1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Диабет сахарный 2 типа — Эндокринология

Сахарный диабет (СД) 2 типа — синдром гипергликемии — хроническое заболевание, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью либо преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё. СД 2 типа составляет 80% всех случаев СД.

Эпидемиология

  • СД 2 типа может развиться в любом возрасте, преимущественно после 35–40 лет.
  • Распространённость СД 2 типа чрезвычайно велика и составляет 5–7%. К 2003 г. в РФ зарегистрировано около 8 млн больных СД 2 типа. Заболеваемость удваивается в среднем каждые 15–20 лет.
  • Преобладающий пол — женский.
  • СД 2 типа — наиболее частая форма СД (90–98% всех случаев).
  • Риск возникновения СД 2 типа в 2–3,5 раза выше среди людей, имеющих одного родителя, страдающего диабетом, и в 2,5–6 раз выше среди тех, у кого оба родителя страдают СД.
  • В момент выявления СД 2 типа 10–37% больных имеют ретинопатию, 10% — нефропатию. До момента диагностики заболевание может существовать 4–7 лет и более.

Профилактика

  • ЛС. Чёткого алгоритма применения ЛС для профилактики СД 2 типа нет, но имеются данные, что различные ЛС, назначаемые на стадии нарушения толерантности к глюкозе, замедляют развитие заболевания.
    • Назначение метформина в дозе 850 мг 2 раза в день снижает риск развития СД 2 типа на 31%, в т.ч. в подгруппе тучных больных и в возрастной группе до 45 лет.
    • Использование другого сахароснижающего ЛС — акарбозы в дозе 150 мг/сут — уменьшает переход стадии нарушения толерантности к глюкозе в СД 2 типа примерно на 25%.
    • Сходные результаты получены при использовании орлистата при нарушении толерантности к глюкозе у тучных лиц, а рамиприла при ИБС.
    • Немедикаментозные мероприятия. К настоящему времени имеются чёткие доказательства характера питания и снижения массы тела для профилактики развития СД 2 типа. Так, снижение массы тела на 7% в сочетании с активизацией физической активности снижает переход стадии нарушения толерантности к глюкозе в СД 2 типа на 58%, этот эффект был прямо пропорционален возрасту и индексу массы тела. Таким образом, лицам с нарушениями толерантности к глюкозе или лицам старшей возрастной группы (50 и более лет), а также лицам с ожирением целесообразно увеличить суточную физическую активность (по 30 и более минут как минимум 5 раз в неделю), а также оптимизировать диету с целью снижения массы тела.

Скрининг

  • Скрининг на наличие СД 2 типа направлен на раннее выявление заболевания и профилактику и лечение сосудистых осложнений СД.
  • Проведение диагностических мероприятий (измерение гликемии натощак) надо проводить 1 раз в 3 года.
  • Скрининг на нефропатию проводят ежегодно с момента выявления СД 2 типа.
  • Скрининг на диабетическую ретинопатию проводят с момента постановки диагноза СД 2 типа, при её отсутствии — ежегодно.
  • Факторы риска. К факторам риска развития СД 2 типа относят:
    • отягощённая наследственность по СД 2 типа (семейный анамнез: наличие СД 2 типа, в т.ч. вследствие дефекта генов глицерол-3-фосфат дегидрогеназы-2, глюкокиназы, рецепторов глюкагона и инсулина и др.);
    • ожирение;
    • артериальная гипертензия;
    • гестационный СД в анамнезе;
    • повышение концентрации в крови триглицеридов, снижение концентрации холестерина ЛПВП, артериальная гипертензия.
    • риск развития СД 2 типа в 2–3 раза выше у женщин с синдромом поликистозных яичников;
    • повышение концентрации гликозилированного гемоглобина специфично для СД, но имеет умеренную чувстительность; в настоящее время не стандартизированы диагностические критерии по уровню гликозилированного гемоглобина для скрининга на СД 2 типа.

