Рабочее Совещание руководителей головных противотуберкулезных учреждений и главных специалистов-фтизиатров России прошло в Екатеринбурге 23‑25 апреля 2013 года. На повестке дня стояли итоги и перспективы реализации программных мероприятий по совершенствованию профилактики, диагностики и лечения туберкулеза.

В рамках Совещания, под эгидой Национальной ассоциации фтизиатров, при участии Респираторного общества Турции, состоялась двухдневная научно-практическая конференция Уральского федерального округа с российским и международным участием «Пути повышения качества и эффективности деятельности противотуберкулезных учреждений». Организаторами конференции выступили Аппарат Полномочного представителя Президента РФ в УрФО, Уральский НИИ фтизиопульмонологии, Уральская государственная медицинская академия, Министерство здравоохранения Свердловской области.

Ключевая тема конференции, собравшей руководителей и ведущих специалистов федеральных НИИ фтизиопульмонологии, главных фтизиатров округов, ведущих экспертов, — повышение качества и разработка индикаторов оценки оказываемой фтизиатрической помощи.

Темами конференции стали вопросы модернизации и информатизации отрасли, применения современных диагностических технологий, лечения больных туберкулезом с МЛУ / ШЛУ, использования малоинвазивных методов в хирургии легочных и внелегочных форм туберкулеза.

УРОВЕНЬ ТУБЕРКУЛЕЗА В РОССИИ СНИЖАЕТСЯ

В рамках мероприятия прошли Школы для врачей, которые были организованы на базе Уральского НИИ фтизиопульмонологии с использованием современных возможностей телемедицины: кроме прибывших на конференцию, в работе дистанционно приняли участие более 150 врачей противотуберкулезных учреждений Уральского региона. Эксперты из Москвы и Екатеринбурга рассмотрели вопросы системного под- хода к организации борьбы с туберкулезом в современных условиях, провели «круглый стол» для специалистов- бактериологов, посвященный вопросам реализации в регионе новой концепции этиологической диагностики заболевания. Этим темам были посвящены выступления профессора О. Б. Нечаевой, руководителя Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в РФ, профессора С. Н. Скорнякова, директора Уральского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии, к.б.н., доцента Д. В. Вахрушевой, ведущего специалиста в области организации бактериолоической диагностики туберкулеза Уральского НИИ фтизиопульмонологии.

В своем выступлении, в рамках Школы для врачей, О. Б. Нечаева подчеркнула: «В России официальный показатель заболеваемости туберкулезом достаточно объективен, он отражает истинное положение вещей. И мы можем со всей ответственностью заявить, о том, что он снижается. Это уменьшение происходит на фоне улучшения организации профилактических осмотров и снижения доли запущенных форм среди впервые выявленных больных туберкулезом».

Ситуация такова, что в целом в мире уровень заболеваемости и смертности в результате туберкулеза снижается. Россия идет тем же путем. В частности, в 2012 году по сравнению с 2011 годом общая заболеваемость в России снизилась на 6,7 %. А относительно 2008 года, когда отмечался пик показателя, снижение составило 20,0 %.

По статистике Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в РФ, распространенность наиболее тяжелой и эпидемиологически опасной формы — фиброзно-кавернозного туберкулеза легких снизилась на 7,9 %, а с 2005 года — на 29,4 %.

Быстрыми темпами снижается смертность: с 2005 года по 2012 год число умерших от туберкулеза сократи- лось в 1,8 раза. Доля этого заболевания, как причины смерти, составляла в 2005 году 1,40 %; в 2011 году 1,05 %; в 2012 году 0,9 %.

«В то же время, — подчеркнула эксперт, — заболеваемость детей в возрасте 0‑14 лет выросла на 3,1 %, а с 2009 года — на 13,7 %. Рост показателей заболеваемости туберкулезом детей во многих случаях обусловлен внедрением новых диагностических технологий, позволяющих выявлять малые, остававшиеся ранее не выявленными, формы туберкулеза. Однако остается весьма высокой заболеваемость детей в семейных очагах этой инфекции, в том числе и лекарственно-устойчивым туберкулезом, что является на сегодня довольно ощутимой проблемой».

