Глаукома — группа заболеваний, характеризующихся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления, вызванным нарушением оттока водянистой влаги из глаза, с последующим развитием специфических дефектов поля зрения и атрофии (с экскавацией) зрительного нерва.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• В России насчитывается более 750 000 больных глаукомой.
• Ежегодно один человек из тысячи заболевает глаукомой.
• Общая поражённость населения увеличивается с возрастом: встречается у 0,1% больных в возрасте 40–49 лет, 2,8% — в возрасте 60–69 лет, 14,3% — в возрасте старше 80 лет. Более 15% человек из общего количества слепых потеряли зрение от глаукомы.
• Открытоугольная глаукома встречается чаще в возрасте старше 40 лет, преобладающий пол — мужской. Закрытоугольная глаукома встречается чаще у женщин в возрасте 50–75 лет.

СКРИНИНГ

• Следует заподозрить закрытоугольную глаукому и провести обследование органа зрения у больных с систематическими жалобами на головную боль, тошноту и рвоту. Обследование включает в себя определение остроты зрения, ВГД, проведение биомикроскопии, офтальмоскопии и периметрии.
• Необходимо помнить о вероятности повышения ВГД у больных, принимающих глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон и др.), холиноблокаторы (атропин, метацин, пирензепин, ипратропия бромид) или адреномиметики (сальбутамол, формотерол, тербуталин).
• Пациентам старше 50 лет следует измерять ВГД и обследовать глазное дно во время плановых медицинских осмотров (не реже 1 раза в год).

ПРОФИЛАКТИКА
Лечение внутриглазной гипертензии лёгкой и средней степеней тяжести может предупредить развитие глаукомыA.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Глаукомы классифицируют по происхождению, возрасту пациента, механизму повышения ВГД, уровню ВГД, степени поражения диска зрительного нерва (ДЗН) и типу течения.

• По происхождению
• Первичная
• Вторичная
• Сочетанная с дефектами развития глаза и других структур организма.
• По возрасту пациента
• Врождённая
• Инфантильная
• Ювенильная
• Глаукома взрослых.
• По механизму повышения ВГД
• Открытоугольная
• Закрытоугольная
• Глаукома с дисгенезом угла передней камеры
• Глаукома с претрабекулярным блоком
• Глаукома c периферическим блоком.
• По уровню ВГД
• Гипертензивная
• Нормотензивная.
• По степени поражения ДЗН
• Начальная
• Развитая
• Далеко зашедшая
• Терминальная.
• По течению болезни
• Стабильная
• Нестабильная.

ПАТОГЕНЕЗ

• При первичной глаукоме патогенные процессы, возникающие в угле передней камеры, дренажной системе глаза или ДЗН, предшествующие возникновению заболевания, не имеют самостоятельного значения. Они являются начальными этапами патогенеза глаукомы.
• При вторичной глаукоме патогенетические механизмы развития глаукомного процесса вызваны самостоятельными заболеваниями. Они служат причиной глаукомы не всегда, а лишь в ряде случаев. Таким образом, вторичная глаукома является возможным осложнением других заболеваний.
• Вторичная глаукома может возникать после воспалительных заболеваний глаза: кератитов, склеритов, увеитов, эписклеритов; вследствие вывиха хрусталика в переднюю камеру, набухания хрусталиковых волокон, при перезревании катаракты, СД на фоне диабетической ретинопатии, после окклюзии центральной вены сетчатки, травмы глазного яблока, операционных вмешательств, на фоне неопластических процессов.

ДИАГНОЗ

ВРОЖДЁННАЯ ГЛАУКОМА

АНАМНЕЗ
Заболевание проявляется на первом году жизни ребенка увеличением размера глазного яблока.