Классификация

Степень тяжести СД

  • СД лёгкого течения: нет макро- и микрососудистых осложнений.
  • СД средней степени тяжести:
    • диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия;
    • диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии;
    • диабетическая полиневропатия.
  • СД тяжёлого течения:
    • диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия;
    • диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или ХПН;
    • автономная полиневропатия;
    • макроангиопатии: постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность, состояние после ОНМК, окклюзионное поражение нижних конечностей.

Диагностика

План обследования

Диагностика СД 2 типа основана прежде всего на определении содержания глюкозы в плазме крови.

Анамнез и физикальное обследование

В дебюте заболевания обращают внимание на отсутствие симптомов гипергликемии (у подавляющего числа больных), проявления атеросклероза, невропатий и микроангиопатий (ретинопатия, микроальбуминурия). Семейный анамнез больных часто отягощён по таким заболеваниям, как СД, артериальная гипертензия и ИБС.
Определение содержания глюкозы в плазме крови проводят у пациентов с необъяснимым снижением массы тела, частыми рецидивами инфекций, эректильной дисфункцией и «классическими» проявлениями гипергликемии (полиурия, сухость кожи и слизистых оболочек, жажда).

Клинические проявления

  • Постепенное начало заболевания. Симптоматика выражена слабо (отсутствие склонности к кетоацидозу). Частое сочетание с ожирением (80% больных с СД) и артериальной гипертензии.
  • Заболеванию часто предшествует синдром инсулинорезистентности (метаболический синдром): ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и дислипидемия (высокая концентрация триглицеридов и низкая концентрация холестерина ЛПВП), а также часто гиперурикемия.
  • Атеросклероз — наиболее частое осложнение СД 2 типа.
  • ИБС, атеросклероз сосудов нижних конечностей, головного мозга (с возможным развитием инсульта) и других крупных сосудов.

Лабораторное обследование

Диагноз ставят только при наличии результатов определения гликемии.

Обязательные методы обследования

  • Уровень гликемии (ежедневно при самоконтроле).
  • Гликированный гемоглобин 1 раз в 3 мес.
  • Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, скорость клубочковой фильтрации, ионы калия, натрия, кальция) 1 раз в год (при отсутствии изменений).
  • Общий анализ крови 1 раз в год.
  • Общий анализ мочи 1 раз в год.
  • Исследование микроальбуминурии 2 раза в год.
  • Контроль АД при каждом посещении врача.
  • ЭКГ 1 раз в год.
  • Осмотр ног и исследование пальпации сосудов стоп при каждом посещении врача.
  • Осмотр глазного дна 1 раз в год.

Инструментальные исследования

Дополнительные методы обследования

  • По назначению кардиолога — холтеровское мониторирование (ЭКГ), велоэргометрическая проба, ЭхоКГ, мониторирование АД.
  • По назначению невропатолога — ЭхоЭГ, ультрозвуковая допплерография сосудов головного мозга, КТ или МРТ головного мозга, электронейромиография.
  • По назначению ангиохирурга — реовазография и допплерография сосудов нижней конечности.
  • При лабораторных исследованиях обращают внимание на характер гликемии (обычно не более 10–12 ммоль/л), отсутствие тенденции к метаболическому ацидозу, повышение уровней триглицеридов и холестерина ЛПНП и снижение уровня холестерина ЛПВП.

Дифференциальная диагностика

  • Другие эндокринные заболевания (СД 1 типа, феохромоцитома, полигландулярный аутоиммунный синдром, «стероидный» диабет), протекающие с гипергликемией.
  • Заболевания поджелудочной железы (панкреатит).
  • Генетические нарушения с инсулинорезистентностью (например, акантоз кожи чернеющий).
  • Ожирение.
  • Нарушение толерантности к глюкозе, вызванное химическими веществами и ЛС (например, острое отравление салицилатами).
  • Схожие клинические проявления наблюдаются при моногенных формах СД (ранее MODY — Maturity Onset Diabetes of Young, диабет взрослого типа у молодых) и при СД 1 типа, манифестировавшим у лиц старше 35–40 лет (ранее LADA — Latent Autoimmune Diabetes of Adult, латентный аутоиммунный диабет взрослых).

