприятий при метастазах рака из невыявленного первичного очага.

Методы и результаты: Понятие «метастаз рака без выявленного первичного оча­га (ВПО) (син.: «метастаз рака с неизвестным первичным очагом», «метастаз рака из не выявленного первичного очага» - сапсег ofunknown primar, unknown рrimагу сапсег или occu1t сапсег) появилось в 1970-х г. прошлого столетия. Оно использовалось для характеристики пациентов с наличием гистоло­гически подтвержденных метастазов рака, у которых подроб­ное клиническое обследование не позволяло выявить источ­ник метастазирования. В настоящее время спектр диагности­ческих процедур для выявления первичного очага существенно расширился и включает такие методы, как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопические методики, позитронно-эмиссионная томо­графия (ПЭТ), что тем не менее, не позволило решить пробле­му. Стандартная схема обследования пациентов этой группы не разработана. Поэтому корректнее метастазы без ВПО мож­но определить как метастазы злокачественной опухоли, лока­лизация которой к моменту начала лечения не была определе­на.

По данным различных авторов, такие пациенты состав­ляют от 0,5 до 8% онкологических больных, обратившихся за медицинской помощью, причем среди мужчин диагноз ме­тастазов злокачественной опухоли без выявленного первич­ного очага встречается несколько чаще, чем среди женщин. Средний возраст составляет 51 год у мужчин и 52 года у женщин. Большинство пациентов в возрасте старше 50 лет.

Больные с метастазами без ВПО представляют чрезвы­чайно «пеструю» группу как по локализации и распростра­ненности опухолевого процесса, так и по морфологическому строению метастатической опухоли. Для всех злокачествен­ных опухолей, за исключением метастазов без ВПО, харак­терны терминологическая определенность, наличие обще­признанных классификаций, как отечественных, так и по системе TNM. При метастазах без ВПО аналогичных класси­фикаций нет.

Так как заболевание на первых этапах проявляется мета­стазами, можно говорить о первично-генерализованном процессе, который к моменту обращения пациента за меди­цинской помощью выходит за пределы органа. Более кон­кретизированного общепринятого стадирования метастазов злокачественной опухоли без ВПО в настоящее время не су­ществует.

В зависимости от локализации и распространенности метастатического поражения больных делят на группы:

1) изолированное поражение шейных, подмышечных, па­ховых, медиастинальных, забрюшинных лимфоузлов (еди­ничное или множественное в пределах одного коллектора);

2) изолированное поражение костей, легких, печени, мягких тканей, головного мозга и др. (единичное или множе­ственное);

3) поражение нескольких коллекторов лимфоузлов, со­четанное поражение лимфоузлов и/или органов.

Обследование больных, первым проявлением опухолево­го процесса у которых было появление метастазов, является сложной проблемой. Для выработки оптимальной тактики диагностического поиска первичного очага и оценки распространенности опухолевого процесс а необходимо руко­водствоваться знанием путей и закономерностей лимфоген­ного и гематогенного метастазирования, удельного веса ме­тастазирования различных опухолей в определенный орган, результатов морфологического исследования.

Алгоритм диагностического поиска у больных с метастатическим поражением без ВПО включает четыре этапа:

1)оценку общего состояния;

2)оценку распространенности опухолевого поражения;

3) получение материала для морфологического исследования;

4) поиск первичного очага.

В процессе обследования пациент проходит все этапы либо одновременно, либо последовательно. Предваритель­ная оценка осуществляется на основании физикального об­следования и изучения сопроводительной документации. Больные с проявлениями опухолевого поражения подлежат обследованию на следующем этапе, за исключением инкура­бельных пациентов. Следует отметить, что важным факто­ром в выборе диагностической тактики является общее со­стояние больного. Очевидно, что пациенту в тяжелом состо­янии не имеет смысла проводить обследование в полном объеме, так как в большинстве случаев не приходится наде­яться на эффективное лечение, даже если удастся выявить первичную опухоль, - больной не пере несет специфическое лечение, зачастую сопровождающееся выраженной токсич­ностью. В этой ситуации целесообразна диагностическая программа, включающая только первые три этапа, а в особо тяжелых случаях следует обсудить вопрос о симптоматиче­ской терапии без обследования.