Как позитивный факт было отмечено существенное обновление парка флюорографических установок. В настоящее время исследования выполняются преимущественно на цифровом оборудовании, работающем менее 10 лет. Качество осмотров улучшилось. Однако осматриваются в основном одни и те же хорошо организованные контингенты — работающие, учащиеся, студенты, которых проще привлечь на осмотры. Недостаточно активна работа врачей первичного звена с группами риска по заболеваемости туберкулезом.

Еще одна проблема, на которой было акцентировано внимание аудитории — недостаточная обеспеченность врача- ми-фтизиатрами. За 2012 год она вновь уменьшилась с 5,5 до 5,4 на 100 000 населения, а в целом с 2005 года по 2012 год Россия потеряла 1 293 врачей-фтизиатров.

Эксперты отметили, что достигну- тая в России стабилизация эпидемической ситуации по туберкулезу в связи с развитием эпидемии ВИЧ-инфекции носит неустойчивый характер. По данным Ольги Нечаевой, влияние ВИЧ- инфекции на эпидемиологический процесс будет нарастать и может привести к росту заболеваемости и распространенности туберкулезом. В 2012 году, каждый десятый выявленный и вставший на учет больной туберкулезом страдал также и ВИЧ-инфекцией, а среди умерших от туберкулеза ВИЧ- инфекцию имели 8,7 % больных.

Больше всего больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции выявляется в Свердловской области, что в немалой степени и определяет напряженность эпидемической ситуации в регионе.

СИТУАЦИЯ НА УРАЛЕ ОСТАЕТСЯ НАПРЯЖЕННОЙ

По данным Уральского НИИ фтизиопульмонологии, динамика заболеваемости населения туберкулезом на Урале в 2003‑2011 годах была аналогична таковой в России, но региональный показатель превышал общероссийский на 5,8‑13,7 %.

На Урале, как и в России, сохраняется тенденция роста лекарственно-устойчивых форм туберкулеза как среди контингента противотуберкулезных диспансеров, так и среди впервые вы- явленных больных, что негативно сказывается на результативности лечения. Усиливается тенденция к сочетанию ВИЧ-инфекции и туберкулеза: заболеваемость туберкулезом лиц с ВИЧ в 2011 году на Урале составляла 9,9 % на 100 тыс. населения, что в 2,1 раза выше общероссийского показателя.

В настоящее время ВИЧ-инфекция рассматривается как важный фактор, предрасполагающий к заражению, реинфекции, а также реактивации латентного туберкулеза. В связи с этим особое значение должно быть уделено предупреждению и своевременному выявлению этих сочетанных инфекций. Одна из серьезных проблем, о которой говорили специалисты на конференции, — недостаток в противотуберкулезных учреждениях Урала специализированных отделений для лечения пациентов, имеющих поздние стадии ВИЧ.

По информации Уральского НИИ фтизиопульмонологии, рост числа резистентных к антибиотикам форм туберкулеза в значительной степени связан с низкой мотивацией больных к излечению, дефектами организации лечения, низкой социальной поддержкой больных, недостаточным уровнем и несвоевременным оказанием качественной медицинской помощи. В течение послед- него десятилетия в России произошло более чем двукратное увеличение доли впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью, среди контингентов показатель вырос более чем в 1,5 раза. В то же время, рост этих показателей объясняется и позитивным фактором улучшения диагностики: увеличением охвата тестированием на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза, внедрением современных методов экспресс-диагностики лекарственной устойчивости, внедрением системы учета этих форм туберкулеза.

На Урале динамика показателя множественной лекарственной устойчивости у впервые выявленных больных туберкулезом легких характеризуется большим разбросом показателей. Данный факт, по‑видимому, обусловлен дефектами в организации работы бактериологических лабораторий, недостаточным качеством проводимых последними исследований на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза. Обращает внимание, что из 107 противотуберкулезных лабораторий Урала только 26 участвует в федеральной системе внешней оценки качества по разделу «Исследование лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза», что составляет 24,3 %.

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДЛЯ СОКРАЩЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА

Об эпидемической ситуации и основных задачах фтизиатрической службы рассказал на первом пленарном заседании П. К. Яблонский, главный специалист по торакальной хирургии и фтизиатрии Минздрава России, директор ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России». Его сообщение открыло конференцию задало тон общему направлению обсуждения. П. К. Яблонский акцентировал внимание аудитории на необходимости скорейшей реализации новых, уже принятых решений, которые касаются порядка оказания помощи больным туберкулезом, принципах организации фтизиопульмонологических центров, современных требованиях к организационной структуре службы, вопросах новых штатных нормативов и эффективности использования коечного фонда региональных диспансеров.