Показания к консультации специалистов

Показаниями к консультации эндокринолога являются: стойкая декомпенсация заболевания, частые гипогликемические состояния, планируемая беременность и прогрессирующее развитие осложнений СД. При отсутствии осложнений рекомендуют ежегодное обследование кардиолога, невропатолога, окулиста, при необходимости — сосудистого хирурга. При выявлении признаков хронических осложнений СД частота обследований решается индивидуально.

Лечение

Лечение СД 2 типа складывается из 4 компонентов: диетотерапии, физических нагрузок, назначения пероральных сахароснижающих ЛС, инсулинотерапии.

Цели лечения

Основной целью лечения больных СД 2 типа является поддержание нормальных значений гликемии. Важно поддержание нормальных значений АД (до 130/85 мм рт.ст.), липидного спектра (холестерин ЛПНП до 3 ммоль/л, холестерин ЛПВП более 1,2 ммоль/л, триглицериды до 1,7 ммоль/л).
Лечение направлено на профилактику развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД, профилактику гиперосмолярного гипергликемического состояния и гипогликемий.
Желательные значения индекса массы тела менее 25 кг/м2; значения индекса массы тела 25–27 кг/м2 считают приемлемыми.

Показания к госпитализации

  • Выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая перевода на инсулинотерапию.
  • Прекома или кома.
  • Прогрессирование сосудистых осложнений.
  • Любые нарушения, приводящие к развитию серьёзных метаболических нарушений (инфекции, гастроэнтериты, обезвоживание и др.).
  • Частое развитие гипогликемии.

Причины декомпенсации сахарного диабета 2 типа

  • Недостаточный контроль гликемии, недостаточные информированность и опыт больных.
  • Нарушения режима питания, физических нагрузок и режима приёма ЛС.
  • Частые изменения программы лечения.
  • Нерегулярная и значительная физическая нагрузка.
  • Эндокринные нарушения (например, гипотиреоз).
  • Декомпенсация сочетанных хронических заболеваний, инфекции.
  • Сенильные нарушения.

Немедикаментозное лечение

Успешное обучение правильному образу жизни оказывает благоприятный эффект на все метаболические нарушения при СД 2 типа.
Главная задача врача — убедить больного в необходимости изменения образа жизни. Снижение массы тела — не всегда единственная цель. Увеличение физической нагрузки и изменения в режиме, диете также оказывают благоприятный эффект, даже в том случае, если добиться снижения массы тела не удалось.

Питание

  • Принципы питания при СД 2 типа: соблюдение нормокалорийной (при ожирении — гипокалорийной) диеты с ограничением насыщенных жиров, холестерина и сокращением приёма легкоусвояемых углеводов (не более 1/3 от всех углеводов).
  • Диета № 9 — базовая терапия для больных с СД 2 типа. Главная цель — снижение массы тела у пациентов с ожирением. Соблюдение диеты часто приводит к нормализации метаболических нарушений.
  • При избыточной массе тела — низкокалорийная диета (?1800 ккал).
  • Ограничение легкоусвояемых углеводов (сладости, мёд, сладкие напитки).
  • Рекомендуемый состав пищи по количеству калорий (%):
    • сложные углеводы (макароны, крупы, картофель, овощи, фрукты) 50–60%;
    • насыщенные жиры (молоко, сыр, животный жир) менее 10%;
    • полиненасыщенные жиры (маргарин, растительное масло) менее 10%;
    • белки (рыба, мясо, птица, яйца, кефир, молоко) менее 15%;
    • алкоголь — не больше 20 г/сут (с учётом калорийности);
    • умеренное потребление сахарозаменителей;
    • при артериальной гипертензии необходимо ограничить потребление поваренной соли до 3 г/сут.

Физическая активность

Усиливает гипогликемизирущее действие инсулина, способствует повышению содержания антиатерогенных ЛПНП и уменьшению массы тела.

  • Индивидуальный подбор с учётом возраста больного, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
  • Следует рекомендовать прогулки пешком вместо езды на машине, подъём по лестнице вместо пользования лифтом.
  • Одно из основных условий — регулярность физических нагрузок (например, ходьба ежедневно 30 мин, плавание по 1 ч 3 раза в неделю).
  • Следует помнить, что интенсивные физические нагрузки могут вызвать острое или отсроченное гипогликемическое состояние, поэтому режим нагрузок следует «отрабатывать» при самоконтроле гликемии; при необходимости следует корригировать дозы сахароснижающих средств перед нагрузкой.
  • При концентрации глюкозы в крови более 13–15 ммоль/л физические нагрузки не рекомендованы.

Медикаментозное лечение

Гипогликемические средства

  • При отсутствии эффекта от диетотерапии и физических нагрузок назначают сахароснижающие ЛС.
  • При гликемии натощак более 15 ммоль/л к лечению диетой сразу добавляют пероральные гипогликемические ЛС.
  • Для нормализации гликемии натощак препаратом выбора является метформин. Метформин — препарат выбора для больных с ожирением. Лечение метформином у больных СД с ожирением снижает риск сердечно-сосудистых осложнений и уровень смертности. Метформин не стимулирует секрецию инсулина b-клетками поджелудочной железы; уменьшение концентрации глюкозы в крови происходит за счёт угнетения глюконеогенеза в печени. Назначение метформина не приводит к развитию гипогликемии и оказывает благоприятный эффект при ожирении (по сравнению с другими противодиабетическими препаратами). Монотерапия метформином приводит к снижению массы тела на несколько килограммов; при сочетании препарата с производными сульфонилмочевины или инсулином метформин препятствует увеличению массы тела.
  • При наличии противопоказаний — инсулин средней продолжительности действия в дозе 0,1–0,15 ЕД/кг на ночь. Возможно назначение аналога инсулина длительного действия (инсулин гларгин) в стартовой дозе 10 ЕД. В дополнение к лечению метформином возможно использовать ЛС из группы тиазолидиндионов (пиоглитазон) в связи с их прямым действием на инсулинорезистентность. Секретогены инсулина имеют меньшую клиническую эффективность в отношении нормализации гликемии натощак.
  • Для нормализации гликемии через 2 ч после приёма пищи используют секретогены (производные меглитинида, глиниды). При наличии положительного эффекта, но не достижении целевых показателей гликемии, возможно добавление к лечению блокаторов ?-глюкозидаз, метформина и/или тиазолидиндионов. При отсутствии эффекта от комбинации таблетированных ЛС переходят на лечение инсулином и его аналогами.
  • Длительность течения СД 2 типа прямо пропорциональна снижению секреторных свойств ?-клеток, поэтому значительной части больных после 7–10-летнего стажа заболевания требуется добавление инсулина. Возможны как монотерапия инсулином, так и комбинированное использование инсулина с различными таблетированными сахароснижающими препаратами.

