1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Спондилит анкилозирующий — Ревматология

Анкилозирующий спондилит — хроническое системное воспалительное заболевание, преимущественно поражающее позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость составляет 3,9 случая на 100 000 населения, распространённость — 4–14 случаев на 1000 населения. Смертность при анкилозирующем спондилите достигает 5%; основная причина летальных исходов — патология шейного отдела позвоночника, приводящая к компрессии спинного мозга. Чаще заболевают мужчины (в 3 раза), преимущественно в возрасте 15–30 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Ниже представлена классификация анкилозирующего спондилита.

  • Идиопатический анкилозирующий спондилит (в т.ч. ювенильный идиопатический анкилозирующий спондилит).
  • Анкилозирующий спондилит как одно из проявлений других спондилоартритов (псориатического артрита, реактивных артритов).
  • Анкилозирующий спондилит, ассоциированный с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

ДИАГНОСТИКА

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Диагноз анкилозирующего спондилита необходимо предполагать при наличии болей в нижней части спины воспалительного характера у лиц молодого возраста. Для подтверждения диагноза следует провести физикальное обследование (с целью определения критериев спондилоартропатии, при выявлении которых вероятность анкилозирующего спондилита составляет 80–95%) и рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных суставов (признаки сакроилеита, которые лучше всего выявляются при помощи МРТ).

АНАМНЕЗ

  • Основные жалобы при анкилозирующем спондилите — боли в нижних отделах спины, ягодицах и грудной клетке, усиливающиеся по ночам или в покое и сопровождающиеся утренней скованностью. Боли уменьшаются после физической нагрузки. При выраженном болевом синдроме в области шеи следует исключить подвывих в срединном атлантоосевом суставе и перелом позвонка на фоне остеопороза.
  • Для острого переднего увеита характерны жалобы на боли в глазах, непереносимость света, нарушение зрения.
  • Одышка развивается при фиброзе верхушек лёгких, который появляется в связи с ограничением подвижности грудного отдела позвоночника и рёбер.
  • Нарушения функций тазовых органов могут развиваться при компрессии конского хвоста (редкое осложнение анкилозирующего спондилита).
  • При сборе анамнеза важно выяснить наличие анкилозирующего спондилита, переднего увеита, заболеваний кишечника, псориаза у родственников первой степени родства.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

  • Характерный, но поздний признак заболевания — «поза просителя», обусловленная кифозом шейного и грудного отделов позвоночника.
  • Проводят тест Шобера. Отмечают точку, соответствующую остистому отростку V поясничного позвонка, и точку, находящуюся на 10 см выше его. Пациента просят максимально согнуть спину в поясничном отделе и вновь измеряют расстояние между указанными точками. Изменение расстояния менее чем на 4 см свидетельствует об ограничении подвижности поясничного отдела позвоночника.
  • Для измерения экскурсии грудной клетки определяют окружность грудной клетки на уровне сосков на вдохе и выдохе. В норме разница составляет не менее 5 см, при анкилозирующем спондилите она уменьшается.
  • Болезненность при пальпации в местах прикрепления пяточного сухожилия, подошвенного апоневроза, а также в области остистых отростков позвонков и гребней подвздошных костей.
  • Диастолический шум в проекции аортального клапана появляется при развитии аортита (в восходящей части аорты).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

К обязательным методам относят следующие.

  • Общий анализ крови.
    • Увеличение СОЭ отражает активность воспалительного процесса.
    • У 50% пациентов выявляют нормохромную анемию.
  • Общий анализ мочи: микрогематурия (при IgA-нефропатии), протеинурия (при амилоидозе почек).
  • Определение концентрации креатинина крови, повышение которой свидетельствует о нарушении функции почек.
  • Исследование активности АЛТ, АСТ крови. Для анкилозирующего спондилита изменения активности данных ферментов не характерны, поэтому её повышение свидетельствует о сопутствующей патологии печени, что требует уточнения причины такого поражения, а также коррекции лечения.