Эксперт подчеркнул, что — фтизиатров страны сегодня особенно тревожит сохранение высокого уровня заболеваемости среди детей. Причин тому две. Во-первых, все более широко внедряются современные высокочувствительные методы диагностики, компьютерная томография, диаскинтест, выявляющие заболевание на самых ранних стадиях. Во-вторых, уровень заболеваемости поддерживается в ряде регионов довольно значительными числом источников туберкулезной инфекции, так называемым «бациллярным ядром». Речь идет о хронических больных, большая часть которых уклонялась от своевременного обследования и лечения, либо по ряду других причин имеют далеко зашедшие и практически неизлечимые формы болезни. Уровень инфицированности и заболеваемости детей всегда были индикатором размеров этого «бациллярного ядра», отражая общую эпидемическую ситуацию по туберкулезу, и есть все предпосылки к тому, чтобы ее улучшить. Другой серьезный фактор — во всех регионах растет количество больных с лекарственно устойчивыми формами туберкулеза, которые появились в результате применения неакадемичных форм химиотерапии, а точнее — неполноценных по содержанию и объему курсов лечения. Работа с такими пациентами должна строиться по особым правилам, поскольку они являются источниками распространения таких же лекарственно устойчивых форм заболевания. Эти пациенты и составляют то самое «бациллярное ядро», которое является источником заражения для других граждан. Одним из подходов к решению этой проблемы является использование молекулярно-генетических методов диагностики. С их помощью можно получить точный «паспорт микроба» и назначить адекватное лечение, которое должно осуществляться, что крайне важно, под строгим медицинским контролем.

Главный фтизиатр РФ отметил: профессиональное сообщество с конца 2010 года работает согласно новому регламенту лечения больных туберкулезом. Он предписывает для каждого типа фтизиатрического учреждения свой технологический уровень, качественную реализацию диагностических и лечебных технологий на каждом уровне фтизиатрической помощи. «Но иногда, — подчеркнул П. К. Яблонский, — кажется, что в некоторых регионах прогресс «прогромыхал» мимо наших фтизиатров. Это касается оснащения больниц, доступности современных диагностических методов, в первую очередь компьютерной томографии, а также общего уровня профессиональной культуры. Остается достаточно высоким кадровый дефицит, а ведь согласно рекомендациям по новому штатному расписанию во все диспансеры должны выйти на работу и новые для службы специалисты: пульмонологи, инфекционисты, психологи».

Эксперт заявил, что сегодня есть все условия для того, чтобы согласовать свои позиции на всех уровнях внутри корпоративного цеха. В распоряжении специалистов все возможности, благодаря которым можно сделать невероятно много для сокращения уровня заболеваемости. Распространенность туберкулеза должна стать на порядок меньше, дети и их родители должны жить в безопасной среде.

Эту тему продолжила В. А. Аксенова, главный детский фтизиатр Минздрава России, профессор НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова. Она осветила проблему по‑прежнему высокой заболеваемости контактных по туберкулезу детей и подростков, несмотря на все проводимые в очагах туберкулезной инфекции профилактические мероприятия. «Это свидетельствует о необходимости совершенствования существующей методики химиопрофилактики», — отметила эксперт.

Выступление В. А. Краснова, директора Новосибирского НИИ туберкулеза, было посвящено путям достижения целевых индикаторов по туберкулезу в рамках государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» с учетом территорий Сибирского и Дальневосточного федеральных округов. Уникальным опытом столичного здравоохранения по организации противотуберкулезной помощи населению крупнейшего мегаполиса поделилась директор Московского научно-практическолго центра борьбы с туберкулезом проф. Е. М. Богородская.

