Комплексная модель оказания противотуберкулезной помощи жителям Ставропольского края
Проблема борьбы с туберкулезом остается одной из актуальных для современного общества. Одной из приоритетных задач является предотвращение новых случаев заболевания. Осознание этого заставляет Правительство Ставропольского края постоянно ставить новые задачи. О развитии фтизиатрической службы в регионе рассказывает Виктор Николаевич МАЖАРОВ, министр здравоохранения Ставропольского края.
- Система противотуберкулезной помощи населению в нашем крае, как и в целом по стране, основывается на профилактической направленности – своевременном выявлении заболевания методом профилактических флюорографических осмотров, что позволяет своевременно выявленную болезнь излечить более эффективно и не допустить заражения контактных.
Принятый 22.11.2005г. совместный приказ министерства здравоохранения Ставропольского края и Территориального Управления Роспотребнадзора по Ставропольскому краю № 01-05/426 «Об усилении мер по профилактике туберкулеза в Ставропольском крае» регламентирует планирование, охват и кратность флюорографического обследования населения территорий не реже 1 раза в год, с акцентом на группы риска по заболеванию туберкулезом. Уровень охвата профилактической флюорографией в Ставропольском крае выше, чем в целом по РФ на 20%.
До настоящего времени основным методом раннего выявления туберкулезного процесса у детей остается туберкулинодиагностика. Методическое руководство проведением пробы Манту осуществляется врачом-фтизиатром противотуберкулезного диспансера или кабинета. В организованных коллективах края массовая туберкулинодиагностика осуществляется бригадным методом. Формирование специальных бригад (2 медсестры и врач) для массовой постановки реакции Манту с 2 ТЕ возлагается на детскую поликлинику. Работает бригада по утвержденному графику.
При оценке туберкулиновых проб принимает участие врач-фтизиатр, где одновременно производится отбор детей для наблюдения в группах «риска» (первичное инфицирование, гиперергическая чувствительность к туберкулину, нарастание чувствительности к туберкулину). В течение двух недель дети из групп «риска» подвергаются клинико-рентгенологическому обследованию в противотуберкулезном диспансере или кабинете. Организация мероприятий по раннему выявлению туберкулеза с участием врача-фтизиатра дает возможность ежегодно охватывать до 97%-98% детского и подросткового населения края, а также проводить квалифицированный отбор детей в группы «риска».
Контролируемый метод химиопрофилактики в детских садах способствует снижению заболеваемости детей дошкольного возраста, показатель которой составляет 9,0 на 100 тысяч детского населения.
С ноября 2009 года в противотуберкулезной службе края внедрена постановка пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ®.
Заболеваемость детей, которая за последние три года в крае снизилась на 7,6%, составила в 2010 году 9,8 на 100 тыс. детского населения.
В Ставропольском крае больные туберкулезом получают медицинскую помощь в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 29.12.2010 г. №1224н.
Скорая медицинская помощь больным туберкулезом оказывается выездными бригадами станций (подстанций) скорой медицинской помощи и в отделениях скорой медицинской помощи при районных и центральных районных больницах.
Медицинская помощь больным туберкулезом в рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляется на базе туберкулезных кабинетов (отделений), входящих в состав амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций Ставропольского края.
Специализированная помощь больным туберкулезом осуществляется в ГУЗ «Краевой клинический противотуберкулезный диспансер» г. Ставрополя с филиалами, ГУЗ «Пятигорский противотуберкулезный диспансер» с филиалами, ГУЗ «Краевая туберкулезная больница» с. Бурукшун с филиалом, ГУЗ «Краевой детский санаторий «Дружба» для больных легочным туберкулезом». На 1 января 2011 года коечный фонд противотуберкулезной службы представлен 1285 койками, в том числе 50 детскими. Обеспеченность туберкулезными койками по краю составляет 4,9 на 10 тысяч населения (по РФ – 5,5 на 10 тысяч населения).
