1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Артрит (РЕВМАТОИДНЫЙ) — Ревматология
Ревматоидный артрит (РА) — воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.
 
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
РА — одно из наиболее распространённых хронических воспалительных заболеваний, частота которого в популяции в среднем составляет 1% (0,6–1,6%). Болезнь развивается примерно в 2,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин.
 
ПРОФИЛАКТИКА
Этиология болезни неизвестна, поэтому первичную профилактику данного заболевания не проводят.
 
КЛАССИФИКАЦИЯ
- На основании наличия ревматоидного фактора в крови: серопозитивный и серонегативный.
 Варианты активности РА (в настоящее время о необходимости их использования ведут дискуссии; вместо критериев активности 1979 г. предлагают применять различные индексы либо совокупность симптомов).
  • Лёгкий вариант (степень активности I) характеризуется артралгиями, припухлостью и болезненностью менее 5 суставов, внесуставных проявлений нет. Ревматоидный фактор в крови отсутствует или содержится в низких титрах, концентрация CРБ и СОЭ в норме или умеренно повышены. Рентгенологических изменений в мелких суставах кистей и стоп не обнаруживают.
  • Умеренно тяжёлый вариант (степень активности II) проявляется артритом 6–20 суставов, отсутствием внесуставных проявлений, высоким титром ревматоидного фактора, стойким увеличением СОЭ и концентрации CРБ, остеопенией, умеренным сужением суставных щелей и небольшими единичными эрозиями при рентгенологическом исследовании мелких суставов кистей и стоп.
  • При тяжёлом варианте (степень активности III) поражаются более 20 суставов, быстро развиваются нарушения функций суставов. Отмечают стойкое значительное увеличение СОЭ и концентрации CРБ, анемию, гипоальбуминемию, высокие титры ревматоидного фактора. Беспокоят внесуставные проявления.
- Функциональные классы:
  • I — полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничения;
  • II — адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки (несмотря на определённые трудности);
  • III — ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки;
  • IV — полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки.
- Рентгенологические стадии:
  • I — околосуставной остеопороз;
  • IIA — изменения, характерные для стадии I + сужение суставных щелей;
  • IIB — изменения, характерные для стадии IIA + немногочисленные костные эрозии (до 5);
  • III — изменения, характерные для стадии IIB + множественные (более 5) костные эрозии, подвывихи в суставах;
  • IV — изменения, характерные для стадии III + костный анкилоз.
ДИАГНОСТИКА
 
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Диагноз РА необходимо подозревать при развитии симметричного эрозивного серопозитивного олигоартрита или полиартрита, сопровождающихся утренней скованностью. Для подтверждения диагноза устанавливают наличие критериев РА, определяют ревматоидный фактор в крови и проводят рентгенографию суставов кистей и стоп.
 
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Среди общих симптомов чаще наблюдают слабость, утреннюю скованность, артралгии, похудание, субфебрильную лихорадку, лимфаденопатию.
 
ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ
Наиболее яркий признак воспаления синовиальной оболочки суставов при РА — утренняя скованность, длительность которой обычно коррелирует с выраженностью синовита и составляет не менее 1 ч.
Для РА характерны следующие поражения суставов.
  • Кисти: ульнарная девиация в пястно-фаланговых суставах, обычно развивающаяся через 1–5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «рука с лорнетом».
  • Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).
  • Стопы: подвывихи в плюснефаланговых суставах, латеральная девиация, деформация большого пальца.
  • Шейный отдел позвоночника: подвывихи в атлантоосевом суставе, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
  • Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.
  • Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и суставов кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава, киста Бейкера.
ВНЕСУСТАВНЫЕ (СИСТЕМНЫЕ) ПРОЯВЛЕНИЯ
  • Общие симптомы: слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.
  • Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; васкулит, сетчатое ливедо, микроинфаркты в области ногтевого ложа.
  • Поражения ССС: перикардит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), васкулит, раннее развитие атеросклероза.
  • Поражения дыхательной системы: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).
  • Нарушения мочевыделительной системы: амилоидоз, васкулит, нефрит.
  • Нервная система: компрессионная невропатия, симметричная сенсомоторная невропатия, множественный мононеврит (в результате васкулита), миелит.
  • Офтальмологические проявления: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.
  • Синдром Фелти — симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжёлое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, невропатия, лёгочный фиброз, синдром Шёгрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений.
  • Болезнь Стилла взрослых — заболевание, характеризующееся рецидивирующей гектической лихорадкой, артритом и макулопапулёзной сыпью.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
 
