1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Артрит (РЕАКТИВНЫЙ) — Ревматология
Реактивный артрит (РеА) — воспалительное поражение суставов, развивающееся после некоторых инфекций (мочеполовой, кишечной, носоглоточной). Симптомокомплекс, включающий артрит, конъюнктивит, уретрит или цервицит, колит и характерные поражения кожи, носит название синдрома Рейтера.
 
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
После бактериальной дизентерии РеА развивается в 2,5% случаев, после мочеполовых инфекций — в 0,8%. Преобладающий возраст — 20—40 лет. Преобладающий пол — мужской (урогенитальный РеА у мужчин возникает в 20 раз чаще, чем у женщин, а энтероколитический РеА — в 10 раз чаще).
 
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактические мероприятия в отношении триггерных инфекций также предохраняют и от развития РеА. Не следует пить некипячёную воду ввиду возможной контаминации возбудителями кишечных инфекций (видами Shigella, Campylobacter, Yersinia). Необходимо соблюдать правила приготовления и сроки хранения мясной и молочной пищи с целью профилактики сальмонеллёзной инфекции. Лицам, позитивным по Аг HLA-B27, рекомендуют профилактический приём антибиотиков во время путешествий (норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сут)B. Необходимо избегать случайных половых контактов либо использовать презервативы для профилактики хламидиозаD.
 
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают урогенитальный, энтероколитический РеА и РеА после носоглоточной инфекции. По течению различают острый (менее 6 мес), затяжной (от 6 до 12 мес) и хронический (более 12 мес) РеА.
 
ДИАГНОСТИКА
 
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
У всех лиц (особенно молодого возраста) с мочеполовой или кишечной инфекцией в анамнезе, предшествовавшей развитию артрита в период до 6—8 нед, следует проводить поиск триггерных возбудителей. Проводят исследование на хламидии и/или уреаплазмы в мазках из мочеиспускательного канала либо бактериологическое исследование кала.
 
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Поражение суставов:
  • Несимметричный артрит с поражением небольшого числа суставов преимущественно нижних конечностей (главным образом голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 мес после перенесённой острой кишечной или мочеполовой инфекции.
  • Возможно вовлечение любых других суставов, но несимметричный артрит суставов нижних конечностей всегда доминирует; общее число воспалённых суставов редко превышает шесть.
  • Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит, как правило, односторонний), а также (редко) вышележащих отделов позвоночника (спондилит).
  • Поражение энтезисов (мест прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов и находящихся в этих анатомических зонах синовиальных сумок).
  • Наиболее частая локализация энтезитов — пяточная область.
  • Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отёчности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-синюшной окраске кожи («палец в виде сосиски», дактилит).
Поражение слизистых оболочек неинфекционного генеза (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта).
  • Конъюнктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, кратковременным (несколько дней), односторонним или двусторонним.
  • Возможно развитие острого одностороннего переднего увеита.
Кератодермия (keratoderma blennorrhagica) — безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз с преобладающей локализацией на подошвенной части стоп и ладонях (отдельные очаги могут возникать на любой части тела).
Поражение ногтей (чаще на пальцах стоп): жёлтое прокрашивание, онихолизис и другие виды ониходистрофии.
Системные проявления:
  • Аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, нарушения АВ-проводимости, гломерулонефрит.
  • В редких случаях возможен серозит (плеврит, перикардит), поражение скелетных мышц (миозит), периферической нервной системы (полиневрит).
  • Лимфаденопатия, особенно паховая (при мочеполовой триггерной инфекции).
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
 