ОСМОТР ПАЦИЕНТА

• Тонометрия. У детей до 3 лет в норме Р0 = 14–15 мм рт.ст. При первичной врождённой глаукоме наблюдается повышение Р0 >20 мм рт.ст., или разница ВГД между левым и правым глазами более 5 мм рт.ст.
• Измерение диаметра роговицы. В норме у новорождённого диаметр равен 10 мм, к 1 году он увеличивается до 11,5 мм и к 2 годам — до 12 мм. При первичной врождённой глаукоме наблюдают увеличение диаметра роговицы до 12 мм и более уже на первом году жизни ребёнка.
• Биомикроскопия — отёк роговицы, разрывы десцеметовой оболочки, помутнение роговицы, углубление передней камеры, атрофия стромы радужки с обнажением её радиальных сосудов.
• Офтальмоскопия. В норме у новорождённого глазное дно бледное, ДЗН более бледный, чем у взрослого, физиологическая экскавация отсутствует или слабо выражена. При первичной врождённой глаукоме экскавация быстро увеличивается, но на ранних этапах при снижении ВГД экскавация нормализуется. Ориентировочно оценить экскавацию можно, приняв условно, что увеличение диаметра роговицы на 0,5 мм соответствует приросту экскавации на 0,2.
• Гониоскопия. Наблюдают переднее прикрепление корня радужки, чрезмерное развитие гребенчатой связки, частичное сохранение мезодермальной ткани в бухте угла и эндотелиальной мембраны на внутренней поверхности трабекулы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями: мегалокорнеа, травматические поражения роговицы, врождённый дакриоцистит, различные виды сочетанной врождённой глаукомы (синдром Питерса, синдром Марфана, склерокорнеа и т.д.). Следует также отличать глаукому от внутриглазной гипертензии. Внутриглазная гипертензия характеризуется умеренным повышением ВГД, удовлетворительным состоянием оттока внутриглазной жидкости из глаза, отсутствием изменений в поле зрения и ДЗН, стабильным течением.

ПЕРВИЧНАЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА

ЖАЛОБЫ
Заболевание характеризуется, как правило, бессимптомным течением с прогрессирующим снижением зрительных функций. Редко можно выявить жалобы на периодическое появление радужных кругов, астенопические жалобы, связанные с ослаблением аккомодации.

ОСМОТР ПАЦИЕНТА

• Тонометрия. Уровень ВГД находится выше статистической нормы на одном или на обоих глазах, разница ВГД между левым и правым глазами более 5 мм рт.ст., разница между утренним и вечерним ВГД более 5 мм рт.ст. Желательно проводить тонометрию при разном положении больного (сидя и лёжа).
• Биомикроскопия. В переднем отделе глаза выявляются признаки микрососудистых изменений в конъюнктиве и эписклере (неравномерное сужение артериол, расширение венул, образование микроаневризм, мелких геморрагий, зернистого тока крови, «симптом кобры» — расширение эписклеральных сосудов, диффузная атрофия зрачкового пояса радужки и деструкция пигментной каймы.
• Гониоскопия. Уплотнение зоны трабекулы, экзогенная пигментация, заполнение шлеммова канала кровью.
• Офтальмоскопия. Истончение и сглаженность слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне, развитие глаукомной оптической невропатии — углубление и расширение экскавации ДЗН, побледнение ДЗН, полосчатые геморрагии на ДЗН или рядом с ним.
• Тонография (снижение коэффициента лёгкости оттока до 0,1–0,2 мм3/мин на 1 мм рт.ст.).
• Исследование поля зрения. Парацентральные относительные или абсолютные скотомы Бьеррума, сужение периферических границ поля зрения преимущественно в верхне? и/или нижненосовых сегментах.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальный диагноз проводят с глаукомой с нормальным давлением и офтальмогипертензией. Для глаукомы с нормальным давлением характерны типичные для глаукомы изменения поля зрения, глаукомная оптическая невропатия ДЗН с экскавацией, ВГД в пределах нормальных значений, открытый угол передней камеры. Офтальмогипертензия проявляется в повышении ВГД без изменений в поле зрения и ДЗН.

ПЕРВИЧНАЯ ЗАКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА
Первичную закрытоугольную глаукому наблюдают гораздо реже открытоугольной, примерно в 20% случаев. Причина повышенного давления — нарушение оттока внутриглазной жидкости (относительная обструкция) через зрачок (зрачковый блок) и в области угла передней камеры (блокада угла передней камеры глаза). Обычно это связано с анатомическими особенностями глаза, возрастом и гиперметропией.

ОСТРЫЙ ПРИСТУП ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

ЖАЛОБЫ

• Боль в глазу и окружающей его области с иррадиацией по ходу тройничного нерва (лоб, висок, скуловая область).
• Брадикардия, тошнота, рвота.
• Снижение зрения, появление радужных кругов пред глазами.

ОСМОТР ПАЦИЕНТА

• Смешанная инъекция застойного характера.
• Отёк роговицы.
• Мелкая или щелевидная передняя камера.
• При длительном существовании приступа возможно появление опалесценции влаги передней камеры.
• Наблюдаются выпячивание кпереди радужки, отёк её стромы, сегментарная атрофия.
• Мидриаз, реакция зрачка на свет отсутствует.
• Резкое повышение ВГД.

ПОДОСТРЫЙ ПРИСТУП ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

ЖАЛОБЫ
Незначительное снижение зрения, появление радужных кругов перед глазами.

