1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Волчанка красная системная — Ревматология

Системная красная волчанка (СКВ) — системное аутоиммунное заболевание неясной этиологии. Характерной особенностью СКВ является гиперпродукция широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих воспалительное повреждение тканей и нарушение функций внутренних органов. Возникает в результате генетического дефекта иммунорегулирующих механизмов, что приводит к продукции аутоантител к различным компонентам ядер клеток.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость СКВ составляет от 4 до 250 случаев на 100 000 человек, болезнь чаще развивается у женщин репродуктивного возраста. Риск обострения СКВ возрастает во время беременности и в послеродовом периодеB. Соотношение женщин и мужчин составляет 10:1, пик заболеваемости приходится на возраст 15–25 лет. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в общей популяции.

ПРОФИЛАКТИКА

Этиология СКВ неизвестна, в связи с чем первичная профилактика не проводится.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Характерная особенность СКВ — многообразие клинических проявлений и вариантов течения болезни. В России традиционно используют классификацию вариантов течения СКВ В.А. Насоновой (1972).

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ

  • Острое течение: характеризуется быстрым развитием полиорганных нарушений, включая поражение почек, и высокой иммунологической активностью.
  • Подострое течение: наблюдают периодические обострения, они не так выражены, как при остром течении; поражение почек в течение первого года заболевания возникает реже.
  • Хроническое течение: в клинической картине преобладает один или несколько симптомов (дискоидное поражение кожи, полиартрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, небольшая протеинурия, эпилептиформные припадки и др.). Хроническое течение особенно характерно при сочетании СКВ с антифосфолипидным синдромом.

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ

  • Выделение клинико-иммунологических подтипов СКВ основано на особенностях дебюта и течения заболевания, преимущественном поражении и степени вовлечения различных органов и систем, наличии специфических лабораторных показателей и др.
  • СКВ у пожилых (возникшая после 50 лет). Заболевание начинается постепенно с конституциональных нарушений и неспецифического поражения кожи и суставов. Характерна высокая частота поражения ССС, серозитов, вторичного синдрома Шегрена, редкость тяжёлых форм поражения почек и ЦНС. При лабораторном исследовании АТ к ДНК выявляют реже, а АТ к Ro Аг чаще, чем у больных СКВ раннего возраста.
  • СКВ у подростков характеризуется острым началом заболевания, большей выраженностью иммунологических нарушений и более благоприятным прогнозом. В качестве первых симптомов отмечают полиартрит, лейкоцитоз и генерализованное поражение ретикулоэндотелиальной системы (гепато- и спленомегалия, увеличение лимфатических узлов).
  • СКВ у мужчин начинается в более старшем возрасте, чем у женщин. Заболевание характеризуется следующими особенностями: более частое поражение почек и обнаружение других признаков неблагоприятного проноза судорожных приступов, тромбоцитопении, антифосфолипидных АТ). Отмечают нетипичный суставной синдром с вовлечением суставов нижних конечностей и развитием сакроилеита (у 25% больных), чаще развивается дискоидное поражение кожи.
  • Подострая кожная красная волчанка характеризуется распространёнными фоточувствительными чешуйчатыми, папулосквамозными (псориазиформными) или анулярными полициклическими бляшками. Тяжелое поражение почек и ЦНС встречается редко. Часто определяют анти-Ro-АТ. Данный вариант встречается преимущественно у мужчин (соотношение мужчин и женщин — 4:1).
  • СКВ со вторичным антифосфолипидным синдромом. Вторичный антифосфолипидный синдром развивается у 20–30% больных СКВ. Он характеризуется рецидивирующими тромбозами, акушерской патологией и другими нарушениями. К особенности данного подтипа относят возможность начала заболевания с симптоматики, обусловленной антифосфолипидными АТ (эпилептический синдром, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, рецидивирующие тромбозы), в связи с чем пациенты длительное время наблюдаются врачами других специальностей (гематологами, неврологами, ангиохирургами). Нередко тромботические нарушения выходят на передний план в клинической картине заболевания и прводят к возникновению проявлений, устойчивых к иммуносупрессивной терапии, регрессирующих только на фоне назначения антикоагулянтов и антиагрегантов.
  • Неонатальная волчанка развивается у новорождённых от матерей, страдающих аутоиммунными заболеваниями, или здоровых женщин. Обусловлена прохождением через плаценту аутоантител к растворимым Аг рибонуклеопротеинов (в первую очередь, Ro/SSA и La/SSB). Проявления неонатальной волчанки включают поражение кожи, пневмониты, гепатолиенальный синдром, поражение сердца (миокардит, перикардит, врождённая полная поперечная блокада) и цитопении. Заболевание носит транзиторный характер и, как правило, полностью исчезает без лечения через 4–12 нед по мере удаления материнских Ig из организма ребёнка.
  • Синдром лекарственной волчанки. Встречается в 10 раз реже СКВ, главным образом у пожилых, что связано с высокой частотой приёма ЛС (в первую очередь, антигипертензивных и антиаритмических препаратов). Чаще развивается спустя длительное время после приёма ЛС. Клинические проявления включают артралгии, миалгии, серозиты, суставной синдром. С высокой частотой обнаруживают различные антиядерные АТ (к гистонам, односпиральной ДНК), гораздо реже — АТ к двухспиральной ДНК. Гематологические нарушения выражены умеренно, тромбоцитопения практически не встречается. Обратное развитие клинической симптоматики происходит через несколько недель после прекращения приёма ЛС, серологические изменения могут сохраняться в течение более длительного времени.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Клинические проявления разнообразны, а активность заболевания у одного и того же больного со временем меняется.
Общие симптомы: слабость, снижение массы тела, лихорадка, анорексия.