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ
  • Общий анализ крови: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, тромбоцитоз, нейтропения (при синдроме Фелти).
  • Общий анализ мочи: при отсутствии амилоидоза или инфекции мочевых путей изменений нет.
  • Биохимический анализ крови: увеличение концентрации CРБ. Ревматоидный фактор класса IgM обнаруживают у 70–90% больных.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
  • Исследование синовиальной жидкости: выявляют снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6·109/л), нейтрофилёз (25–90%).
  • Определение АТ к циклическому цитруллинированному пептиду превосходит ревматоидный фактор по специфичности, иногда позволяет диагностировать заболевание у некоторых серонегативных лиц, однако в настоящее время это исследование недоступно в рутинной практике.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
 
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ
Рентгенологическое исследование суставов: обнаруживают околосуставной остеопороз, нечёткость контуров суставных поверхностей, эрозии (или узуры) на суставных поверхностях (чаще всего выявляют в области пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов, особенно — головки V плюсневой кости), остеолиз (обширное разрушение суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов кистей и стоп), анкилоз, подвывихи суставов.
 
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
  • МРТ проводят для выявления остеонекроза.
  • УЗИ суставов с целью диагностики периартикулярных изменений, оценки толщины хряща.
  • Двуэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию применяют для диагностики остеопороза.
  • ЭхоКГ показана для выявления перикардита.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
Для диагностики РА используют критерии Американской ревматологической ассоциации (1987 г.).
  • Утренняя скованность в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 ч.
  • Артрит 3 или более суставов: припухание или выпот, установленные врачом, по крайней мере в 3 суставах. Возможно поражение 14 суставов (с обеих сторон): пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.
  • Артрит суставов кистей: припухлость, по крайней мере одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых.
  • Симметричный артрит: сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).
  • Ревматоидные узелки: подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.
  • Обнаружение повышенных титров ревматоидного фактора в крови любым методом.
  • Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз в суставах кистей и стоп, наиболее выраженные в клинически поражённых суставах.
Диагноз РА выставляют при наличии 4 и более критериев (при этом критерии с первого по четвёртый должны сохраняться, по крайней мере, в течение 6 нед). Чувствительность критериев составляет 91–94%, а специфичность — 89%.
 
