1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Кашель — Пульмонология

Длительным называют кашель, продолжающийся более 4–8 нед. Кашель в течение меньшего периода времени обычно бывает вызван лёгочной инфекцией или гиперреактивностью воздухоносных путей, возникающей после инфекционного процесса.

Кашель не относитося к числу неотложных симптомов. Тем не менее среди опасных и требующих безотлагательной диагностики причин следует назвать:

  • левожелудочковую недостаточность;
  • рак лёгких;
  • туберкулёз;
  • ВИЧ-инфекцию;
  • бронхиальную астму.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По частоте причин:

  • гиперреактивность бронхов и астма — 21%;
  • синуситы — 19%;
  • хронический бронхит — 4%;
  • гастроэзофагеальный рефлюкс — 4%;
  • прочие причины — 52%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

  • Сухой кашель.
  • Кашель с выделением мокроты (продуктивный).

ЭТИОЛОГИЯ
СУХОЙ КАШЕЛЬ

  • Инфекции верхних дыхательных путей (вирусные, микоплазменные).
  • Постназальный синдром, т.е. раздражение слизистой оболочки задней стенки глотки оттекающими выделениями из носа.
  • Вдыхание раздражающих веществ (дым, пыль).
  • Рак лёгкого.
  • Плеврит.
  • Интерстициальные заболевания лёгких (фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, пневмокониоз).
  • Туберкулёз лёгких.
  • Левожелудочковая недостаточность.
  • Коклюш.
  • Гастроэзофагеальный рефлюкс.
  • Побочный эффект ингибиторов АПФ.

ПРОДУКТИВНЫЙ КАШЕЛЬ

  • Хронический бронхит.
  • Бронхоэктазы.
  • Пневмония.
  • Бронхиальная астма.
  • Рак лёгких.
  • Абсцесс лёгкого.
  • Туберкулёз лёгких.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
АНАМНЕЗ

Больному следует задать ряд вопросов.

  • Как давно у Вас появился кашель?
  • Отходит ли во время кашля мокрота? Каково её количество? Какого она цвета?
  • Бывает ли кровь в мокроте?
  • Сопровождается ли кашель першением в горле?
  • Чем ещё сопровождается кашель?
  • Нет ли боли в груди?
  • Не было ли лихорадки, ознобов?
  • Не было ли у Вас потливости?
  • Бывают ли у Вас приступы удушья или свистящего дыхания?
  • Не бывает ли у Вас весной слезотечения и насморка?
  • Не было ли у родственников бронхиальной астмы и туберкулёза?
  • Не похудели ли Вы за последнее время?
  • Не приходится ли Вам иметь дело с дымом или резкими запахами? Не имели ли Вы контакта с растворителями (изоцианатами, формальдегидом, акриловыми соединениями и др.) в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках, при производстве пластика, зубных лабораториях, стоматологических кабинетах?
  • Приходилось ли Вам работать с асбестом (на стройке, в автомастерских)?
  • Есть ли у Вас дома птицы или птичьи гнезда вблизи окон?
  • Не мог ли какой-нибудь мелкий предмет, например зёрнышко или семечка, случайно попасть к Вам в дыхательные пути?
  • Не делали ли Вам в последнее время операции?
  • Не отекают ли ноги?
  • Какие препараты Вы принимаете от артериальной гипертензии?

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружный осмотр:

  • цианоз — центральный (лёгочная недостаточность) или акроцианоз (сердечная недостаточность);
  • «барабанные палочки» (рак лёгких; бронхоэктатическая болезнь);
  • выявление охриплости голоса.

Осмотр слизистой оболочки носа, ротоглотки:

  • выделения из носовых путей (синдром постназальный);
  • наличие полипов в носу («аспириновая» триада);
  • болезненность в проекции придаточных пазух носа (синуситы).

Измерение температуры тела. Повышение температуры встречается при пневмонии, туберкулёзе, синуситах.

Исследование шеи:

  • положительный венный пульс [повышение центрального венозного давления (ЦВД)];
  • увеличение лимфатических узлов надключичной зоны, передних или задних шейных (рак лёгких, рак гортани).

Аускультация лёгких:

  • рассеянные сухие хрипы [хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), бронхиальная астма];
  • локальные сухие хрипы (возможен рак лёгкого);
  • влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких (левожелудочковая недостаточность).

Аскультация сердца:

  • III тон, «ритм галопа» (сердечная недостаточность);
  • диастолический шум на верхушке (митральный стеноз).

ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Исследование мокроты

  • Окраска мазка по Цилю–Нильсену — для выявления палочек туберкулёза.
  • Окраска по Граму для ориентировочной оценки микрофлоры мокроты.
  • Исследование бактериологической культуры, в том числе при необходимости — посев на специальные среды для кислотоустойчивых бактерий.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • Рентгенография органов грудной клетки — для обнаружения инфильтративных изменений, интерстициальных заболеваний, очаговой патологии.
  • Рентгенография придаточных пазух носа (затемнения в проекции пазух свидетельствуют о синусите).
  • Бронхоскопия (длительный кашель неясной этиологии — самостоятельное показание к бронхоскопии; тем не менее у некурящих лиц без профессиональной патологии, не имеющих изменений на рентгенограмме грудной клетки, показаний к бронхоскопии нет).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

  • Фтизиатр: подозрение на туберкулёз лёгких.
  • Бронхолог: необходимость выполнения бронхоскопии.
  • Отоларинголог: постоянная охриплость голоса (осмотр гортани).

