1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Кома диабетическая (диабетический кетоацидоз) — Эндокринология

Кома диабетическая (кетоацидотическая) — неотложное состояние, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом, дегидратацией и электролитными нарушениями. Кома — крайнее проявление диабетического кетоацидоза (ДКА), свидетельство глубокой декомпенсации основного заболевания.

Эпидемиология

ДКА занимает первое место по распространённости среди острых осложнений сахарного диабета. Частота развития ДКА в России составляет от 5 до 20 случаев на 1000 больных в год, что превышает соответствующие показатели в Европе.

Причины

Абсолютный (как правило) или относительный (редко) дефицит инсулина.
У больных сахарным диабетом со значительным стажем заболевания причиной декомпенсации, как правило, выступают:

  • нарушение лечебного режима, регулярности введения инсулина и других сахароснижающих средств;
  • голодание;
  • интеркуррентные заболевания, особенно сопровождающиеся выраженной интоксикацией и обезвоживанием.

Классификация

Кома классифицируется по стадиям, определяемым тяжестью развития процесса.

  • I стадия — кетоацидотическая прекома.
  • II стадия — начинающаяся кетоацидотическая кома.
  • III стадия — развернутая картина кетоацидотической комы.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

В некоторых случаях кетоацидоз выступает как бы манифестацией сахарного диабета, хотя определённая симптоматика появляется гораздо раньше. Впервые заболевший может долгое время, даже отмечая у себя слабость и похудание, полидипсию и полиурию, не обращать на это внимания, и вызывает врача уже в состоянии глубокой декомпенсации.
При сборе анамнеза в первую очередь необходимо выяснить, страдает ли больной сахарным диабетом, какие возможные провоцирующие факторы у него есть, а также какие имелись предвестники наблюдаемого состояния:

  • нарастание слабости;
  • нарастание полиурии, полидипсии;
  • появление анорексии;
  • появление тошноты, рвоты.

При физикальном обследовании обращают внимание на следующие признаки:

  • степень нарушения сознания;
  • признаки дегидратации: жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи, артериальная гипотензия, особенно ортостатическая;
  • дыхание Куссмауля: глубокое частое шумное дыхание как компенсация метаболического ацидоза (наблюдается не у всех пациентов с ДКА, но часто);
  • запах «мочёных яблок» в выдыхаемом воздухе за счёт выделения избытка ацетона через лёгкие (отмечается не у всех пациентов, поэтому отсутствие данного симптома не исключает ДКА);
  • «абдоминальный синдром» в виде болей в животе (иногда с напряжением брюшной стенки), обусловленный дегидратацией, электролитными нарушениями, раздражением брюшины кетонами;
  • признаки сопутствующих заболеваний: пневмонии, инфекции мочевых путей, инфаркта миокарда, инсульта.

Выраженность клинической картины диабетической (кетоацидотической) комы зависит от её стадии.

  • I стадия.
    • Сознание не нарушено.
    • Полидипсия и полиурия.
    • Умеренная дегидратация (сухость кожных покровов и слизистых оболочек) без нарушения гемодинамики.
    • Общая слабость и похудание.
    • Ухудшение аппетита, сонливость.
  • II стадия.
    • Сопор.
    • Дыхание типа Куссмауля с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе.
    • Выраженная дегидратация с нарушением гемодинамики (артериальная гипотензия и тахикардия).
    • Абдоминальный синдром (псевдоперитонит).
    • Напряжение мышц передней брюшной стенки.
    • Многократная рвота, иногда в виде «кофейной гущи» за счёт диапедеза эритроцитов через слизистую оболочку желудка, часто с образованием эрозий.
  • III стадия.
    • Сознание отсутствует.
    • Гипо- или арефлексия.
    • Резко выраженная дегидратация с коллапсом.

Патология, на фоне которой происходит декомпенсация сахарного диабета, в существенной мере осложняет диагностику. В данной ситуации кетоацидоз иногда оказывается долгое время нераспознанным. Так, например, выраженной интоксикацией и высокой лихорадкой при пневмонии можно объяснить как признаки дегидратации у пациента, так и тошноту, рвоту. О диабетической прекоме начинают говорить, когда у такого больного появляются признаки нарушения сознания.

Дополнительное обследование

Для ДКА характерны следующие лабораторные показатели:

  • в общем анализе крови — лейкоцитоз (даже при отсутствии инфекции);
  • уровень глюкозы в крови >14 ммоль/л;
  • изменение кислотно-щелочного состояния — рН менее 7,3;
  • кетонемия 10–12 ммоль/л (не все лаборатории способны определять уровень кетонов в сыворотке крови);
  • электролитные нарушения: уровень натрия снижен, уровень калия нормальный или даже повышен, но быстро снижается с началом терапии инсулином;
  • уменьшение раСО2 артериальной крови;
  • повышение осмолярности сыворотки крови (более 300 мосм/кг);
  • уровни мочевины и креатинина повышены вследствие дегидратации и снижения почечного кровотока;
  • наличие кетоновых тел (ацетона), глюкозы в моче.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими видами комы и с разновидностями комы, которые возможны при сахарном диабете, а также с некоторыми похожими состояниями.