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
  • Остеоартроз обусловлен дегенерацией суставного хряща дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей, запястно-пястного сустава I пальца, коленных, тазобедренных, плюснефалангового сустава I пальца, суставов шейного и поясничного отделов позвоночника. При рентгенографическом исследовании обнаруживают остеофиты и сужение суставных щелей, лабораторные показатели в норме. Характерны незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов, отсутствие выраженной утренней скованности, увеличение интенсивности боли при движении и к концу дня.
  • Системная красная волчанка — аутоиммунное заболевание, характеризующееся продукцией АТ к множеству различных клеточных белков, симметричным поражением мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов и развитием неэрозивного недеформирующего артрита, деформирующего артрита (за исключением артрита Жакку). Может развиваться отёк мягких тканей, но внутрисуставной выпот минимален. В крови обнаруживают антиядерные АТ (хотя их выявляют и у 30% больных РА), редко — невысокие титры ревматоидного фактора. Костных эрозий при рентгенографии не отмечают.
  • Подагра обусловлена отложением кристаллов уратов в тканях сустава и вокруг него. Впервые заболевание проявляется в виде моноартрита, преимущественно I плюснефалангового сустава. При хронической форме отмечают симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с наличием тофусов. Возможны субкортикальные эрозии на рентгенограммах. В 30% случаев выявляют ревматоидный фактор. Диагноз основывается на обнаружении кристаллов, двоякопреломляющих свет при исследовании в поляризационном микроскопе, в синовиальной жидкости или тофусах.
  • Псориатический артрит характеризуется наличием разнообразных проявлений: моноартрита, асимметричного олигоартрита, симметричного полиартрита, мутилирующего артрита, поражения осевого скелета. Часто вовлекаются дистальные межфаланговые суставы; характерны веретенообразная припухлость пальцев, изменения кожи и ногтей, наличие HLA-B27.
  • Анкилозирующий спондилит — хроническое системное воспалительное поражение осевого скелета, с возможным вовлечением периферических суставов и развитием апикального лёгочного фиброза. Артрит — асимметричный, с преимущественным поражением тазобедренных, плечевых суставов и поясничного отдела позвоночника. Характерно наличие HLA-B27. Беспокоит боль в спине.
  • Синдром Рейтера (реактивный артрит) возникает при инфицировании различными микроорганизмами (Chlamydia, Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia) и включает уретрит, конъюнктивит и артрит. Артрит олигоартикулярный и асимметричный, с преимущественным поражением нижних конечностей. Характерно наличие HLA-B27. Пациенты жалуются на боли в пяточных областях (из-за развития энтезитов), при осмотре выявляют бленнорейную кератодермию на ладонях и подошвах и циркулярный баланит.
  • Инфекционный эндокардит сопровождается поражением крупных суставов, повышением температуры тела, шумами в сердце. В крови обнаруживают лейкоцитоз. У всех пациентов с лихорадкой и полиартритом следует проводить бактериологическое исследование крови.
  • При острой ревматической лихорадке развиваются артрит (мигрирующий, олигоартикулярный, с преимущественным поражением крупных суставов), кардит, подкожные узелки, хорея, кольцевидная эритема, лихорадка. Характерны специфические (в отношении стрептококков) серологические реакции.
  • Инфекционный септический артрит обычно поражает 1 сустав, но может поражать и несколько (олигоартрит). Преимущественно вовлекаются крупные суставы. При осмотре выявляют гипертермию, гиперемию и припухлость суставов с ограничением объёма движений. Поражение может иметь мигрирующий характер. Диагноз подтверждают при микроскопии и окраске по Граму суставной жидкости, полученной при аспирации, а также при бактериологическом исследовании крови и аспирационного материала. Необходимо помнить, что у больных РА может развиться септический артрит.
  • Вирусный артрит вызывается вирусом Эпстайна–Барр, аденовирусами, парвовирусом B19, вирусами краснухи, гепатита B и C. Заболевание проявляется симметричным поражением суставов кистей и лучезапястных суставов, утренней скованностью, вирусной экзантемой. В крови может выявляться ревматоидный фактор. Диагноз подтверждают серологическими реакциями. Вирусная артропатия имеет самоограничивающий характер и в большинстве случаев исчезает в течение 4–6 нед (за исключением парвовирусной инфекции).
  • При системной склеродермии отмечают распространённую васкулопатию (с поражением мелких сосудов) и фиброз. Обычно беспокоят артралгии, синдром Рейно и уплотнение кожи, редко может возникать артрит. В связи с прикреплением кожи к подлежащей фасции возникает ограничение объёма движений.
  • Миозит — воспаление мышц, характеризующееся проксимальной мышечной слабостью, повышением активности КФК и альдолазы, артралгиями и миалгиями, патологическими изменениями электромиограммы. Редко развивается артрит с выраженным синовитом.
  • В 60–70% случаев смешанного заболевания соединительной ткани формируется артрит (может быть деформирующим и эрозивным). У пациентов определяют характерные особенности системной красной волчанки, системной склеродермии и миозита, АТ к рибонуклеопротеину.
  • Болезнь Лайма — системное воспалительное заболевание, вызываемое Borrelia burgdorferi, на ранних стадиях манифестирует мигрирующей эритемой и патологией сердца, на поздних — интермиттирующим моноартритом или олигоартритом (у 15% больных может быть хроническим и эрозивным), энцефалопатией и невропатией. Диагноз подтверждают серологическими реакциями (иммуноблоттинг); 5% здоровых людей имеют позитивные реакции на болезнь Лайма.
  • Ревматическая полимиалгия характеризуется диффузной болью и утренней скованностью в осевых суставах и проксимальных группах мышц. Припухлость суставов обнаруживают реже; характерно выраженное увеличение СОЭ. Заболевание редко возникает в возрасте моложе 50 лет, в 10–15% ассоциировано с гигантоклеточным артериитом, хорошо поддаётся терапии глюкокортикоидами.
  • Болезнь Бехчета проявляется рецидивирующими болезненными язвами на слизистых оболочках рта и половых органов. В 50% случаев болезни развивается моноартрит с преимущественным поражением крупных суставов, увеит, поражение ЦНС. Характерен положительный тест патергии (тест патергии — реакция кожи на укол стерильной иглой, а именно в виде появления в этом месте через 24–48 ч высыпания размером 3–10 мм). Следует проводить дифференциальную диагностику со склеритом при РА.
  • При амилоидозе возникает периартикулярное отложение амилоида, может быть выпот в полость сустава. Диагноз верифицируют при микроскопии аспирированной суставной жидкости, окрашенной конго красным.
  • Гемохроматоз — аутосомное рецессивное заболевание, проявляющееся нарушением всасывания и отложения железа. Характерно увеличение объёма костных структур II и III пястно-фаланговых суставов, повышение концентрации железа и ферритина в крови со снижением железосвязывающей способности крови. Заболевание часто сопровождается сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени. На рентгенограммах может выявляться хондрокальциноз. Диагноз подтверждают при биопсии печени.
  • Саркоидоз — хроническое гранулематозное заболевание, в 10–15% сопровождающееся хроническим симметричным полиартритом (при сочетании с узловатой эритемой формируется синдром Лёфгрена). Заболевание диагностируют на основании характерной клинической картины и результатов биопсии (гранулёма).
  • Гипертрофическая остеоартропатия проявляется олигоартритом коленных, голеностопных и лучезапястных суставов. Обнаруживают периостальное новообразование кости, деформацию пальцев по типу «барабанных палочек», связь с лёгочным заболеванием. Беспокоят глубокая и ноющая боль в конечностях при определённом положении.
  • При лимфопролиферативных заболеваниях могут развиваться моноартрит и полиартрит.
  • Мультицентрический ретикулогистиоцитоз характеризуется дерматоартритом, околоногтевыми папулами, болезненным деструктивным полиартритом. При биопсии поражённого участка кожи обнаруживают характерные изменения.
  • Семейная средиземноморская лихорадка проявляется рецидивирующими атаками острого синовита в одном или нескольких крупных суставах, сопровождающимися лихорадкой, плевритом и перитонитом. Характерны семейный анамнез, принадлежность к определённым этническим группам и амилоидоз (позднее осложнение).
  • При рецидивирующем полихондрите отмечают распространённое прогрессирующее воспаление и деструкцию хрящевой и соединительной ткани. Возникают мигрирующий асимметричный и неэрозивный артрит мелких и крупных суставов, воспаление и деформация хряща ушной раковины. В 30% случаев данная патология бывает проявлением других ревматических заболеваний.
  • При фибромиалгии беспокоят распространённая мышечно-скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, усталость, нарушения сна (особенно апноэ во сне), множественные симметричные триггерные точки (для диагноза достаточно выявления билатеральной болезненности при пальпации в 11 из 18 точек следующей локализации: в области затылка в месте прикрепления подзатылочных мышц; в области V–VII шейных позвонков; в середине верхнего края трапециевидной мышцы; над лопаткой около медиальной границы надостистой мышцы; в области перехода костной части II ребра в хрящевую; на 2 см дистальнее латерального надмыщелка бедренной кости; в верхнем наружном квадранте ягодиц, кзади от большого вертела; в области коленей, несколько проксимальнее сустава, в середине мягкой жировой прокладки). При лабораторных исследованиях и обследовании суставов патологии не обнаруживают. Заболевание следует дифференцировать с ранним РА.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
- Ревматолог: все случаи РА для выбора адекватной терапии. Консультация ревматолога также показана пациентам со следующими жалобамиC:
  • наличие трех и более воспаленных суставов;
  • положительный тест «сжатия» (болезненность пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов обеих рук при их поперечном сжатии);
  • утренняя скованность в суставах более 30 мин.
- Ортопед:
  • наличие технических возможностей изготовления ортезов для деформированных конечностей;
  • необходимость протезирования суставов.
- Физиотерапевт, реабилитолог: для разработки программ индивидуальной физической реабилитации.
 