ОСМОТР ПАЦИЕНТА

• Лёгкая смешанная инъекция глазного яблока.
• Лёгкий отёк роговицы.
• Нерезко выраженное расширение зрачка.
• Повышение ВГД до 30–35 мм рт.ст.
• При гониоскопии — угол передней камеры блокирован не на всём протяжении.
• При тонографии наблюдается резкое уменьшение коэффициента лёгкости оттока.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИСТУПА ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

• Острый иридоциклит.
• Офтальмогипертензия.
• Вторичная глаукома, связанная со зрачковым блоком (факоморфическая глаукома, бомбаж радужки при его заращении, факотопическая глаукома с ущемлением хрусталика в зрачке).
• Вторичная глаукома, связанная с блоком угла передней камеры (неопластическая, факотопическая глаукома с дислокацией хрусталика в переднюю камеру), синдромом глаукомоциклитического криза (синдром Краупы–Познера–Шлоссмана), заболеваниями, сопровождающимися синдромом «красного глаза» (воспалительные заболевания конъюнктивиты, склериты, иридоциклиты), травмой органа зрения, гипертоническим кризом.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА

• Нормальное ВГД не исключает наличия у пациента глаукомы.
• Больных с подозрением на глаукому (на основании обследования глазного дна) необходимо направлять к офтальмологу.

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Снижение ВГД с целью предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования снижения зрительных функций.
• Нейропротекторная терапия.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Некомпенсированное ВГД на максимальном медикаментозном режиме.

ВРОЖДЁННАЯ ГЛАУКОМА
Основной принцип — медикаментозное лечение первичной врождённой глаукомы малоэффективно и применяется только до момента проведения операции. С этой целью назначают препараты, угнетающие продукцию водянистой влаги.

• Адреноблокаторы:
• 0,25–0,5% раствор тимолола 2 раза в день;
• или пролонгированные формы тимолола 1 раз в день (0,5%) или Ниолол гель (0,1%).
• При недостаточном снижении ВГД (при утреннем измерении ВГД выше 25 мм рт.ст. без предварительного утреннего закапывания) — дополнительно местные ингибиторы карбоангидразы:
• 2% раствор дорзоламида 3 раза в день;
• или 1% раствор бринзоламида 2 раза в день;
• при отсутствии компенсации ВГД — системное применение ингибиторов карбоангидразы и осмотических диуретиков.
• При неэффективности медикаментозного лечения (отсутствие нормализации ВГД) — оперативное лечение.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
ЛС ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

• Тимолол 0,5% (по 1 капле 2 раза/сут).
• Латанопрост (по 1 капле 1 раз/сут вечером).
• Пилокарпин (по 1 капле 3 раза/сут).

ЛС ВТОРОЙ ОЧЕРЕДИ

• Бетаксолол 0,25%, 0,5% (по 1 капле 2 раза/сут).
• Утиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол 1% (по 1 капле 1–3 раза/сутВ).
• Дорзоламид 2% (по 1 капле 3 раза/сут).
• Дипивефрин 0,1% (по 1 капле 2 раза/сут).
• Клонидин 0,125–0,25% (по 1 капле 3 раза/сут).

ПЕРВИЧНАЯ ЗАКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПРИСТУПА

• По 1 капле 0,5% раствора тимололаB в каждый глаз. Противопоказания — бронхиальная астма или нарушения сердечной проводимости (описаны случаи летального исхода).
• Если диагноз не вызывает сомнений (например, высокое ВГД связано с иритом), снизить давление следует с помощью инстилляции 2% раствора пилокарпинаB дважды с 15?минутным интервалом, а затем по 1–2 капли 4 раза в сутки. Применение пилокарпина не показано при наличии у больного зрелой катаракты.
• В тех случаях, когда, несмотря на проведённую терапию, ВГД не снижается, в/м вводят литическую смесь: 1–2 мл 2,5% раствора хлорпромазина и 1 мл 2% раствора дифенгидрамина (можно в одном шприце).
• Для снижения ВГД дополнительно можно применять ацетазоламид (500 мг в/м, в/в или внутрь). Противопоказание — аллергия к сульфаниламидам. Наиболее эффективно в/в введение препарата. ЛС не назначают внутрь при рвоте.
• Необходимо немедленно направить больного с острым приступом закрытоугольной глаукомы в офтальмологическое отделение для проведения лазерной периферической иридэктомии.
• В случае, если снизить ВГД другими методами не удаётся, можно назначить препараты, повышающие осмотическое давление крови, в/в (маннитол 2 г/кг в виде 20% раствора в течение 30 мин).
  Следует помнить, что применение этих препаратов может спровоцировать приступ острой сердечной недостаточности.