Другие лекарственные средства и осложнения

  • Ацетилсалициловая кислота. Применяют для лечения больных СД 2 типа как в качестве первичной, так и вторичной профилактики макрососудистых осложнений. Суточная доза — 100–300 мг.
  • Антигипертензивные ЛС. Целевым значением компенсации СД 2 типа является поддержание АД ниже 130/85 мм рт.ст., что способствует снижению смертности от кардиоваскулярных осложнений. При отсутствии эффекта от нелекарственной терапии (поддержание нормальной массы тела, сокращение потребления соли, физическая нагрузка) назначают медикаментозное лечение. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, которые, помимо хорошего прогностического эффекта в отношении АД, снижают риск развития и прогрессирования нефропатии. При их непереносимости предпочтение отдают блокаторам рецепторов ангиотензина-II, блокаторам кальциевых каналов (недегидропиридинового ряда) или селективным b-адреноблокаторам. При сочетании с ИБС целесообразно комбинировать ингибиторы АПФ и адреноблокаторы.
  • Дислипидемии. При СД 2 типа дислипидемии самостоятельно встречаются часто. Среди всех показателей липидного спектра важнейшим является поддержание уровня холестерина ЛПНП ниже 2,6 ммоль/л. Для достижения этого показателя применяют гипохолестериновую диету (меньше 200 мг холестерина в сутки) с ограничением насыщенных жиров (менее 1/3 всех пищевых жиров). При неэффективности диетотерапии препаратами выбора являются статины. Терапия статинами целесообразна не только в качестве вторичной, но и первичной профилактики развития ИБС, макроангиопатий.
  • Триглицериды. Компенсация углеводного обмена во многих случаях не приводит к нормализации уровня триглицеридов. При изолированной гипертриглицеридемии препаратами выбора являются производные фиброевой кислоты (фибраты). Целевые значения триглицеридов при СД 2 типа ниже 1,7 ммоль/л. При комбинированной дислипидемии препаратами выбора являются статины.
  • Нефропатии. Нефропатия является частым осложнением СД 2 тппа, в дебюте заболевания до 25–30% больных имеют микроальбуминурию. Лечение нефропатии начинают со стадии микроальбуминурии, препаратами выбора являются ингибиторы АПФ. Нормализация АД в комбинации с использованием ингибиторов АПФ приводит к снижению прогрессирования нефропатии. При появлении протеинурии ужесточаются целевые показатели АД (до 120/75 мм рт.ст.).
  • Полиневропатии. Невропатия является одной из основных причин формирования язвенных дефектов ног (синдром диабетической стопы). Диагностика периферической невропатии осуществляется на основании исследования вибрационной и тактильной чувствительности. В лечении болевых форм периферической невропатии применяют трициклические антидепрессанты, карбамазепин.
  • Автономные невропатии. Целями лечения являются устранение симптомов ортостатической гипотензии, гастропареза, энтеропатии, эректильной дисфункции и неврогенного мочевого пузыря.
  • Ретинопатия. Примерно 1/3 больных с вновь выявленным СД 2 типа имеют ретинопатию. Патогенетического лечения диабетической ретинопатии нет, для уменьшения прогрессирования пролиферативной диабетической ретинопатии используют лазерную фотокоагуляцию.
  • Катаракта. СД ассоциирован с быстрым развитием катаракты, компенсация СД позволяет замедлить процесс помутнения хрусталика.

Примерные сроки временной нетрудоспособности

Сроки временной нетрудоспособности — 15 дней; при сопутствующих заболеваниях и осложнениях (в зависимости от последних) — до 40–60 дней, при необходимости с дальнейшим направлением на медико-социальную экспертизу.

Дальнейшее наблюдение больного

Наблюдение за больными с сахарным диабетом 2 типа без осложений

  • Самоконтроль гликемии — в дебюте заболевания и при декомпенсации ежедневно.
  • Гликозилированный гемоглобин — 1 раз в 3 мес.
  • Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, триглицериды, билирубин, аминотрансферазы, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций) — 1 раз в год.
  • Общий анализ крови и мочи — 1 раз в год.
  • Определение микроальбуминурии — 2 раза в год с момента диагностики СД.
  • Контроль АД — при каждом посещении врача.
  • ЭКГ — 1 раз в год.
  • Консультация кардиолога — 1 раз в год.
  • Осмотр ног — при каждом посещении врача.
  • Осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) — 1 раз в год с момента диагностики СД, по показаниям — чаще.
  • Консультация невропатолога — 1 раз в год с момента диагностики СД.