В основу организации противотуберкулезной помощи населению края заложен метод курации специалистами головного учреждения ГУЗ «Краевой клинический противотуберкулезный диспансер» муниципальных лечебно-профилактических учреждений, тубкабинетов, а также противотуберкулезных учреждений края. Кураторская работа организована также на принципе бригадного метода. За каждым муниципальным районом приказом главного внештатного фтизиатра края В.С. Одинца закреплен куратор (врач-фтизиатр) ГУЗ ККПТД, вместе с ним в район обязательно выезжают узкие специалисты: врач-лаборант, рентгенолог, фтизиохирург, специалисты по внелегочному туберкулезу (травматолог-ортопед, окулист, уролог, гинеколог). Ежегодно план-график кураторских выездов бригад утверждается министром здравоохранения Ставропольского края, т.к. является самостоятельным разделом комплексного ежегодного плана противотуберкулезных мероприятий края. Основная задача кураторов – организация противотуберкулезных мероприятий в муниципальных районах: своевременное выявление и диагностика всех форм туберкулеза, организация контролируемого лечения больных туберкулезом, обеспечение работы лабораторных служб, ведения учетно-отчетных форм, лекарственное обеспечение больных, состоящих на диспансерном учете.
Во время работы бригады специалистов в стационарных отделениях и на амбулаторном приеме специалистами осуществляется консультативно-диагностическая помощь населению отдаленных сельских районов края, ведется активный отбор больных из групп риска по туберкулезу.
В состав бригады включен специалист клинической лабораторной диагностики, который осуществляет контроль работы специалистов общей лечебной сети по реализации положений приказа МЗ РФ №690, а также работу бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений края. Бактериологическая служба края в настоящее время проходит реорганизацию по централизации, в связи с реализацией на территории края международных Проектов и Программ. Это Программа ВОЗ «Туберкулез в мире» «Борьба с мультирезистентным туберкулезом путем усовершенствования диагностики в Ставропольском крае». Результат Российско-Германского сотрудничества (в рамках реализации программы) - строительство нового лабораторного корпуса на территории ГУЗ ККПТД г. Ставрополь и полное оснащение его комплексом современного высокотехнологичного оборудования. Проект МБРР «Профилактика, диагностика и лечение туберкулеза и СПИДа», в результате реализации которого в край поставлен 41 комплект лабораторного оборудования для КДЛ лечебных учреждений городов и районов края. Программа Глобального Фонда «Развитие стратегии лечения населения РФ, уязвимого к туберкулезу», в результате реализации которого получены гранты по совершенствованию инфраструктуры бактериологических лабораторий в ГУЗ ККПТД, Буденовском филиале ГУЗ ККПТД и Пятигорском ПТД.
В результате качество работы по лабораторному подтверждению диагноза в крае повысилось. Так, доля впервые выявленных больных ТЛ с М+ в 2009 году составила 37,2% (РФ – 33,6%), в 2010 г. – 41,3% (РФ – 33,7%). Доля впервые выявленных больных ТЛ с М+К+ в 2009 году составила 31,2% (РФ – 26,2%), в 2010 г. – 31,7% (РФ – 27,0%). Охват обследованием на ЛЧ МБТ впервые выявленных больных в 2009 году составил 96,4% (РФ – 91,6%), в 2010 г. – 99,2% (РФ - 93,4%). Первичная МЛУ в 2009 году – 8,0% (РФ – 15,7%), в 2010 г. – 13,2% (РФ – 17,1%).
В крае не только удалось сохранить службу по внелегочному туберкулезу, но и совершенствовать медицинскую помощь больным с внелегочными локализациями туберкулеза. Противотуберкулезная помощь больным с внелегочными локализациями туберкулеза оказывается специалистами ГУЗ «Краевой клинический противотуберкулезный диспансер» на базе стационарных отделений, а также амбулаторно-поликлинической службой диспансерного отделения. Внелегочные отделения ГУЗ ККПТД предназначены для обследования и лечения больных туберкулезом органов мочеполовой системы, глаз, костно-суставным, абдоминальным и туберкулезом л/узлов. В отделении урогенитального туберкулеза (ОТБУТ) развернуто 95 коек (60 урологических, 20 глазных, 15 гинекологических), отделение для лечения костно-суставного туберкулеза (ОТБКСТ) 50 коек.
Отделение туберкулезное для больных костно-суставным туберкулезом развернуто на 50 коек, в отделение госпитализируются больные с впервые выявленным костно-суставным туберкулезом, с хроническими формами, последствиями костно-суставного туберкулёза и сочетанным поражением опорно-двигательного аппарата и других органов (легкие, почки и т.д.). Кроме того, поступают диагностические больные с различными по этиологии поражениями позвоночника и суставов. Им проводится комплекс специфических исследований, а при необходимости выполняется гистологическая верификация патологического процесса с целью исключить или подтвердить специфическую этиологию заболевания.
Пациентам с туберкулезной патологией выполняются оперативные пособия, носящие радикально-восстановительный и радикально-реконструктивный характер, после чего проводится реабилитационное лечение, оздоровление контингентов, оформление и переосвидетельствование на МСЭ.
Операционные блоки отделения для больных урогенитальным туберкулезом оснащены современным оборудованием и инструментарием, позволяющим выполнять полостные урологические и гинекологические операции. С 1994 г. операционная оснащена операционным лапароскопом, цисторезектоскопом, эндоскопической стойкой «Olympus», в 2006 г оборудование модернизировано, дополнено уретероскопом «Olympus». Специалисты внелегочной службы обучены на циклах тематического усовершенствования в СПбНИИ фтизиопульмонологии.
Заведующий отделением для лечения больных костно-суставным туберкулезом в 2009 году в Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии защитил кандидатскую диссертацию по теме «Транспедикулярная фиксация в хирургическом лечении туберкулезного спондилита и хронического гематогенного остеомиелита позвоночника». Результаты исследования внедрены в работу отделения, что отражается успешно на клиническом и экономическом разделе работы.
В 2004 г. врачами ККПТД были разработаны и внедрены в работу поликлиник общей сети алгоритмы обследования пациентов с подозрением на мочеполовой туберкулез. В 2006 г. принят совместный с Территориальным управлением Роспотребнадзора по Ставропольскому краю приказ министерства здравоохранения Ставропольского края «По дальнейшему совершенствованию своевременного выявления туберкулеза внелегочных локализаций в Ставропольском крае» № 01-05/118. Приказ регламентирует контингенты по группам риска по развитию внелегочного туберкулеза, определяет клинический минимум диагностики и контролирует его выполнение. Для улучшения качества обслуживания беременных, рожениц и родильниц с активным туберкулезом в 2008 году администрацией ГУЗ ККПТД г.Ставрополя издан Приказ обязывающий фтизиатров и гинекологов края вести активный поиск больных среди групп риска по внелегочной локализации туберкулеза.
В Ставропольском крае хирургическая помощь больным, страдающим лёгочными формами туберкулёза, оказывается на базах отделений торакальной лёгочной хирургии ГУЗ «Краевой клинический противотуберкулёзный диспансер» г.Ставрополя и ГУЗ «Пятигорский противотуберкулёзный диспансер». Сотрудники этих подразделений противотуберкулёзной службы края оказывают плановую специализированную профилактическую, диагностическую, дифференциально-диагностическую, лечебную, учебно-методическую и консультативную помощь противотуберкулёзным организациям на территории края при заболеваниях органов дыхания. Отделения оснащены видеоторакоскопическими комплексами, что позволяет на современном уровне выполнять малоинвазивные диагностические и лечебные хирургические вмешательства. Регулярная работа торакальных хирургов в тубкабинетах закрепленных территорий по активному выявлению и привлечению больных к хирургическому этапу лечения позволила увеличить количество госпитализированных и оперированных больных в обоих стационарах.
В последние годы в противотуберкулезных учреждениях Ставропольского края проводится многоплановая работа, направленная на обеспечение безопасности работы специалистов. Это и меры по улучшению материально-технической базы учреждений, в том числе оснащение бактерицидным оборудованием, и административные меры инфекционного контроля, соблюдение мер индивидуальной безопасности, ежегодные двухкратные профилактические осмотры и т. д. В современных условиях нарастающего кадрового кризиса вопрос профессиональной безопасности работников противотуберкулезных учреждений имеет большое значение. Эта работа дала весьма ощутимые результаты: заболеваемость сотрудников противотуберкулезных учреждений края снизилась с максимальных 897,3 в 2001 году до 239,0 случаев на 100 тысяч сотрудников в 2010 году.