Дополнительным методом лабораторного исследования считают определение Аг HLA-B27. Хотя его обнаружение повышает вероятность диагноза анкилозирующего спондилита, тем не менее он не обладает достаточной для диагностики анкилозирующего спондилита чувствительностью и специфичностью.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

  • Рентгенография крестцово-подвздошных суставов позволяет выявить сакроилеит. На ранней стадии заболевания обнаруживают размытость и расширение суставной щели, позднее — её сужение, субхондральные эрозии, а затем анкилоз.
  • Рентгенография позвоночника: эрозии в области верхних и нижних углов тел позвонков, исчезновение нормальной вогнутости позвонков, оссификация передней продольной связки, постепенно формирующаяся картина «бамбуковой палки». При подозрении на подвывих в срединном атлантоосевом суставе снимок производят через открытый рот больного.
  • Рентгенография периферических суставов: признаки энтезопатии в виде очагов деструкции в местах прикрепления связок к костям (гребням подвздошных костей, седалищным буграм, вертелам бедренных костей и пяточным буграм, остистым отросткам позвонков).
  • ЭКГ: редко выявляют нарушения АВ-проводимости.
  • ФЭГДС: специфичных признаков анкилозирующего спондилита, обнаруживаемых при данном методе не существует. Исследование проводят для оценки исходного состояния и динамики слизистой оболочки ЖКТ при лечении НПВП.
  • УЗИ почек: увеличение размеров органов характерно для амилоидоза почек.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • МРТ — наиболее чувствительный метод выявления сакроилеита.
  • ЭхоКГ позволяет выявить недостаточность аортального клапана при аортите.
  • Биопсия почек: при IgA-нефропатии обнаруживают депозиты IgA, при амилоидозе почек — амилоид.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

  • Наличие в анамнезе болей в спине или поясничной области воспалительного характера (боли усиливаются в покое и ослабевают после физической нагрузки, сопровождаются утренней скованностью, продолжаются не менее 3 мес).
  • Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
  • Ограничение подвижности грудной клетки (менее 2,5 см).
  • Рентгенологические критерии:
    • двусторонний сакроилеит II–IV стадии;
    • односторонний сакроилеит III–IV стадии.

Для постановки диагноза анкилозирующего спондилита достаточного одного клинического и одного рентгенологического критерия (чувствительность составляет 83,4%, специфичность — 97,8%).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

  • Боли при остеохондрозе позвоночника исчезают или уменьшаются в покое, сопровождаются симптомами поражения корешков спинного мозга; на рентгенограммах выявляют уменьшение высоты межпозвонковых дисков, остеофиты.
  • Боль в спине при спондилитах также усиливается в покое; большое значение имеют анамнестические сведения о сахарном диабете, употреблении наркотиков, приёме иммунодепрессантов. При рентгенографии выявляют очаги деструкции позвонков.
  • Отражённые боли при заболеваниях почек и органов малого таза сопровождаются дизурическими симптомами или изменениями, обнаруживаемыми при гинекологическом осмотре.
  • Болезнь Форестье развивается у пожилых людей и характеризуется гиперостозом и кальцинацией передней продольной связки; возможны изменения в крестцово-подвздошных суставах, аналогичные таковым при анкилозирующем спондилите. Воспалительных изменений при анализе крови не обнаруживают.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

  • Ревматолог: подтверждение диагноза и подбор терапии.
  • Инструктор по лечебной физкультуре: подбор индивидуальной программы лечебной физкультуры.
  • Окулист: возникновение подозрения на увеит.
  • Кардиолог:
    • недостаточность аортального клапана;
    • нарушение АВ-проводимости.
  • Невролог: подозрение на компрессию конского хвоста.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

  • Уменьшение боли.
  • Улучшение подвижности позвоночника.
  • Купирование воспалительного процесса.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

  • Отсутствие эффекта при амбулаторном лечении обострения болезни.
  • Неврологические осложнения (компрессия корешков конского хвоста, подвывих в атлантоосевом суставе).
  • Дыхательная недостаточность, вызванная фиброзом верхушек лёгких.
  • Аортальная недостаточность, требующая хирургического лечения.
  • Полная АВ-блокада.
  • Резкое ограничение движений в тазобедренных суставах, требующее артропластики.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

  • Рекомендуют сохранять прямую осанку при ходьбе (но не следует использовать корсеты), спать на жёстком матрасе и тонкой подушке. В профессиональной деятельности недопустимы движения, усугубляющие кифоз позвоночника. Автомобилистам следует использовать подголовники для предотвращения повреждения по типу хлыста.
  • Специальной диеты при анкилозирующем спондилите не требуется.
  • Лечебная физкультура способствует уменьшению боли и улучшению подвижности позвоночника. Рекомендуют заниматься плаванием, а также упражнениями с разгибанием позвоночника и растяжением его мышц.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