Обучение больного

Необходимо обучение больного по программе «Школа больного сахарным диабетом 2 типа». Любое хроническое заболевание требует от пациента приобретения понимания, чем он болеет, что ему грозит и что делать для профилактики инвалидизации и в экстренных случаях. Больной должен быть ориентирован в тактике лечения и параметрах его контроля. Он должен уметь осуществлять самоконтроль состояния (если это технически возможно) и знать тактику и последовательность лабораторного и физикального контроля болезни, пытаться самостоятельно препятствовать развитию осложнений болезни. Программа для больных СД включает занятия по общим вопросам СД, питанию, самоконтролю, лекарственному лечению и профилактике осложнений. Программа действует в России уже 10 лет, охватывает все регионы и врачи о ней знают. Активное обучение больных приводит к улучшению углеводного обмена, снижению массы тела и показателей липидного обмена.
Наиболее распространённым способом самоконтроля, без использования каких-либо приборов, является определение глюкозы в крови с помощью тест-полосок. При нанесении капли крови на тест-полоску возникает химическая реакция, приводящая к изменению цвета. Затем цвет тест-полоски сравнивается с цветовой шкалой, нанесённой на флаконе, в котором хранятся тест-полоски, и таким образом визуально определяют содержание глюкозы в крови. Однако этот метод является недостаточно точным.
Более эффективным средством самоконтроля является использование глюкометров — индивидуальных приборов для самоконтроля. При использовании глюкометров процесс проведения анализа полностью автоматизирован. Для анализа требуется минимальное количество крови. Кроме того, глюкометры часто снабжаются памятью, которая позволяет фиксировать предыдущие результаты, что удобно при контроле диабета. Глюкометры являются портативными, точными и простыми в применении приборами. В настоящее время существует множество типов глюкометров. Все типы приборов имеют свои особенности в использовании, с которыми необходимо ознакомиться с помощью инструкции. Полоски для глюкометров, равно как и визуальные, являются одноразовыми, при этом для глюкометра определённой фирмы подходят только полоски производства фирмы-производителя. Идеально для самоконтроля — измерение сахара крови натощак перед основными приёмами пищи и через 2 часа после приёма пищи, перед сном. Частое измерение гликемии необходимо при подборе дозы при инсулинотерапии и декомпенсации. При достижении компенсации и отсутствии плохого самочувствия возможен более редкий самоконтроль.
Определение сахара в моче — менее информативный способ оценки состояния организма, так как он зависит от индивидуального «почечного порога» и представляет собой средний уровень сахара в крови за время после последнего мочеиспускания, а не отражает истинные колебания сахара в крови.
Ещё одним методом самоконтроля служит определение содержания ацетона в моче. Как правило, ацетон в моче необходимо определять, если показатели уровня глюкозы в крови достаточно долго превышали 13,0 ммоль/л или уровень глюкозы в моче составлял 2% и выше, а также при внезапном ухудшении самочувствия, при появлении признаков диабетического кетоацидоза (тошноты, рвоты, запаха ацетона изо рта и др.) и при возникновении других заболеваний. Обнаружение ацетона в моче указывает на опасность развития диабетической комы. В этом случае необходимо немедленно обратиться к врачу.

Прогноз

Поддержанием нормального уровня глюкозы можно отсрочить или предотвратить развитие осложнений.
Прогноз определяется развитием сосудистых осложнений. Частота сердечно-сосудистых осложнений среди больных СД (9,5–55%) значительно превышает таковую в общей популяции (1,6–4,1%). Риск развития ИБС у больных диабетом с сопутствующей гипертонией в течение 10 лет жизни увеличивается в 14 раз. У больных диабетом резко увеличена частота случаев поражений нижних конечностей с развитием гангрены и последующей ампутацией.

 
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.


.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

×
×