В 1993 году по решению малого Совета Приморского краевого Совета народных депутатов был создан и начал свою деятельность ТФОМС Приморского края. В 2008 году ему исполняется 15 лет. О том, каких результатов фонду удалось добиться за это время, и о задачах на будущее рассказывает исполнительный директор Виталий СОЛОДОВНИКОВ.

Виталий Викторович СОЛОДОВНИКОВ Исполнительный директор государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»

В годы становления системы ОМС основной задачей фонда было внедрение новой концепции здравоохранения, а именно переход от государственного финансирования к страховой медицине. Сегодня в Приморском крае создана и стабильно работает система обязательного медицинского страхования, включающая в себя 125 лечебно-профилактических учреждений (далее – ЛПУ), ТФОМС и шесть его филиалов, страховые медицинские организации с разветвленной сетью, а также Администрацию Приморского края, как страхователя неработающего населения.

Система ОМС сегодня – это подвижная структура, чутко реагирующая на изменения, происходящие как в обществе, так и внутри нее самой. С 2005 по 2007 год включительно ТФОМС занимался реализацией программы дополнительного лекарственного обеспечения. За это время пациенты получили лекарственных средств на сумму 3182 млн. рублей. Благодаря программе у хронически больных людей впервые появилась возможность лечиться современными дорогостоящими лекарственными препаратами.

С 2006 года частью нашей работы стал ПНП «Здоровье». За эти годы на реализацию нацпроекта из Федерального фонда ОМС в край поступило 773,872 млн. рублей. Эти средства перечислены в ЛПУ на дополнительные денежные выплаты врачам-участковым и их медсестрам, на проведение диспансеризации работающих граждан, на диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Что ждет систему обязательного медицинского страхования в будущем? Уже ясно, что всех проблем решить не удалось. Да, новая система позволила сделать многое. Уход от бюджетного финансирования помог обеспечить своевременность и стабильность поступления в ЛПУ финансовых средств. Зарплаты медицинским работникам выплачиваются вовремя. Существенно возросли объемы денежных средств, затрачиваемые на ОМС граждан.

На территории края с 2008 года внедрен подушевой метод финансирования лечебно-профилактических учреждений, входящих в систему ОМС. Такой метод – является более прогрессивным, оплата медицинских услуг производится не по количеству посещений, а по количеству прикрепленного населения, что позволяет медицинским учреждениям рационально использовать финансовые средства, усилить профилактическую работу.

Сегодня ТФОМС ПК вплотную подошел к внедрению единой системы стандартов лечения. Разработаны стандарты простых и комплексных медицинских услуг и расчет их стоимости, что позволяет приступить с ноября 2008 г. к опытному финансированию пилотных учреждений, а с 1 января 2009 года и всех ЛПУ края, работающих в системе ОМС, с учетом усовершенствованных методов оплаты медицинской помощи.

Стратегическим направлением деятельности фонда в области информатизации на 2008 и 2009 годы является ввод в эксплуатацию первой очереди единой корпоративной сети. Это даст возможность оперативно координировать информационный обмен с использованием интернет-технологий между всеми участниками системы ОМС края.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОМС И ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННОГО НАСЕЛЕНИЯ

Функция фонда как организатора ОМС и защитника прав застрахованного населения имеет первостепенное значение.

Отдел организации ОМС входит в структуру исполнительной дирекции Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края с момента его образования.

Основные задачи отдела: организация обязательного медицинского страхования на территории Приморского края, методическое руководство и контроль деятельности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию, учет застрахованного по ОМС населения, формирование и поддержание в актуальном состоянии Единого регистра граждан, застрахованных в системе ОМС края.

Единый регистр – это уникальный информационный ресурс, который содержит исчерпывающую персонифицированную информацию о застрахованных гражданах. Наличие Единого регистра позволяет фонду и страховым медицинским организациям работать в едином информационном пространстве на всей территории Приморского края в режиме реального времени. К единому регистру действующих полисов ОМС обращаются ЛПУ и территориальные фонды ОМС Российской Федерации.

Стратегическим направлением деятельности фонда в области информатизации на 2008 и 2009 годы является ввод в эксплуатацию первой очереди единой корпоративной сети. Это даст возможность оперативно координировать информационный обмен с использованием интернет-технологий между всеми участниками системы ОМС края.

С 2001 года отдел участвует в реализации обеспечения прав граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства, обеспечивает функцию Фонда как гаранта оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации вне территории страхования.

В настоящее время отдел осуществляет взаиморасчеты с 86 фондами ОМС РФ, ведет интенсивную работу по счетам за медицинские услуги, оказанные застрахованным Приморского края в регионах РФ, и за медицинские услуги, оказанные жителям других территорий в ЛПУ Приморского края.

Для решения вопросов по обеспечению защиты интересов прав застрахованных на территории Приморского края создана система защиты прав граждан.

Отдел экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованного населения исполнительной дирекции ТФОМС ПК создан в 1996 году.

Отдел осуществляет:

– подготовку регламентирующих документов и информационных материалов по защите прав граждан в системе ОМС;

– надзор за выполнением страховщиками, работающими на территории субъекта РФ, обязанности контролировать объемы и качество медицинской помощи;

– экспертизу объемов и качества медицинской помощи застрахованным гражданам по обязательному медицинскому страхованию, постоянно проживающим на территории других субъектов Российской Федерации;

– работу с письмами и обращениями от граждан.

Задачей отдела является разрешение споров и конфликтных ситуаций, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованным и медицинским учреждением на уровне досудебного разбирательства.

В настоящее время в деятельности по защите прав граждан в системе ОМС Приморского края задействованы 37 штатных специалистов. К экспертной деятельности привлекаются также профессионально подготовленные высококвалифицированные внештатные эксперты.

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СЛУЖБА

Статус Территориального фонда ОМС как финансово-кредитного учреждения, реализующего государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан, предопределяет огромную ответственность экономической службы Фонда в обеспечении финансовой устойчивости системы ОМС края, предсказуемости затрат всех участников системы, регулярности поступления финансовых средств в медицинские учреждения. Подводя итоги 15-летней деятельности, отметить, что эти цели достигнуты. Бюджет Фонда исполняется практически на 100?%, чему в немалой степени способствует стабильное и равномерное поступление взносов Администрации края на обязательное медицинское страхование неработающего населения. В ?обеспечении населения доступной и качественной медицинской помощью большую роль играет рациональное и эффективное использование аккумулируемых в Фонде финансовых средств. С этой целью планово-экономическая служба Фонда постоянно совершенствует применяемые в крае способы оплаты медицинских услуг, направленные на достижение конечного результата, методы планирования объемов медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий и порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан. Сегодня в Приморском крае завершена работа по созданию формализованных стандартов простых и комплексных медицинских услуг и расчету их стоимости, что позволяет приступить к реальной оценке медицинской помощи с целью ее адекватного финансирования. С ноября 2008 года в опытном режиме планируется перевести на новые условия финансирования пилотные лечебно-профилактические учреждения, а с 1 января 2009 года ?– все медицинские организации, работающие в системе ОМС края.

Основными направлениями деятельности планово-экономического отдела фонда, как и раньше, остается прогнозирование поступления доходов и расходования средств ОМС, формирование бюджета фонда и анализ его исполнения. Кроме того, отдел занимается составлением сметы расходов на выполнение управленческих функций исполнительной дирекции и филиалов фонда, расчетом дифференцированных подушевых нормативов для финансирования страховых медицинских организаций, проведением расчетов стоимости выполненных объемов медицинской помощи лечебными учреждениями, работающими в системе ОМС, осуществлением деятельности в рамках реализации национального проекта «Здоровье».

Отдел анализа и ценообразования является структурным подразделением исполнительной дирекции фонда. Отдел занимается формированием и экономическим обоснованием территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения Приморского края бесплатной медицинской помощью, совершенствованием способов ее оплаты, осуществлением единой методологии ценообразования в системе ОМС Приморского края, рассчитывает цены и тарифы на медицинские услуги в системе ОМС края, формирует объемы муниципального заказа медицинской помощи совместно с департаментом здравоохранения Приморского края. Исходя из основных задач, отдел осуществляет анализ исполнения территориальной программы ОМС, показателей системы ОМС для оценки эффективности её функционирования, готовит предложения, способствующие реструктуризации медицинской помощи с целью переноса объемов со стационарного на стационарозамещающий и амбулаторный этапы.

Приморский край вошел в первую десятку регионов по уровню развития системы ОМС на основании исследований, проведенных в 2006 году Независимым институтом социальной политики.

На территории Приморского края для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи внедрен и успешно функционирует метод подушевого финансирования с учетом модели конечного результата, который способствует заинтересованности медицинского персонала в профилактике и раннем выявлении заболеваний, в качественном и своевременном оказании медицинской помощи.

Отдел по работе с медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями входит в структуру дирекции территориального фонда ОМС с момента его образования.

Основными направлениями деятельности отдела являются: организация учета и отчетности лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС, медико-экономическая экспертиза реестров пролеченных больных, анализ исполнения объемных показателей Территориальной программы ОМС, ведение Банка медицинских услуг Приморского края, ведение справочника и формуляра лекарственных средств, расходного материала и изделий медицинского назначения. В ?системе ОМС сегодня работают 125 ЛПУ. На протяжении 10 лет они ведут персонифицированный учет пролеченных больных. Ежемесячно реестры пролеченных больных поступают в фонд, где интегрируются в краевую базу пролеченных больных. Данные краевой базы используются для формирования и анализа исполнения Территориальной программы ОМС, расчета тарифов на медицинские услуги, мониторинга и оптимизации стандартов медицинских услуг, экономического обоснования принимаемых управленческих решений в системе ОМС.

Основные задачи фонда на 2008 год:

• организация деятельности в условиях изменения нормативной базы;

• опытное внедрение и оптимизация стандартов медицинских услуг;

• совершенствование действующих технологий оплаты медицинской помощи (в амбулаторно-поликлинических учреждениях – подушевое финансирование с учетом МКР; в стационарных учреждениях – оплата пролеченного больного на основе стандартов КМУ);

• введение в эксплуатацию единой корпоративной сети для передачи данных между фондом, его филиалами, лечебными учреждениями края и страховыми медицинскими организациями;

• проведение эксперимента по заключению соглашений о мерах по реализации программы государственных гарантий между фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими учреждениями и их собственниками. 

.

Назад в раздел