  • НПВП быстро (в течение 2 сут) уменьшают боли в спине и суставах, однако после отмены препарата боль вновь появляется через 48 ч. Длительный приём НПВП не предотвращает развития анкилозов. Из НПВП при анкилозирующем спондилите наиболее эффективны диклофенак (в дозе 50 мг 3 раза в сутки) и индометацин (в дозе 50 мг 3 раза в сут).
  • У больных с периферическим артритом и высокой активностью воспалительного процесса можно использовать сульфасалазин в дозе 2–3 г/сут или метотрексат в дозе 7,5–15 мг/нед.
  • Моноклональные АТ к фактору некроза опухоли-? применяют при анкилозирующем спондилите с высокой активностью, не снижающейся при лечении другими препаратами: инфликсимаб в дозе 3 мг/кг в/в (повторные инъекции проводят через 2 нед, 6 нед, затем каждые 8 нед).
  • Глюкокортикоиды применяют для внутрисуставного введения при периферических артритах, однако их эффективность ниже, чем при ревматоидном артрите.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

  • Артропластика тазобедренного сустава при его тяжёлых поражениях улучшает функцию сустава.
  • Остеотомия показана при тяжёлых кифозах грудного отдела позвоночника.
  • Протезирование аортальных клапанов проводят по тем же показаниям, что и при аортальной недостаточности ревматического происхождения.
  • Электрокардиостимулятор устанавливают при полной АВ-блокаде (при анкилозирующем спондилите развивается в редких случаях).
  • При анкилозирующем спондилите в редких случаях фиброза верхушек лёгких с нарушением вентиляционной функции необходима резекция лёгкого.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ПОВОДУ ЛЕЧЕНИЯ

  • Ревматолог:
    • отсутствие эффекта лечения;
    • возникновение осложнений или новых симптомов.
  • Ортопед:
    • значительное нарушение функции тазобедренных суставов;
    • выраженный кифоз.
  • Кардиохирург: необходимость протезирования аортальных клапанов.
  • Нейрохирург: компрессия спинного мозга.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

  • Медленно прогрессирующее течение — 25–40 сут.
  • Быстро прогрессирующее течение, высокая активность, рефрактерность к проводимой терапии — 55–75 сут с последующим проведением медико-социальной экспертизы.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

  • При стабильном состоянии — посещение участкового терапевта каждые 6 мес.
    • При каждом визите следует обращать внимание на состояние шейного отдела позвоночника, наличие энтезопатий, определять объём движений в плечевых и тазобедренных суставах, а также динамику внесуставных проявлений.
    • При каждом посещении следует проводить общий анализ крови, общий анализ мочи, определять концентрацию креатинина, активность АЛТ, АСТ в крови. Несмотря на то что СОЭ и CРБ отражают активность воспаления и выраженность боли, их значимость при динамической оценке состояния больного уступает клиническим данным.
    • Рентгенологические исследования позвоночника и крестцово-подвздошных суставов не следует проводить чаще, чем 1 раз в год.
    • ФЭГДС проводят через 1 мес после начала лечения НПВП, затем — ежегодно.
  • При тяжёлом течении болезни и отсутствии эффекта проводимого лечения требуются госпитализация пациента и пересмотр тактики лечения (как правило, либо в пользу активной терапии цитостатиками, либо биологических препаратов), после чего больного осматривают ежемесячно. Контроль состояния пациента на фоне лечения биологическими агентами относится к компетенции ревматолога.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Пациентов знакомят с особенностями режима и объясняют их смысл. Условия их труда и быта должны находиться в соответствии с этими требованиями (отсутствие однообразной позы, усугубляющей кифоз; возможность выполнения физических упражнений). Пациенты должны понимать необходимость длительного лечения, быть ознакомленными с проявлениями побочных эффектов терапии.

ПРОГНОЗ

Потеря функций суставов, приводящая к инвалидизации, обычно развивается через 20–40 лет после начала болезни, чаще у пациентов с поражением тазобедренных суставов. Прогноз в отношении жизни ухудшается при поражении шейного отдела, ведущего к компрессии спинного мозга (подвывих срединного атлантоосевого сустава, перелом позвонков), а также при развитии амилоидной нефропатии. Адекватное лечение НПВП позволяет снизить частоту развития амилоидоза почек.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

×
×