На втором этапе после анализа данных Rg органов грудной клетки, УЗИ орга­нов брюшной полости, забрюшинного пространства и мало­го таза, КТ головного мозга оценивает­ся распространенность метастатического поражения. В ходе обследования на данном этапе возможно выявление первич­ной опухоли. В таком случае в последующем проводится со­ответствующее диагнозу лечение и пациент исключается из дальнейшего обследования.

На третьем этапе идентифицируется гистогенетическая принадлежность опухоли путем морфологического исследо­вания материала, полученного при пункции или биопсии опухоли. Пациенты распределяются на группы:

- нет признаков злокачественного роста;

- метастазы рака;

-лимфома;

- метастазы меланомы;

- метастазы злокачественной опухоли без уточнения гистогенеза.

Морфологическое исследование является наиболее зна­чимым и должно выполняться как можно раньше. Получен­ные данные позволяют подтвердить наличие опухолевого поражения, определить гистогенез новообразования, а ино­гда и наиболее вероятную локализацию первичной опухоли, что может значительно облегчить поиск первичного очага и сокращает количество диагностических манипуляций.

К сожалению, до настоящего времени отсутствует обще­принятая гистологическая классификация метастазов без ВПО, аналогичная классификациям ВОЗ для солидных опу­холей. В Европе наиболее применяемы рекомендации Евро­пейского общества медицинской онкологии (ESMO, 2004), которое предлагает подразделять все метастазы без ВПО на следующие группы:

- высоко- и умеренно-дифференuированная аденокацинома;

- плоскоклеточный рак;

- нейроэндокринный рак;

- низкодифференцированный рак;

- недифференцированная опухоль.

Получение материала для морфологического исследова­ния не представляет трудности при поражении перифериче­ских лимфоузлов. При изолированном метастазировании в подмышечные лимфатические узлы наряду с гистологиче­ским исследованием целесообразно изучение рецепторного статуса опухолевой ткани, так как при этой локализации пер­вичный очаг в 60-80% случаев выявляется в молочной желе­зе. Если опухоль положительна по рецепторам эстрогенов и/или прогестерона, специальное лечение может быть до­полнено гормонотерапией. В случае поражения медиасти­нальных или забрюшинных лимфоузлов выполняется чре­скожная пункция под контролем УЗИ. Если матери­ала для всестороннего гистологического исследования недо­статочно, может обсуждаться вопрос о торакоскопии или ла­пароскопии с биопсией. Аналогичная тактика оправдана и при поражении органов грудной и брюшной полостей, плев­ры, брюшины, органов и тканей забрюшинного пространст­ва. Если метастазы локализуются в костях, последователь­ность диагностических процедур такова: пункция  > трепа­нобиопсия> открытая биопсия пораженной кости. На четвертом этапе осуществляется поиск первичной опухоли в соответствии с гистологической структурой метастазов и распространенностью поражения. Эти два фактора существенно влияют на индивидуальную программу обсле­дования конкретного пациента. Результаты морфологиче­ского исследования, включая иммуногистохимическое ис­следование, зачастую позволяют предположить локализа­цию первичной опухоли, однако далеко не всегда удается ее обнаружить.

При поражении шейно- надключичных лимфоузлов про­водятся эпифарингоскопия, бронхоскопия, сцинтиграфия щитовидной железы, ФЭГДС, ММГ.

Если метастазы локализуются в подмышечных лимфоуз­лах, необходимо тщательное обследование молочных желез (маммография), кожных покровов верхней конечности на предмет пигментных образований, органов грудной клетки (бронхоскопия, КТ), ФЭГДС.

При поражении паховых лимфоузлов особое внимание следует обратить на состояние кожных покровов нижних ко­нечностей, органов малого таза и брюшной полости (КТ, ко­лоноскопия, цистоскопия, гистероскопия, ФЭГДС).