Обязательное:
  • Общий анализ крови: характерны лейкоцитоз, повышение СОЭ, нормохромная анемия.
  • Общий анализ мочи: часто обнаруживают протеинурию, микрогематурию, лейкоцитурию (при отрицательных результатах бактериологического исследования мочиD).
  • Диагностика хламидиозной инфекции: «золотой стандарт» — культуральный метод — малоприменим в рутинной практике. Используют исследование АТ к хламидиям либо поиск Аг (фрагментов нуклеиновых кислот микроорганизмов), т. е. полимеразную цепную реакцию (ПЦР), а лучше и то и другое, так как каждый из этих методов имеет высокий процент ложноположительных результатов. Материал для исследования — соскобы из мочеиспускательного канала и канала шейки матки.
  • Исследование на АТ к ВИЧ — всем больным для исключения одновременного с другими заболеваниями, передающимися половым путём, заражения ВИЧ-инфекцией.
  • Исследование на гонококки для исключения гонореи в составе микст-инфекции.
  • Бактериологическое исследование фекалий: выявление Salmonella, Shigella.
  • Антиядерные АТ, ревматоидный фактор: отсутствуют.
Дополнительное — исследование синовиальной жидкости. При РеА наблюдают признаки воспалительного процесса: низкую вязкость синовиальной жидкости, плохое образование муцинового сгустка, лейкоцитоз (5000—10 000/мкл) с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов. В отличие от септического артрита, снижение концентрации глюкозы нехарактерно.
 
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
 
Обязательные — рентгенологические исследования. Изменения на рентгенограммах обнаруживают только при хроническом течении заболевания. Признаки сакроилеита, обычно одностороннего, наблюдают чаще у носителей Аг HLA-B27. Паравертебральные грубые оссификаты нехарактерны.
Дополнительные — ЭхоКГ: выявление поражения аортальных клапанов при аортите (наблюдают редко).
 
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Разработан проект российских критериев, основанных на следующих положениях.
* Наиболее доказательны положительные результаты выделения Chlamydia trachomatis в культуре клеток и выявление указанных энтеробактерий при посеве кала. В случае отрицательных результатов этих исследований необходимо подтверждение триггерной инфекции несколькими различными непрямыми методами (для хламидиоза — прямая иммунофлюоресценция, ПЦР, определение АТ в сыворотке крови; для энтеробактерий — определение АТ в сыворотке крови).
  • РеА относят к группе спондилоартритов (серонегативных спондилоартритов).
  • Для диагностики РеА решающее значение имеет временнaя связь с острой кишечной или мочеполовой инфекцией, вызываемой определёнными микроорганизмами.
  • Диагноз РеА необходимо подтвердить лабораторными данными о перенесённой триггерной инфекции.
«Большие» критерии:
1. Артрит (необходимо наличие двух из трёх характеристик): асимметричный; поражение ограниченного числа суставов (не более шести), преимущественно нижних конечностей; поражение суставов нижних конечностей.
2. Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из двух проявлений): уретрит/цервицит, предшествующий артриту в период до 8 нед; энтерит, предшествующий артриту в период до 6 нед.
 
«Малый» критерий — лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis, либо энтеробактериями (чаще Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri)*.
Диагноз определённого РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев и малого критерия.
Диагноз вероятного РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев или при наличии первого большого критерия и малого критерия.
 
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
  • Септический артрит протекает в форме моноартрита. При исследовании синовиальной жидкости обнаруживают высокий лейкоцитоз (20 000—100 000/мкл), низкую концентрацию глюкозы; результаты бактериального посева положительны.
  • Ревматоидный артрит, дебютирующий у молодых людей олигоартритом, часто вызывает диагностические сложности в случае несимметричности поражений и серонегативности. Необходим тщательный поиск триггерных инфекций и наблюдение в динамике.
  • Для анкилозирующего спондилита характерны ранние и выраженные боли и ограничение подвижности в позвоночнике и крестцово-подвздошных суставах.
  • При псориатическом артрите, развившемся до появления кожных симптомов, для исключения РеА большое значение имеет поиск триггерных инфекций и наблюдение в динамике.
  • Для болезни Лайма характерны анамнестические данные, указывающие на укус клеща; в сыворотке крови обнаруживают антиборрелиозные АТ.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
- Ревматолог: подозрение на РеА.
- Уролог: наличие признаков мочеполовой инфекции.
- Окулист: развитие увеита.
 
ПРОГНОЗ
Обострение РеА продолжается 3—5 мес, рецидивы связаны с реинфицированием. У 20—50% больных развивается хронический артрит. Тяжёлое нарушение функции суставов возникает у 15% больных. Наиболее тяжёлое течение отмечают у ВИЧ-инфицированных больных.
 
(Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.  (ИГ "ГЕОТАР-Медия, 2008))
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.


.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

×
×