С начала 60-х годов 20 века в Ставропольском краевом клиническом противотуберкулезном диспансере достаточно широко в комплексном лечении туберкулеза органов дыхания используются эндоскопические методы на диагностическом и лечебном этапе. До 1993 года бронхоскопии проводились ригидным бронхоскопом, поэтому львиная доля их них была диагностическими (преимущественно под общим наркозом). С приобретением эндоскопического оборудования значительно выросло число проводимых манипуляций, стали широко применяться лечебные бронхоскопии, кроме диагностических.
Эндоскопическое отделение ГУЗ ККПТД включает в себя эндоскопический и ЛОР-кабинеты, что целесообразно и оправданно при диагностике и лечении заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Эндоскопический кабинет укомплектован 6 бронхоскопами. 2 видеосистемами, 3 ригидными бронхоскопами Фриделя ( 2- взрослых, 1- детский ), 4 электроотсосами, установкой BANDEQ – 010 для дезинфекции и стерилизации гибких эндоскопов, полным набором эндоскопических инструментов для проведения лечебных и диагностических манипуляций, в том числе и для клапанной бронхоблокации.
ФБС и ЛОР-осмотр входит в план обследования больных при госпитализации в легочные отделения (3 легочно-терапевтических отделения, туберкулезно-легочное хирургическое отделение) и при проведении дифференциальной диагностики на диспансерном этапе.
Ранняя диагностика и лечение неспецифической патологии при туберкулезе легких обеспечивает возможность выбора оптимального варианта в комплексной терапии: курс основной терапии в сочетании с местной эндоскопической терапией и эндобронхиальным введением препаратов. Сочетание препаратов и методов их введения позволяет в краткие сроки добиться санации бронхиального дерева и сократить сроки лечения больного с туберкулезом легких.
С 2007 года ежегодно проводится комплексное ранжирование территорий Ставропольского края по уровню эпидемиологической ситуации по туберкулезу и по уровню организации противотуберкулезных мероприятий (метод Сазыкина В. Л.).
Ежегодно в течение ряда лет согласно «Плану мероприятий по проведению месячника, приуроченного к Всемирному дню борьбы с туберкулезом в Ставропольском крае», утверждаемому заместителем председателя Правительства Ставропольского края, в крае проводится месячник по борьбе с туберкулезом.
Вопросы профилактики и раннего выявления туберкулеза обсуждаются на заседаниях круглого стола, в средствах массовой информации (в краевой печати и на краевом радио и телевидении, а также в районных и городских газетах, на радио). На сайте ГУЗ «Краевой клинический противотуберкулезный диспансер» размещается информационный пресс-релиз о Всемирном дне борьбы с туберкулезом. В 2010 году на средства Краевой целевой программы «Приоритетные направления развития здравоохранения в Ставропольском крае на 2010-2012 годы» в разделе «Меры по формированию здорового образа жизни» сотрудниками Краевого клинического противотуберкулезного диспансера создан видеофильм о профилактике туберкулеза, который демонстрируется в лечебно-профилактических учреждениях края в местах массового скопления пациентов, также были изготовлены в 2010 -2011 гг. листовки и рекламные плакаты, расклеенные в общественном транспорте и на рекламных баннерах по основным маршрутам следования общественного транспорта, призывающие к медицинским осмотрам и основным мерам профилактики туберкулеза.
В рамках месячника по борьбе с туберкулезом уже в течение семи лет проводится краевой конкурс детского плаката. Ежегодно победители краевого конкурса являются участниками Всероссийского конкурса детского плаката "Я помогаю победить туберкулез!", на протяжении последних четырех лет плакаты детей нашего края занимают призовые места. Детские рисунки выставлялись в Центральном НИИ Туберкулеза на конференции молодых ученых, в центральном Доме Журналиста, в РИА Новости, в Общественной Палате.
В городе Невинномысске и в Новоалександровском районе, с целью массового привлечения населения к флюорографическому обследованию, в рамках месячника проводилась стимулирующая лотерея среди жителей города и района.
