1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Отравления лекарственными средствами — Неотложные состояния

Отравления медикаментами в каждом случае протекают в соответствии с механизмом главного влияния на организм активного вещества, но в данном аспекте наряду с основным действием зачастую весьма актуальными становятся и побочные эффекты.
Отравления возникают как случайно при непреднамеренном превышении установленной дозы, так и сознательно с целью самоубийства (наиболее типичный вариант — отравление снотворными).
В связи с крайним разнообразием этиологии, патогенеза и клиники лекарственных отравлений весьма желательно каждому медицинскому работнику иметь под рукой телефоны региональных консультативных токсикологических центров для оперативной связи с ними в случае необходимости.

ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

ВЫЗВАННАЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМАЯ БРАДИКАРДИЯ

В случае гемодинамически значимой лекарственной брадикардии (если речь не идёт об острых отравлениях фосфорорганическими соединениями или карбаматами) атропин редко оказывается эффективным, но его применение допустимо, так как он в разумной дозе (не более 2 мл 1% раствора) не причинит никакого вреда.
В лечении угрожающих жизни желудочковых аритмий или сердечных блокад, обусловленных отравлением дигоксином или другими сердечными гликозидами, на сегодняшний день чрезвычайно эффективна терапия фрагментами дигоксинспецифичных Fab-АТ.
При лекарственной резко выраженной брадикардии часто проблему решает электрическая кардиостимуляция, чрескожная или трансвенозная, которую осуществляют в стационаре. Сопутствующую артериальную гипотензию устраняют при этом катехоламинами.

ВЫЗВАННАЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМАЯ ТАХИКАРДИЯ

Спровоцированная лекарствами тахикардия может сопровождаться ишемией миокарда, инфарктом или желудочковыми аритмиями, сердечной недостаточностью с высоким выбросом и шоком.

  • Поскольку данная форма тахикардии характеризуется рефрактерностью и склонна к рецидивированию, следует избегать рутинных мероприятий, таких как болюсное введение аденозина и проведение синхронизированной кардиоверсии: их эффект оказывается нестойким. Сердечный ритм на приемлемом уровне желательно удерживать фармакологическими препаратами.
  • У больных с пограничной гипотензией относительно противопоказаны дилтиазем и верапамил, так как они могут спровоцировать усугубление шока.
  • Обычно хороший эффект дают бензодиазепины (диазепам или лоразепам). Нельзя использовать бензодиазепины в дозах, которые приводят к угнетению сознания. При развитии такого рода осложнения может возникнуть необходимость в ИВЛ.
  • Физостигмину, как специфическому антидоту, следует отдавать предпочтение в лечении лекарственной гемодинамически значимой тахикардии и центрального холинолитического синдрома, обусловленных отравлением «чистыми» холинолитиками.
  • Неселективные b-адреноблокаторы (пропранолол и др.) при очень осторожном применении способны устранить лекарственную тахикардию на фоне передозировки симпатомиметиков.

ВЫЗВАННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Как правило, такие гипертензивные состояния быстро проходят самостоятельно и не требуют серьёзной терапии. Это важно иметь в виду, поскольку на поздней стадии тяжёлого отравления вазоактивными стимуляторами может развиться гипотензия.

  • В клинической практике препаратами выбора являются бензодиазепины.
  • При неотложных состояниях, рефракторных к бензодиазепинам, как резервный вариант используют короткодействующие гипотензивные средства (нитропруссид натрия).
  • Пропранолол (неселективный b-адреноблокатор) в данном случае противопоказан, так как он, блокируя ?2-адренорецепторы, «обнажает» a-адреностимуляцию, которой ничто не противостоит, и это неизбежно усугубляет артериальную гипертензию.

СПРОВОЦИРОВАННЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

  • Препаратами выбора следует признать бензодиазепины и нитроглицерин.
  • Фентоламин — резервный препарат.
  • Пропранолол, как выяснилось, противопоказан.

В отсутствие эффекта можно рассчитывать на тромболитическую терапию (тромболитики противопоказаны, если отмечается резко выраженная неконтролируемая лекарственная артериальная гипертензия и использование других коронароактивных препаратов), осуществление стентирования или других эндоваскулярных операций, но всё это сугубо специализированные вмешательства, поэтому больной подлежит оперативной доставке в кардиологическое отделение или кардиохирургический центр.

СПРОВОЦИРОВАННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ И ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Желудочковую тахикардию, спровоцированную лекарствами, иногда трудно отличить от нарушения проводимости, связанного с лечением (появление широких комплексов на ЭКГ). Если переход к ритму с широкими комплексами происходит внезапно, и это сопровождается гипотензией, то связь данного состояния с воздействием ЛС становится весьма вероятной.