ДИАГНОСТИКА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

В 50% случаев правильно собранные анамнез и физикальные данные дают повод для диагностической версии и целенаправленного исследования больного. Например, при выявлении на задней стенке глотки отделяемого из носа предполагают постназальный синдром и выполняют рентгенографию придаточных пазух носа. При выявлении шума трения плевры предполагают сухой плеврит (иногда его единственным клиническим проявлением является сухой кашель). Больному требуется рентгенография грудной клетки, а в неясных случаях — биопсия плевры.
Приведённый ниже алгоритм — для случаев, когда «зацепок» при расспросе и осмотре не получено.
Первый этап. Выполнение рентгенографии грудной клетки. В зависимости от результатов рентгенографии можно выделить три группы больных.

  • Первая группа: выявлено ограниченное затемнение лёгочного поля. Возможны пневмония, опухоль лёгкого, инородное тело, бронхоэктазы.
    Далее (второй этап) производится ряд исследований.
    • Микроскопия мокроты.
    • Посев, в том числе на специальные среды для кислотоустойчивых бактерий.
    • Цитологическое исследование мокроты.
    • Фибробронхоскопия.
    • КТ грудной клетки. Если выполнение этих процедур оставляет диагноз неясным, больному показана медиастиноскопия или диагностическая торакотомия.
  • Вторая группа: выявлено обширное или тотальное затемнение лёгочного поля. Возможны левожелудочковая недостаточность, интерстициальные заболевания лёгких, пневмония. Далее (второй этап) производятся следующие мероприятия.
    • Функция внешнего дыхания (рестриктивный тип нарушений). Диффузионная способность лёгких (снижена при интерстициальной патологии лёгких).
    • Фибробронхоскопия с трансбронхиальной биопсией. Если выполнение этих процедур оставляет диагноз неясным, больному показана открытая биопсия лёгкого.
  • Третья группа: изменений на рентгенограмме органов грудной клетки не выявлено. В этом случаев наиболее вероятными причинами являются бронхиальная астма, желудочно-пищеводный рефлюкс, хронический синусит, хронический бронхит. Производятся следующие диагностические мероприятия (второй этап).
    • Рентгенография придаточных пазух носа (затемнение при синусите).
    • Исследование функции внешнего дыхания (обструктивный тип нарушений при бронхиальной астме). Следует отметить, что кашлевый вариант бронхиальной астмы труден для диагностики; часто недостаточно однократного проведения исследования функции внешнего дыхания и больному проводятся повторные исследования пиковой скорости выдоха в течение суток; вариабельность показателей свыше 15% свидетельствует о бронхиальной астме. Альтернативной служит эмпирическое назначение ингаляционных кортикостероидов, чётко улучшающих состояние больных бронхиальной астмой.
    • рН-метрия пищевода; в случае невозможности её выполнения возможно эмпирическое назначение Н2-гистаминовых блокаторов, эффект наступает в среднем через 1 мес. Если выполнение этих процедур оставляет диагноз неясным, больному показаны КТ грудной клетки и фибробронхоскопия.

ЛЕЧЕНИЕ
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Уменьшение кашля, облегчение состояния больного.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

  • Прекращение курения устраняет кашель в 70%, облегчает — в 17% случаев.
  • Обеспечение достаточной влажности воздуха (использование увлажнителей воздуха должно сопровождатьсяих правильной эксплуатацией и очисткой во избежание загрязнения бактериями и грибками).
  • Ежедневное потребление жидкости должно быть не менее 1,5 л.
  • Отмена ингибиторов АПФ, если больной их получал.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

  • Наркотические противокашлевые препараты (кодеин 8–15 мг 3 раза в сутки) показаны в тех случаях, когда кашель регулярно мешает больному спать или есть.
  • Ненаркотические противокашлевые препараты: декстрометорфан, преноксдиазин; антигистаминные, адреномиметики.
  • В случае предположения гастроэзофагеального рефлюкса назначают антациды и антагонисты H2-гистаминовых рецепторов; эффект наступает через 1–2 мес.

ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОНКРЕТНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Глюкокортикоиды (ингаляционные) быстро прекращают кашель при бронхиальной астме. Обнаружение признаков туберкулёзной инфекции является показанием к лечению в специализированном фтизиатрическом учреждении.
Больным, у которых сухой кашель развился на фоне применения ингибиторов АПФ, следует сменить их на антагонисты ангиотензиновых рецепторов II типа.
При длительном кашле с гнойной мокротой необходимо назначить антибиотики. Наиболее частые возбудители — Haemophilus influenzaе, грамположительные кокки. Препараты выбора — амоксициллин (а также амоксициллин+клавулановая кислота), цефалоспорины II поколения.
Хирургическое лечение применяется при раке лёгкого.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
Пациенты должны понимать, что мокроту нужно своевременно отхаркивать. Больные с бронхоэктазами должны быть обучены методике постурального дренажа.

ПРОФИЛАКТИКА
Ежегодная флюорография — метод скрининга туберкулёза, онкологической патологии лёгких. Борьба с курением оказывает пользу в предотвращении и лечении кашлевого синдрома вне зависимости от его этиологии. Улучшение экологической обстановки в стране в целом и на промышленных и сельскохозяйственных предприятиях в частности — важная предпосылка профилактики профессиональной бронхиальной астмы и экзогенного аллергического альвеолита.

ПРОГНОЗ
Зависит от заболевания, вызвавшего длительный кашель, а также от своевременности его диагностики и лечения (рак лёгких, туберкулёз и пр.).

(Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.  (ИГ "ГЕОТАР-Медия, 2008))
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.


.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

×
×