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
  • Уменьшение выраженности симптомов.
  • Предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов.
  • Достижение ремиссии и сохранение качества жизни.
  • Увеличение продолжительности жизни.
 
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ПОВОДУ ЛЕЧЕНИЯ
- Ревматолог:
  • отсутствие эффекта назначенного лечения;
  • выявление в ходе клинико-лабораторного мониторинга побочных эффектов ЛС.
- Ортопед: смена ортезов в ходе исправления деформаций.
- Хирург: выявление показаний к оперативному лечению.
 
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
Больным следует знать особенности режима, двигательной активности и диеты при РА. Они должны чётко понимать необходимость длительного непрерывного комбинированного лечения и быть детально информированы о побочных эффектах противовоспалительных ЛС, а при появлении соответствующих симптомов немедленно прекратить приём ЛС и обратиться к врачу.
 
ПРОГНОЗ
Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА на 3 года ниже у женщин и на 7 лет — у мужчин. Причины смерти не отличаются от таковых в общей популяции. У больных РА по сравнению с общей популяцией выше смертность от заболеваний ССС, инфекций, поражения почек, ЖКТ и респираторных заболеваний. Одна из причин снижения продолжительности жизни у больных РА — субклинический васкулит, приводящий к раннему развитию атеросклероза. Наиболее неблагоприятный прогноз у больных с ревматоидным васкулитом, при котором 5-летняя выживаемость составляет 28–40%.
 
(Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.  (ИГ "ГЕОТАР-Медия, 2008))
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.
.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

×
×
Вводно-распределительные устройства и БРТП zavodkristall.ru