С. Н. Скорняков, директор Уральского НИИ фтизиопульмонологии, рассказал об основных результатах и направлениях повышения эффективности противотуберкулезной по- мощи населению Урала. Много внимания уделяется сейчас модернизации фтизиатрической службы, которая осуществляется в условиях обновленной нормативно-правовой базы. Новый Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом качественно расширяет традиционные формы работы, возможности и «зону ответственности» фтизиатрической службы. Регионы, активно развивающие новые формы организации противотуберкулезной помощи населению, уже широко используют новые возможности повышения эффективности использования имеющихся ресурсов. Хорошую динамику как эпидемиологических, так и показателей качества организации фтизиатрической помощи в последние годы демонстрирует, в частности, Свердловская область. Министерством здравоохранения области подготовлен и реализуется «План мероприятий по преодолению проблем при организации оказания противотуберкулезной по- мощи населению Свердловской области на 2013‑2020 гг.» В настоящее время завершается профилизация коечного фонда, расширяются возможности и объемы стационарного лечения больных туберкулезом с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, идет внедрение новых технологий лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью, готово к открытию реконструированное отделение дифференциальной диагностики туберкулеза, в области создаются специализированные стационарные подразделения длительного наблюдения за больными с хроническим туберкулезом. Давно преодолен дефицит основных лекарств: объем и ассортимент противотуберкулезных препаратов, получаемых фтизиатрической службой за счет федерального и регионального бюджетов, достаточны для стационарного и амбулаторного лечения всех зарегистрированных в области больных туберкулезом, в том числе, с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.

В рамках пленарных и секционных заседаний конференции были обсуждены проблемы диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания, а также внелегочного туберкулеза. Дискуссия по актуальным проблемам продолжилось за круглым столом. Эксперты обсудили новые медицинские технологии и лекарственные препараты во фтизиатрии.

Во второй день конференции кроме лекций экспертов из Москвы, Екатеринбурга и Стамбула, прошло рабочее совещание руководителей и специалистов головных противотуберкулезных учреждений. Были подведены итоги реализации программных мероприятий и работы службы за год, в динамичной и иногда острой дискуссии намечены приоритеты развития основных направлений профилактики, диагностики и лечения туберкулеза в территориях курации Уральского НИИ фтизиопульмонологии. Завершило конференцию секционное заседание «Фундаментальные аспекты клинической фтизиопульмонологии».

КОММЕНТАРИИ ЭКСПЕРТОВ

Главный специалист по торакальной хирургии и фтизиатрии Минздрава России, директор ФГБУ «СанктПетербургский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России, профессор Петр Казимирович ЯБЛОНСКИЙ:
 — Такие встречи внутри профессионального сообщества крайне важны. Нынешнюю конференцию я приравниваю по значимости и широте обсуждаемых вопросов к региональному Съезду фтизиатров. В силу разных причин мы не можем мечтать о том, чтобы собрать в одном зале 9 тыс. российских фтизиатров. Поэтому нам так необходимы качественно организованные региональные встречи, где мы можем «сверить часы». На этот форум фтизиатры приехали «первым составом», и это я считаю принципиально важным. Мы должны принимать решения, учитывая разные точки зрения, конструктивно критикуя друг друга, и зачастую в докладах звучит ряд диаметрально противоположных мнений. Форум с участием главных фтизиатров регионов дает возможность про- извести «разбор полетов», расставить акценты, сформировать «дорожную карту» на ближайшие годы.

Я убежден, мы должны разговаривать на одном языке, работать по единым критериям, мы должны быть более объективными и строгими в оценке собственных трудов. У меня в этом плане есть серьезные претензии к нашему цеху. Мы видим, что новации приживаются с трудом. Еще несколько лет назад многие из моих коллег были ярыми противниками изменения регламента служб, а сегодня они убеждаются, что это единственно правильный путь. Это серьезный рычаг для оптимизации потока больных. Нельзя в одном диспансере мегаполиса принимать и детей, и лиц БОМЖ, и здоровых людей. Необходимо оптимизировать структуру медучреждений: первичный больной не должен лечиться в одной палате с хроническим больным. У нас не «заразницы», а лечебницы! Поэтому так важно реформировать противотуберкулезную службу, а также улучшать материально-техническое оснащение лечебных учреждений. В последние несколько лет многое изменилось в организации борьбы с туберкулезом — и эти изменения во многом позитивны. Утверждены новые приказы, реализуются масштабные программы. Отрадно отметить, что борьба с туберкулезом — один из приоритетов государства.