ЛЕЧЕНИЕ ПОДОСТРОГО ПРИСТУПА

• 3–4 инстилляции 1% раствора пилокарпина в течение нескольких часов.
• 0,5% раствор тимолола закапывают 2 раза в день.
• Внутрь назначают 0,25 г ацетазоламида 1–3 раза в день.
• Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Выбор вида хирургического вмешательства зависит от стадии болезни и особенностей строения угла передней камеры.

В ранних стадиях проводят

• гониотомию
• трабекулотомию.

В поздних стадиях показаны

• фистулизирующие операции
• деструктивные вмешательства на цилиарном теле.

После купирования приступа закрытоугольной глаукомы тактика лечения аналогична таковой при первичной открытоугольной глаукоме, за исключением применения симпатомиметиков (противопоказаны при закрытоугольной глаукоме).

НЕЙРОПРОТЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения «толерантного давления» любой из выше перечисленных методик. Толерантное давление подразумевает диапазон ВГД, безопасный для конкретного человека.

• Ферментативные антиоксиданты
• Супероксиддисмутаза — лиофилизированный порошок по 400 000 ЕД и 1 600 000 ЕД в ампулах и флаконах. Для приготовления раствора (глазные капли) содержимое флакона (ампулы) разводят на 2 мл физиологического раствора ex temporae. Полученный раствор можно использовать в течение 3 дней.
• Неферментативные антиоксиданты
• 1% раствор метилэтилпиридинола гидрохлорида вводить субконъюнктивально и парабульбарно. Курс лечения составляет 10 инъекций. При необходимости лечение повторять 2–3 раза в год. Эффект метилэтилпиридинола гидрохлорида усиливается при его совместном применении с ??токоферолом, масляный раствор которого применяют внутрь по 50–100 мг в сутки в течение 2 нед. Курс лечения повторить через 3 мес.
• 0,02% раствор пентагидроксиэтилнафтохинона вводить субконъюнктивально и парабульбарно. Курс лечения составляет 10 инъекций. При необходимости лечение можно повторять 2–3 раза в год.
• Ретинол 35 мг + токоферол 100 мг внутрь по 1 капсуле 2–3 раза в день.
• Кислота липоевая внутрь по 0,025–0,05 г 2–5 раз в день. Применение липоевой кислоты целесообразно сочетать с витаминами группы В.
• Пептидные биорегуляторы
• Полипептид сетчатки глаз скота вводится парабульбарно. Для приготовления раствора лиофилизированный порошок разводят в 1 мл физиологического раствора. На курс 10 инъекций. Курсы лечения проводят 1–2 раза в год.
• Спазмолитики
• Производные пуринов
  – Теофиллин — внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 2 нед.
  – Ксантинола никотинат — внутрь по 150 мг 3 раза в день после еды в течение 2 мес или в/м 15% раствор по 2 мл 1 раз в день в течение 10 дней.
• Индольные алкалоиды
  – Винпоцетин — по 5 мг 3 раза в день в течение 1 мес, далее по 5 мг 1 раз в день длительно. Курс лечения можно начинать с в/в капельного введения 20 мг (растворяют в 500 мл физиологического раствора) в течение 10 дней.
• Пуриновые алкалоиды
  – Пентоксифиллин — внутрь во время или после еды по 400 мг 3 раза в день в течение 2 нед, далее 2 раза в день в течение 2 нед.
  – Дипиридамол — по 75–600 мг/сут в несколько приёмов за 1 ч до еды. Доза устанавливается индивидуально.
• Ангиопротекторы
• Этамзилат — по 0,25 г 3 раза в день в течение 2–3 мес.
• Ноотропные препараты
• Пирацетам — внутрь по 30–160 мг/(кг·сут) в течение 6–8 нед.
• Никотиноил ??аминомасляная кислота — внутрь по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день.
• Антигипоксанты
• Цитохром С — применяется внутрь по 0,02 г (2 таблетки) 4 раза в день, курс лечения 3–4 нед.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Контроль ВГД не реже 1 раза в 2 мес.

• ПРОГНОЗ
  Врождённая глаукома. Прогноз при своевременном проведении оперативного вмешательства благоприятный. Стойкая нормализация ВГД достигается в 85% случаев. Если операция проведена на ранних этапах, то у 75% больных удаётся сохранить зрительные функции на протяжении всей жизни пациента. В случае, если операция была проведена в поздние сроки, зрение сохраняется только у 15–20% больных.
• Первичная открытоугольная глаукома. Адекватная терапия позволяет замедлить прогрессирование процесса. В случае поздней установки диагноза прогноз для зрения неблагоприятный.
• Первичная закрытоугольная глаукома. Благоприятен при ранней диагностике.

(Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.  (ИГ "ГЕОТАР-Медия, 2008))
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи: