jpg" title="image001.jpg" border="0" align="left" alt="image001.jpg" width="240" height="361" />В лечении больных туберкулезом органов дыхания хирургические методы используют более 100 лет. В настоящее время в связи с учащением случаев лекарственной полирезистентности микобактерий туберкулеза приоритет отдается хирургическому лечению распространенных прогрессирующих процессов в легких. Об особенностях операций на легких и органах дыхания рассказывает заведующий легочно-хирургическим отделением У ХМАО-Югры «Нижневартовский противотуберкулезный диспансер», торакальный хирург высшей категории Сергей СИНЬКОВСКИЙ:

В России наблюдается рост показателей заболеваемости туберкулезом, в том числе с бактериовыделением. Особое значение имеет увеличение числа больных с тяжелыми остропрогрессирующими формами заболевания, первичной полирезистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ) и вторичным иммунодефицитом, которые способствуют развитию эпидемии туберкулеза, а ее последствия, представленные в прогнозах для населения России и других стран мира, крайне неблагоприятны. Антибактериальная комбинированная полихимиотерапия при этих формах туберкулеза часто малоэффективна вследствие лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза, нарушений иммунитета. Поэтому особенно остро встает проблема повышения противоэпидемической роли фтизиохирургии, а также разработки методов спасения обреченных на неблагоприятный исход больных, как правило, молодого и среднего возраста. Начиная с 90-х годов, отмечено нарастание частоты развития остропрогрессирующих форм туберкулеза легких, включая казеозную пневмонию, плохо поддающихся противотуберкулезной терапии. Происшедшие изменения в клиническом течении туберкулеза легких потребовали коррекции хирургической тактики и разработки новых хирургических методов лечения, применимых при остропрогрессирующих формах туберкулеза.
При областных противотуберкулезных диспансерах были открыты типовые легочно-хирургические отделения, подготовлены специалисты-фтизиохирурги. Одним из таких отделений является открытое в декабре 2003 году в Ханты-Мансийском округе на базе У ХМАО-Югры «Нижневартовский противотуберкулезный диспансер» - 30-коечное легочно-хирургическое отделение, оснащенное современным оборудованием и квалифицированными специалистами. В работе отделения успешно применяются современные методики хирургического лечения, анестезиологического обеспечения и медикаментозной терапии, следуя современным тенденциям в медицине особенностям течения туберкулеза легких в современных условиях (возрастание числа лекарственно-устойчивых форм туберкулеза и раннее применение оперативного лечения). С открытием специализированного легочно-хирургического отделения ситуация изменилась - за три года и восемь месяцев работы выполнено свыше 550 операций высокой категории сложности на легких и органах дыхания у больных туберкулезом. Совершенствование методов химиотерапии, особенно внедрение новых программ противотуберкулезной терапии, новых мощных антибиотиков широкого спектра и иммуномодуляторов, совершенствование хирургической и анестезиологической техники, использование новых технических средств открывают новые возможности для расширения показаний к операциям у ранее бесперспективных больных, даже с двусторонними деструктивными процессами.
Частичные, экономные и комбинированные резекции легких (удаление доли легкого, 1-2 сегментов) являются органосохраняющими при ограниченных туберкулезных процессах, основными во фтизиохирургической службе по стране и составляют более 80 % всех операций при туберкулезе. Показания к этим видам операций и техника их выполнения хорошо отработаны, отличаются высокой эффективностью (95-99%) и крайне малым числом осложнений (менее 1%). В арсенале хирургических вмешательств при распространенных формах туберкулеза свое место вновь приобретают нерезекционные методы лечения: варианты эндокавитарного лечения, экстраплеврального пневмолиза, кавернотомия, кавернопластика, торакопластика, вскрытие полости эмпиемы, торакомиопластика. Основные показания к этим операциям остались прежними: большие (в том числе двусторонние) каверны на фоне обширной диссеминации как основной источник интоксикации при неэффективности полихимиотерапии и прогрессирующем течении заболевания, когда радикальные операции противопоказаны из-за распространенности процесса или ограниченности функциональных резервов пациента. Новый вариант открытого ЭПП весьма щадящий, выполняется с резекцией участков 2–3 ребер (в зоне над каверной), преимущественно из подмышечного доступа с последующим местным лечением каверны путем пункций с введением антибиотиков, использованием различных видов физического воздействия. Такие операции можно проводить в качестве предварительного эффективного лечения с целью стабилизации двустороннего туберкулезного процесса и подготовки к радикальному оперативному вмешательству на стороне основного поражения. 

На сегодняшний день в легочно-хирургическом отделении У ХМАО-Югры «Нижневартовский противотуберкулезный диспансер» выполняются следующие виды оперативного вмешательства:
• Торакопластика с реконструкцией грудной стенки; в комбинации с резекцией легкого (резекция легкого с экстраплевральной торакопластикой, резекция легкого с интраплевральной торакопластикой). Данный вид операций применяется при наличии очагов отсева в остающихся отделах легких для устранения перерастяжения остающихся отделов легкого и сведения к минимуму вероятности рецидива туберкулеза в отдаленном послеоперационном периоде.
• Экстраплевральный плевмолиз-метод создания коллапса (спадения) верхушки легкого и создания условий для скорейшего заживления каверны легкого.
• Плеврэктомия (с использованием видеоторакоскопического оборудования) – операция, направленная на освобождение легкого от сращений, возникающих при длительно текущем туберкулезном плеврите, ликвидацию очага инфекции (плевры).
• Пневмонэктомия и плевропневмонэктомия при осложненных формах туберкулеза - удаление пораженного легкого (с париетальной, как правило, инфицированной плеврой).
• Пластика бронха - операция трансстернальной окклюзии главного бронха. Применяется как первый этап в лечении эмпиемы плевры с целью ликвидации бронхоплеврального свища и подготовки больного к заключительной плевропневмонэктомии (2-й или 3-й этап).
• Видеоассистированная торакоскопическая резекция (ВАТС-резекция) легких – применяется при различных формах туберкулеза легких (туберкулома, кавернозный туберкулез, очаговый туберкулез).
• Лобэктомия, сублобарная атипичная резекция легких - применяется при различных формах туберкулеза легких (туберкулома, кавернозный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез).
• Одномоментная двусторонняя резекция легких при туберкулезе чаще выполняется в виде: лобэктомия (бисегментэктомия) + атипичная резекция (сегментэктомия) контрлатерального легкого трансмедиастинальным доступом (через односторонний разрез со стороны наибольшего поражения легочной ткани).
Все производимые в легочно-хирургическом отделении операции, согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 07.05.07 № 320, входят в перечень высокотехнологичной медицинской помощи, требуют особого подхода, высокой хирургической техники и соответствующего материально-технического и лекарственного обеспечения.
Согласно эпидемиологическим показателям по Российской Федерации за 2006 год, в ХМАО заболеваемость туберкулезом органов дыхания составила 94,7 на 100 тысяч населения. Болезнь была выявлена у 3 429 человек. Было зафиксировано 1 096 случаев диструктивного, из них 270 - фиброзно-кавернозного. При ориентировочном анализе нуждаемости в хирургической помощи больным туберкулезом, с учетом растущей лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, потребность в хирургическом лечении по ХМАО среди впервые выявленных больных в течение первого года составляет 15%, а среди всех групп диспансерного учета около 20-23%.
Ключевым моментом новой хирургической тактики при развившихся осложнениях, таких как бронхиальные, торакальные свищи, остеомиелиты ребер, двусторонние осложненные процессы, является трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главных бронхов и легочных сосудов на стороне основного поражения. Одновременно проводится вскрытие полости эмпиемы и каверны с открытой тампонадой (торакостомия). Для предотвращения тяжелой дыхательной недостаточности одномоментно делается трахеостомия с последующей длительной искусственной вентиляцией легких. Комплексное лечение после первого хирургического этапа, включающее использование современной полихимиотерапии, иммуномодуляторов, парентерального питания, позволяет в большинстве случаев подготовить таких пациентов к заключительной операции – удалению легкого.
Таким образом, гармоничное применение всего арсенала фтизиохирургических вмешательств, которые могут выполняться у значительного числа нуждающихся, позволяет значительно снизить резервуар туберкулезной инфекции, расширить возможности излечения туберкулеза хирургическим путем и социальной реабилитации, как в случае ограниченного поражения легких, так и у наиболее тяжелой группы больных всех возрастов, а также определяет хирургическую тактику, соответствующую требованиям времени. 

.

Назад в раздел