Гипогликемическая кома

Гиперосмолярная кома

Лактацидотическая кома

Крайне редкий вид комы при сахарном диабете, который иногда развивается у пожилых больных с сахарным диабетом 2 типа. Провоцирующие факторы:

  • терапия бигуанидами;
  • заболевания, протекающие с гипоксией.

Начало острое, появляются:

  • резко выраженная общая слабость;
  • тошнота;
  • боли в мышцах;
  • дыхание типа Куссмауля без запаха ацетона изо рта;
  • уменьшение диуреза вплоть до анурии;
  • нарушения гемодинамики;
  • лактатемия более 8 ммоль/л.

Голодный кетоз

  • Голодный кетоз обычно возникает при наличии заболевания, сопровождающегося снижением аппетита и отказом от еды, может сочетаться с тошнотой и рвотой.
  • Уровень глюкозы в крови может быть слегка повышенным, в норме или сниженным.
  • Голодный кетоз обычно не приводит к ацидозу.

Алкогольный кетоацидоз

Наблюдается у алкоголиков. У лиц с соответствующим анамнезом при нормальном или пониженном уровне глюкозы в крови в сочетании с кетонемией и метаболическим ацидозом наиболее вероятен алкогольный кетоацидоз.

Показания к консультации других специалистов

По возможности в обследовании и лечении пациента должен принимать участие эндокринолог.

Лечение

Цели лечения

  • Регидратация.
  • Восполнение дефицита инсулина.
  • Коррекция кислотно-щелочного состояния и электролитных нарушений.
  • Лечение сопутствующих заболеваний, спровоцировавших развитие ДКА.

Показания к госпитализации

Все больные подлежат госпитализации в отделение эндокринологии или терапевтический стационар; по показаниям — в реанимационное отделение или блок интенсивной терапии.

Лечебные мероприятия

Экстренность ситуации требует начала регидратационной терапии и введения инсулина сразу же, как только установлен диагноз, то есть уже на догоспитальном этапе.

  • Для устранения дегидратации:
    • в течение первых 30 мин внутривенно вводят 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
    • далее вводят 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 1 ч;
    • продолжают инфузию 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 500 мл/ч [приблизительно 7 мл/(кг·ч)] в течение 4 ч (или до устранения дегидратации);
    • в дальнейшем проводят инфузию со скоростью 250 мл/ч [приблизительно 3,5 мл/(кг·ч)], контролируя содержание глюкозы в крови.
  • В условиях стационара возможно введение гипотонического (0,45%) раствора натрия хлорида.
  • При проведении инсулинотерапии используют только инсулины короткого действия.
    • Инсулин растворимый (человеческий генноинженерный) вводят внутривенно болюсно в начальной дозе 0,1 ЕД/кг с последующей инфузией 0,1 ЕД/(кг·ч) (примерно 5–10 ЕД/ч).
    • Более выгоден и физиологичен следующий способ инсулинотерапии: на фоне проводимой регидратации — внутримышечное (в дельтовидную или ягодичную мышцу; во втором случае при наборе раствора в шприц нужно использовать иглу для внутримышечных инъекций и через неё же потом вводить инсулин) введение инсулина растворимого в дозе 8 ЕД каждый час.
    • Перед каждой инъекцией желательно проконтролировать уровень глюкозы в крови.
  • При снижении уровня глюкозы в крови до 13–14 ммоль/л переходят на внутривенную инфузию 5% раствора декстрозы; введение инсулина растворимого не прекращают.
  • С момента начала действия инсулина появляется тенденция к развитию гипокалиемии. Большинство пациентов с ДКА имеют дефицит калия даже при его нормальном, а также и повышенном уровне в крови.
    • Исследование уровня калия проводят:
      – до начала терапии;
      – через 1 ч после её начала;
      – далее как минимум каждые 2 ч до нормализации калиемии.
    • При концентрации калия в сыворотке крови <5,5 ммоль/л проводят инфузию препаратов калия (например, калия хлорида со скоростью 20 ммоль/ч).
    • При отсутствии возможности воспользоваться лабораторной диагностикой экстренное (при условии отсутствия анурии) введение калия (30% раствор калия хлорида) начинают со скоростью 1,5 г/ч.
  • Об использовании натрия гидрокарбоната можно говорить только на этапе осуществления интенсивной терапии в стационаре при рН менее 6,9. Целесообразность применения натрия гидрокарбоната подвергается сомнению многими авторами.
  • Парентеральное введение жидкости прекращают, если:
    • пациент клинически стабилен;
    • метаболический ацидоз купирован;
    • пациент может самостоятельно пить, нет тошноты и рвоты.
  • В процессе лечения больной нуждается в тщательном наблюдении:
    • за состоянием жизненно важных функций;
    • за состоянием психики;
    • диурезом;
    • уровнем глюкозы в крови.

Возможные осложнения

  • Отёк мозга.
  • Отёк лёгких.
  • Венозный тромбоз.
  • Гипокалиемия.
  • Поздняя гипогликемия.
  • Эрозивный гастрит.
  • Респираторный дистресс-синдром.

Прогноз

Смертность при кетоацидотической коме составляет 7–19% и в значительной мере зависит от качества оказания экстренной квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.


.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

&times;
&times;