Поражение кожи:

  • Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре с закупоркой кожных фолликулов и телеангиэктазиями.
  • Эритема в зоне «декольте», в области крупных суставов, а также в виде бабочки на щеках и крыльях носа.
  • Фотосенсибилизация — повышение чувствительности кожи к воздействию солнечного света.
  • Подострая кожная красная волчанка — распространённые полициклические анулярные очаги на лице, груди, шее, конечностях; телеангиэктазии и гиперпигментации.
  • Выпадение волос (алопеция), генерализованное или очаговое.
  • Панникулит.
  • Различные проявления кожного васкулита (пурпура, крапивница, околоногтевые или подногтевые микроинфаркты).
  • Сетчатое ливедо (livedo reticularis) чаще наблюдают при антифосфолипидном синдроме.
  • Поражение слизистых оболочек: хейлит и безболезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта обнаруживают у трети больных.

Поражение суставов:

  • Артралгии возникают практически у всех больных.
  • Артрит — симметричный (реже асимметричный) неэрозивный полиартрит, чаще всего затрагивающий мелкие суставы кистей, лучезапястные и коленные суставы.
  • Хронический волчаночный артрит характеризуется стойкими деформациями и контрактурами, напоминающими поражение суставов при ревматоидном артрите («шея лебедя», латеральная девиация).
  • Асептический некроз чаще головки бедренной кости и плечевой кости.

Поражение мышц проявляется миалгией и/или проксимальной мышечной слабостью, очень редко — синдромом миастении.

Поражение лёгких:

  • Плеврит, сухой или выпотной, чаще двусторонний, наблюдают у 20–40% больных. При сухом плеврите характерен шум трения плевры.
  • Волчаночный пневмонит обнаруживают сравнительно редко.
  • Крайне редко наблюдают развитие лёгочной гипертензии, обычно как следствие рецидивирующих эмболий лёгочных сосудов при антифосфолипидном синдроме.

Поражение сердца:

  • Перикардит (обычно сухой) наблюдают у 20% больных СКВ. Для ЭКГ характерны изменения зубца Т.
  • Миокардит обычно развивается при высокой активности болезни, проявляется нарушениями ритма и проводимости.
  • Поражение эндокарда характеризуется утолщением створок митрального, реже аортального клапана. Обычно протекает бессимптомно; его выявляют только при ЭхоКГ (чаще обнаруживают при антифосфолипидном синдроме).
  • На фоне высокой активности СКВ возможно развитие васкулита коронарных артерий (коронариит) и даже инфаркта миокарда.