Заведующий отделом государственного учреждения «Централь- ный научно-исследовательский институт туберкулеза» Российской академии медицинских наук Владислав Яковлевич ГЕРГЕРТ:
— У конференции хорошие традиции. В Уральском регионе работают отличные специалисты, нынешний состав поддерживает и развивает лучшие традиции школы уральских фтизиатров. Когда я получил приглашение, то счел необходимым приехать, и сделал это с удовольствием. Тема, с которой я выступил, не является досконально изученной, она лежит в дискуссионной плоскости. Тем интереснее было выставить ее на обсуждение. Иммунология латентной туберкулезной инфекции — интереснейший вопрос, ответ на которой позволит нам понять, что еще можно сделать, чтобы как можно меньше людей заболевали туберкулезом. Научные идеи в сфере исследования генетических факторов устойчивости / предрасположенности к туберкулезу дают возможность прогнозировать угрозу прогрессирования микобактериальной инфекции после ее возникновения. Есть, например, исследования, которые проводились в республике Тыва. Они выявили, что у местного населения гораздо чаще, чем у жителей других регионов, встречаются гены, которые отвечают за предрасположенность к заболеванию туберкулезом. Именно по- этому в Тыве высок уровень заболеваемости, болеют им чаще и тяжелее — есть мнение, что это обусловлено генетически. Исследования доказывают: один человек на антиген реагирует бурно, другой — нормально, а третий вообще не реагирует. Известно, что люди в целом в популяции устойчивы к этой инфекции. Из 100 получивших достаточную для заражения среднего человека дозу микобактерий заболевают только 10 %, а 90 % остаются здоровыми. Почему это происходит, как уменьшить эти 10 %, остановив заболевание на первоначальном этапе, как организовать мероприятия защитного плана — нам представляется очень важным.

Директор ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт фтизиопульмонологии» МЗ РФ, главный специалист по торакальной хирургии и фтизиатрии Уральского федерального округа Сергей Николаевич СКОРНЯКОВ:
— Наш научно-исследовательский институт является организатором этой конференции. Ее основная задача в практическом плане — оценить современное состояние вопроса, чтобы мы в нашем профессиональном сообществе однозначно понимали, какие направления развития являются ключевыми — на уровне региональной службы, диспансера, конкретного специалиста. Проблеме туберкулеза на современном этапе уделяется огромное внимание, на самом высоком государственном уровне поставлена стратегическая задача — ликвидировать туберкулез как угрозу здоровью нации. И с этих позиций мы должны прийти к пониманию, что нам мешает в решении поставленной задачи, в чем причины недостаточной эффективности очень немалых как финансовых, так и трудовых затрат, и устранить их. Туберкулез — болезнь, в первую очередь, инфекционная, требующая полноценных и, главное, своевременных эпидемиологически обоснованных мер по принципу «здесь и сейчас», и мы должны максимально эффективно использовать наш потенциал, не дожидаясь, пока нам построят белокаменные «дворцы здоровья». В тоже время одна из важнейших на сегодня задач — формирование организационно-клинических подходов к туберкулезу, как к социально обусловленному заболеванию: развитие адресных технологий профилактической, лечебной и реабилитационной направленности, целевой работы с группами медико-социального риска, пациентооориентированности. Социальные корни болезни очень глубоки, и мы должны их знать, уметь адаптировать нашу работу применительно к проблемам и особенностям наших пациентов. Эта тематика нашла свое отражение в докладах и сообщениях участников мероприятия. А вторая компонента конференции, научная, стала заделом на будущее: российские и зарубежные специалисты обсудили перспективные для реализации в практику направления из сферы фундаментальной медицины, опыт работы европейских врачей в новом для нас формате единой врачебной специальности пневмологии.

Профессор Стамбульского университета Tutluogu Bulent:
— Туберкулезная инфекция довольно часто возникает на фоне хронических заболеваний легких. А это — сфера наших исследовательских компетенций. Я являюсь президентом Ассоциации респираторных заболеваний Турции и приехал на конференцию, чтобы установить контакты со специалистами Уральского института по лечению туберкулеза и легочных заболеваний. Я в Екатеринбурге уже третий раз и доволен началом нашего сотрудничества. В перспективе, через год-два, планируем провести саммит совместно с российскими специалистами и экспертами из стран СНГ (Азербайджана, Армении). К нам в Стамбульский медицинский университет часто приезжают коллеги из этих стран для обучения, повышения квалификации. Поэтому мы видим, что назрела необходимость создать площадку для научного общения, для дискуссий и обмена опытом.

Назад в раздел