В случае выявления метастатического поражения легких следует иметь в виду гематогенный путь метастазирования, поэтому поиск первичного очага должен включать обследо­вание большинства органов и тканей: маммографию, эпифа­рингоскопию, бронхоскопию, радиоизотопное исследова­ние щитовидной железы, эзофагогастроскопию, колоноско­пию, КТ органов малого таза, поджелудочной железы, почек, надпочечников, печени. Такое же обследование следует про­водить и при поражении печени и головного мозга.

Если первым проявлением заболевания являются мета­стазы в кости, необходимо сцинтиграфическое исследование скелета с последующей рентгенографией пораженных кос­тей с целью определения распространенности процесса. При поиске первичного очага в первую очередь следует обратить внимание на обследование молочных желез, предстательной железы, почек. Также должны быть выполнены бронхоско­пия, эзофагогастроскопия, КТ органов малого таза, брюш­ной полости и забрюшинного пространства.

В яичники чаще метастазируют опухоли желудка, молоч­ной железы, толстой кишки, что необходимо иметь в виду при обследовании.

В ряде' случаев большую помощь в поиске первичного очага оказывает определение опухолевых маркеров в сыво­ротке крови. Наиболее специфичными из них являются ПСА, СА-125.

При выявлении первичного очага проводится соответст­вующее диагнозу лечение. Если первичная опухоль не выяв­лена, лечение заключается в сочетании химиотерапии с луче­вым воздействием и в случаях, когда это возможно, в удале­нии метастазов.

В дальнейшем пациенты с метастазами без ВПО подле­жат динамическому наблюдению, в процессе которого воз­можно выявление первичной опухоли.

Учитывая, что все больные в группе с синхронным пора­жением органов и/или систем расцениваются как пациенты с диссеминированным процессом, выявление первичного очага, за редким исключением, не позволяет надеяться на су­щественное улучшение результатов специального лечения. Поэтому диагностические мероприятия, направленные на выявление первичного очага в этой группе, не должны пре­вращаться в самоцель. План обследования должен включать лишь те исследования, которые позволяют выявить первич­ный очаг на основании локализации метастазов и их предпо­лагаемой гистогенетической принадлежности.

Поскольку первичный очаг остается неизвестным, любое проведенное лечение можно обозначить «радикальным» только условно. Поэтому выбор лечебной тактики у данной категории больных представляет собой проблему, разрешае­мую в каждом конкретном случае в индивидуальном поряд­ке. Лечебная тактика определяется в первую очередь с учетом общего состояния больного, локализации метастазов, рас­пространенности опухолевого процесса, морфологического строения метастатической опухоли, предполагаемой локали­зации первичного очага. Доказано, что средняя продолжи­тельность жизни пациентов, получавших специальное лече­ние, достоверно выше, чем у лиц, лечение которых ограни­чилось симптоматической терапией.

Группа пациентов с множественным поражением орга­нов, тканей и лимфоузлов является наименее благоприятной в плане возможностей эффективного лечебного воздействия. Как правило, специальное лечение заключается в химиоте­рапии в сочетании с лечением гормонами, дополняемой пал­лиативной дистанционной гамма-терапией на пораженные области для обезболивания или временного улучшения функции органов путем уменьшения массы метастазов.

Прогноз у пациентов с метастазами злокачественной опухоли без выявленного первичного очага не всегда неблагоприятный. Лучшие результаты 5-летней выжи­ваемости отмечены у больных с изолированными метаста­зами в паховых, подмышечных, шейных лимфоузлах, по­лучавших специальное лечение. Выживаемость выше у больных с изолиро­ванными метастазами, нежели в группе пациентов с мно­жественными метастазами в лимфоузлах и сочетанным поражением лимфоузлов и/или органов. Наилучшие ре­зультаты 5-летней выживаемости отмечаются в группе больных с метастазами плоскоклеточного рака, внегонад­ными герминогенными опухолями, наихудшие - в группе больных с метастазами аденокарциномы и светлоклеточ­ного рака.

Назад в раздел