Поражение почек:
Почти у 50% больных возникает нефропатия. Картина волчаночного нефрита крайне разнообразна: от стойкой невыраженной протеинурии и микрогематурии до быстро прогрессирующего гломерулонефрита и терминальной стадии ХПН. Согласно клинической классификации И.Е. Тареевой (1995), различают следующие клинические формы волчаночного нефрита:

  • быстропрогрессирующий волчаночный нефрит; 
  • нефрит с нефротическим синдромом; 
  • нефрит с выраженным мочевым синдромом; 
  • нефрит с минимальным мочевым синдромом; 
  • субклиническая протеинурия.

По классификации ВОЗ, выделяют следующие морфологические типы волчаночного нефрита:

  • класс I — отсутствие изменений;
  • класс II — мезангиальный волчаночный нефрит; 
  • класс III — очаговый пролиферативный волчаночный нефрит;
  • класс IV — диффузный пролиферативный волчаночный нефрит;
  • класс V — мембранозный волчаночный нефрит;
  • класс VI — хронический гломерулосклероз.

Поражение нервной системы:

  • Головная боль, чаще мигренозного характера, резистентная к ненаркотическим и даже наркотическим анальгетикам.
  • Судорожные припадки (большие, малые, по типу височной эпилепсии).
  • Поражение черепных и, в частности, зрительных нервов с развитием нарушений зрения.
  • Инсульты, поперечный миелит (редко), хорея.
  • Периферическую невропатию (симметричную чувствительную или двигательную) наблюдают у 10% больных СКВ. К ней относят множественный мононеврит (редко), синдром Гийена–Барре (очень редко).
  • Острый психоз (может быть как проявлением СКВ, так и развиваться на фоне лечения высокими дозами глюкокортикоидов).
  • Органический мозговой синдром характеризуется эмоциональной лабильностью, эпизодами депрессии, нарушением памяти, слабоумием.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы наиболее часто проявляется лимфаденопатией, коррелирующей с активностью СКВ.

Прочие проявления: синдром Шёгрена, феномен Рейно.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

  • Общий анализ крови.
    • Увеличение СОЭ — малочувствительный параметр активности заболевания, поскольку иногда отражает присутствие интеркуррентной инфекции.
    • Лейкопения (обычно лимфопения).
    • Гипохромная анемия, связанная с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением, приёмом некоторых ЛС; у 20% пациентов — лёгкая или умеренная, у 10% — выраженная Кумбс-положительная аутоиммунная гемолитическая анемия.
    • Тромбоцитопения, обычно при антифосфолипидном синдроме.
  • Общий анализ мочи: выявляют протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита.
  • Биохимические исследования: увеличение СРБ нехарактерно; уровень сывороточного креатинина коррелирует с недостаточностью функций почек.
  • Иммунологические исследования.
    • Антиядерные АТ — гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра; их отсутствие ставит диагноз СКВ под сомнение.
    • LE-клетки (от лат. Lupus Erythematosus — красная волчанка) — лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал; их выявление можно использовать в качестве ориентирующего теста при отсутствии более информативных методов исследования, однако LE-клетки не включены в систему критериев СКВ ввиду невысокой чувствительности и специфичности.
    • АТ к фосфолипидам положительны в случаях СКВ, сопровождающихся антифосфолипидным синдромом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследуют общую гемолитическую активность комплемента (CH50) либо его компонентов (С3 и С4); их снижение коррелирует с уменьшением активности нефрита. Исследование АТ к Sm-, Ro/SSA-, La/SSB-Аг важно для определения клинико-иммунологических субтипов СКВ, однако малоприменимо в рутинной практике.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ

  • ЭКГ (нарушения реполяризации, ритма при миокардите).
  • ЭхоКГ (утолщение створок клапанов при эндокардите, выпот при перикардите).
  • Рентгенография органов грудной клетки — при подозрении на плеврит, для диагностики интеркуррентной инфекции (в том числе туберкулёзной) в случаях температурной реакции, повышения СРБ и/или увеличения СОЭ, не коррелирующих с активностью заболевания.
  • ФЭГДС — для оценки исходного состояния слизистой оболочки желудка и контроля изменений на фоне лечения.
  • Денситометрия — для диагностики степени остеопороза, выбора характера лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ

  • Рентгенография суставов — для дифференциальной диагностики суставного синдрома (неэрозивный артрит), уточнения происхождения болевого синдрома (асептические некрозы).
  • Биопсия почек — для уточнения морфологического типа волчаночного нефрита, выбора патогенетической терапии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

  • Синдром хронической усталости, фибромиалгия. Наличие 11 или более характерных точек, болезненных при пальпации в сочетании с хронической болью выше и ниже талии.
  • Болезнь Лайма. Характерен укус клеща в анамнезе. Однако нужно учитывать, что при СКВ возможен ложноположительный результат ИФА на болезнь Лайма.
  • Лекарственная волчанка. Развивается на фоне применения гидралазина, прокаинамида, изониазида.
  • Ревматоидный артрит. Артрит носит эрозивный характер.
  • Смешанная криоглобулинемия в рамках гепатита С. Любое изменение активности сывороточных трансаминаз требует исследования маркёров гепатита В и С.
  • Узелковый периартериит. Характерен множественный мононеврит, выявляют маркёры вируса гепатита В; при гистологическом исследовании отсутствует яркая иммунофлуоресценция в стенках сосудов как в отношении иммуноглобулинов, так и комплемента (в отличие от СКВ).
  • Атероматозная эмболия. Тромбоэмболические нарушения.
  • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Ключевую роль в диагностике играет обнаружение шизоцитов в мазке периферической крови.
  • Катастрофический антифосфолипидный синдром развивается при резкой отмене антикоагулянтов.
  • ВИЧ-инфекция/СПИД. Антифосфолипидные АТ обычно не ?2-гликопротеин-зависимы; возможна тромбоцитопения, положительная проба Кумбса. У некоторых больных СКВ появляется ложноположительный результат ИФА на ВИЧ. Необходимо подтверждение ВИЧ с помощью иммуноблоттинга.
  • Злокачественное новообразование. Положительные антиядерные АТ, анемия, повышение СОЭ, полиартрит, плеврит, лихорадка.
  • Вирусный артрит. Характерен симметричный полиартрит с постепенным обратным развитием, диагностика облегчается наличием случаев вирусного артрита, носящих характер эпидемии.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

  • Ревматолог: при подозрении на СКВ консультация должна быть организована как можно раньше!
  • Невролог: наличие неврологической симптоматики.
  • Психиатр: изменение личности, психотические реакции.
  • Нефролог: проведение биопсии почек.

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

  • Достижение клинико-лабораторной ремиссии заболевания.
  • Предотвращение поражения жизненно важных органов и систем, в первую очередь — почек и ЦНС.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

  • Лихорадка
  • Признаки диффузного поражения ЦНС.
  • Гемолитический криз.
  • Активные формы волчаночного нефрита.
  • Тяжёлая сопутствующая патология (лёгочное кровотечение, инфаркт миокарда, желудочно-кишечное кровотечение и др.).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

  • Режим. Необходимо исключить психоэмоциональную нагрузку, ограничить пребывание на солнце и применение физиотерапии, применять фотозащитные кремы, активно лечить сопутствующие инфекционные заболевания. Следует исключить курение с целью профилактики остеопороза и атеросклероза.
  • Диета с низким содержанием жиров и холестерина, контроль массы тела, приём фолиевой кислоты — профилактика атеросклероза.
  • Планирование беременности следует согласовывать с ревматологом. Необходима контрацепция в период обострения заболевания и на фоне лечении цитотоксическими препаратами. Не следует принимать пероральные контрацептивные препараты с высоким содержанием эстрогенов во избежание обострения СКВ.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