ГУЗ «Краевой клинический противотуберкулезный диспансер» является клинической базой для кафедры туберкулеза Ставропольской государственной медицинской академии, которая функционирует уже в течение 50 лет, а также базой для подготовки специалистов-организаторов здравоохранения в разделе оказания медицинской помощи при социально значимых заболеваниях на кафедре «Общественное здоровье и здравоохранение», врачей общей практики, врачей – гинекологов и торакальных хирургов в разделе диагностики туберкулеза, проходящих общее усовершенствование по соответствующим специальностям на кафедрах института последипломного и дополнительного образования СтГМА. На базе ГУЗ «Краевой клинический противотуберкулезный диспансер» г. Ставрополя преподавание научного и практического материала осуществляется ведущими специалистами ГУЗ ККПТД, в том числе на рабочих местах (бактериологическая, клинико-диагностическая лаборатория, стационарные и диспансерное отделения). Врачи фтизиатры имеют возможность выбора в повышении квалификации – кафедра туберкулеза СтГМА или центральные базы г.Санкт-Петербурга и г.Москвы.
Второй год медицинские сестры ГУЗ ККПТД г.Ставрополя участвуют в Международном конкурсе «Сестринских достижений в области ухода, лечения и профилактики туберкулёза» и занимают призовые места. В 2010 году почетное второе место заняла медицинская сестра 3 ЛТО ГУЗ ККПТД Тамара Евгеньевна Ластовкина.
А в 2011 году бригадой медицинских сестер диспансерного отделения ГУЗ ККПТД в составе В. Г. Лещенко, Е. Н. Савенко, Л. Н. Сурниной на Российском этапе этого конкурса занято первое место за достижение сестринского персонала в профилактике, лечении и уходе за пациентами с туберкулезом.
Одной из важных проблем фтизиатрии Ставропольского края остается проблема кадров. Только за минувший год покинули ряды фтизиатров края 8 человек. Укомплектованность врачами-фтизиатрами в Ставропольском крае согласно действующих штатных нормативов составляет 58,7%, а в соответствии со штатными нормативами Порядка оказания медицинской помощи - 44,9%.
Три противотуберкулезных учреждения включены в Программу модернизации учреждений здравоохранения края. В результате проведенных мероприятий в рамках Программы модернизации будет осуществлен капитальный ремонт, приобретено медицинское оборудование, противотуберкулезные препараты, а также осуществлены выплаты стимулирующего характера сотрудникам амбулаторно- поликлинического звена.
В результате комплексной систематической работы, проводимой медицинскими работниками противотуберкулезной службы края, удалось достичь определенных показателей, характеризующих эпидемическую ситуацию по туберкулезу в крае.
Охват профилактическими осмотрами (доля обследованного населения методами профилактической флюорографии, туберкулинодиагностики и бактериологически) населения Ставропольского края на туберкулез за последние пять лет вырос на 7,7%.
С 2005 года стабилизируется, а затем и снижается показатель заболеваемости туберкулезом всего населения Ставропольского края. За этот же период времени заболеваемость постоянного населения Ставропольского края ниже заболеваемости постоянного населения в целом по России на 17-23%.
Смертность от туберкулеза населения Ставропольского края ниже, чем в Российской Федерации примерно на 35%. Показатель смертности от туберкулеза по краю с 2003 года снизился на 50,7% (с 20,5 на 100 тысяч населения в 2003 году до 10,1 в 2010 г.).
Выше среднероссийского уровня и показатели эффективности лечения. Так, закрытие полостей распада у впервые выявленных больных по итогам 2008 года было достигнуто в 73,5% случаев, 2009 – 75,9%, 2010 – 79,0% (ф. № 33). Прекращение бактериовыделения соответственно – 86,6%, 89,8%, 88,9% (ф. № 33). Такие результаты удается достичь, применяя весь комплекс лечебных мероприятий, в первую очередь контролируемую этиотропную стандартизованную химиотерапию, а также патогенетическое лечение, коллапсотерапию, хирургические методы, физиотерапевтическое и лазерное лечение, бронхологические методы. Сохранен традиционный подход о необходимости соблюдения всех этапов лечения: стационар, санаторий, контролируемое лечение на амбулаторном этапе (в том числе под контролем специалистов учреждений здравоохранения ПМСП).