  • Разработка индивидуальной программы лечения находится в компетенции ревматолога.
  • Наиболее важные ЛС — глюкокортикоиды, иммунодепрессанты и цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид), гидроксихлорохин, НПВП. Для интенсивного лечения СКВ в условиях стационара применяют пульс-терапию метилпреднизолоном, циклофосфамидом, плазмаферез. Для лечения вторичного остеопороза назначают препараты кальция в сочетании с витамином D3, а также бисфосфонаты.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение по поводу основного заболевания не проводится.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ПОВОДУ ЛЕЧЕНИЯ

  • Ревматолог — не реже 1 раза в 3 мес.
  • Невропатолог — для коррекции лечения неврологических нарушений.
  • Офтальмолог — для контроля прозрачности глазных сред, глазного дна для исключения лекарственной ретинопатии.
  • Акушер-гинеколог — для совместного планирования ведения беременности и родов.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
Все больные СКВ подлежат диспансерному наблюдению с целью оценки активности заболевания, своевременного выявления обострений, осложнений и сопутствующей патологии, коррекции терапии.
Обязательно 1 раз в 3 мес посещение ревматолога для оценки динамики течения заболевания и эффективности терапии. 1 раз в 3 мес проводят общие анализы крови и мочи, оценивают биохимические показатели (АЛТ, АСТ, креатинин, глюкоза крови). ЭКГ исследуют 2–3 раза в год. иммунологический анализ крови проводят 1 раз в 3–6 мес.

Ежегодно проводят: 

  • исследование липидного профиля (с целью оценки риска атеросклероза), коагулограммы (при терапии антикоагулянтами частота определения МНО зависит от значения этого показателя и определяется необходимостью изменения дозы ЛС);
  • определение титров антифосфолипидных АТ (при наличии вторичного антифосфолипидного синдрома и планировании беременности);
  • УЗИ органов брюшной полости, ФЭГДС, рентгенографию органов грудной клетки ЭхоКГ;
  • консультативный осмотр гинеколога (риск развития гонадотоксического эффекта и дисплазии) и невропатолога, окулиста (при лечении аминохинолиновыми препаратами — 1 раз в 6 мес);
  • денситометрию (диагностика остеопороза).

Выявление признаков активации заболевания — повод для внеочередной консультации ревматолога, а в большинстве случаев — для госпитализации.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Больной должен быть осведомлён о необходимости продолжительного (в течение всей жизни) лечения, а также прямой зависимости результатов лечения от аккуратности соблюдения рекомендаций. Следует разъяснять отрицательное воздействие солнечного света на течение заболевания (провокация обострения), важность контрацепции и планирования беременности под врачебным контролем с учётом активности заболевания и функционального состояния жизненно важных органов. Пациенты должны осознавать необходимость регулярного клинико-лабораторного контроля и знать проявления побочных эффектов применяемых ЛС.

ПРОГНОЗ
В настоящее время выживаемость больных существенно возросла. Через 10 лет после установления диагноза она составляет 80%, а через 20 лет — 60%. В начальный период болезни увеличение летальности связано с тяжёлым поражением внутренних органов (в первую очередь, почек и ЦНС) и интеркуррентными инфекциями, в поздний период летальные исходы часто обусловлены атеросклеротическим поражением сосудов.
К факторам, связанным с неблагоприятным прогнозом, относят:

  • поражение почек (особенно диффузный пролиферативный гломерулонефрит);
  • артериальную гипертензию;
  • мужской пол;
  • начало заболевания в возрасте до 20 лет;
  • антифосфолипидный синдром;
  • высокую активность заболевания;
  • тяжёлые поражения внутренних органов;
  • присоединение инфекции;
  • осложнения лекарственной терапии.

(Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.  (ИГ "ГЕОТАР-Медия, 2008))
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

×
×