  • Купируют такую желудочковую тахикардию кардиоверсией.
  • Использование противоаритмических средств показано в случае гемодинамически стабильной желудочковой тахикардии, но научно обоснованного подхода к выбору препарата не выработано из-за малого количества исследований соответствующей направленности.
  • При отравлении трициклическими антидепрессантами или другими лекарствами с аналогичными аритмогенными свойствами противопоказан прокаинамид.
  • Теоретически лидокаин может оказать вредное воздействие в случае отравления кокаином, однако, согласно общему мнению, основанному на обширном клиническом опыте, лидокаин безопасен и эффективен. Как правило, при спровоцированной лекарствами мономорфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков противоаритмическим средством выбора признается именно лидокаин.

Под действием многих ЛС и ядов, особенно у лиц с удлиненным интервалом Q–T, может возникнуть полиморфная желудочковая тахикардия (torsades de pointes). К устранимым факторам, которые увеличивают риск развития torsades de pointes, относят:

  • гипоксемию;
  • гипокалиемию;
  • гипомагниемию.

Лечение вызванной ЛС полиморфной желудочковой тахикардии включает меры по устранению факторов риска, электроимпульсное воздействие и фармакологическую терапию.

  • Даже если концентрация магния в сыворотке нормальная, больным с torsades de pointes показаны препараты магния (25% раствор магния сульфата в дозе 5–10 мл в/в болюсно медленно).
  • Применение лидокаина при torsades de pointes относится к рекомендациям с неопределенной достоверностью.
  • При наличии соответствующих условий (в стационаре) полиморфную желудочковую тахикардию купируют также посредством сверхчастотного подавления с частотой от 100 до 200 в мин.
  • Некоторые токсикологи выступают за введение препаратов калия даже при нормальной концентрации этого электролита в сыворотке крови.

УХУДШЕНИЕ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ПОД ДЕЙСТВИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Отравление мембраностабилизирующими препаратами приводит к замедлению желудочковой проводимости (расширение комплекса QRS). Это может вызвать развитие мономорфной желудочковой тахикардии. Нежелательные электрофизиологические эффекты в этом случае часто удается устранить инфузией:

  • гипертонического раствора натрия хлорида;
  • ощелачивающих растворов.

Так купируют желудочковую тахикардию, развивающуюся в результате отравления многими блокаторами натриевых каналов.

  • Особенно выгодно использование гипертонического раствора натрия гидрокарбоната, так как он является гипертоническим солевым раствором с щелочными свойствами. Раствор оказывает благоприятное действие при отравлении блокаторами натриевых каналов. При его введении во время лечения тяжёлой передозировки цель состоит в поддержании титруемой инфузией щелочного раствора рН артериальной крови на уровне от 7,50 до 7,55.
  • В качестве временной меры на период, пока не будет достигнут приемлемый уровень метаболического ощелачивания натрия гидрокарбонатом, можно прибегнуть к индукции дыхательного алкалоза.

ШОК, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ЛЕКАРСТВ

Лекарственный шок обычно является результатом ситуации, когда ЛС вызывает уменьшение ОЦК, падение ОПСС, подавляет сократимость миокарда или обуславливает комбинацию перечисленных факторов.

ИНДУЦИРОВАННЫЙ ЛЕКАРСТВАМИ ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК

Первоначальные мероприятия по поводу индуцированного лекарственным воздействием шока обычно заключаются во введении жидкости с целью устранения гиповолемии и доведении преднагрузки до приемлемого уровня.

  • Если препарат, спровоцировавший шок, обладает кардиотоксическими свойствами, то возможности ССС больного воспринять избыточное количество жидкости могут быть ограниченными. Это может создать условия для ятрогенной застойной сердечной недостаточности.
  • Отсутствие положительной динамики после адекватного восполнения ОЦК является показанием для введения вазопрессоров. При лёгком или среднетяжёлом отравлении рационально применение допамина. У большинства больных с шоком на фоне передозировки лекарств наблюдают снижение сократительной способности миокарда и ОПСС.
  • Когда лекарственный шок не удается купировать нагрузкой жидкостью и обычными дозами вазопрессоров, прибегают к повышению доз и темпов введения. Прибегают к этому уже на этапе оказания помощи в стационаре. По возможности перед введением больших доз вазопрессоров нужно воспользоваться системой для мониторирования центрального кровообращения, однако не следует в ожидании катетеризации откладывать активную терапию.

Цель состоит в быстрой оптимизации преднагрузки. Выбор инотропных средств и доз вазопрессоров осуществляют, ориентируясь по величине сердечного выброса и ОПСС.

ИНДУЦИРОВАННЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ШОК

  • При нормальном или повышенном сердечном выбросе и очень низком ОПСС (распределительный шок) появляется необходимость в воздействии более мощных вазоконстрикторов (например, с более выраженным a-адреномиметическим действием, которое свойственно норэпинефрину или фенилэфрину).
  • Добутамин противопоказан, так как уменьшает ОПСС.
  • Дозу a-адреномиметических вазоконстрикторов нужно повышать до тех пор, пока не будет устранен шок или не будут отмечены побочные эффекты (желудочковые аритмии и др.).

Некоторым больным приходится вводить намного более высокие, чем общепринятые, дозы вазопрессоров. Применение препаратов вазопрессина и эндотелина может быть целесообразным, если до устранения шока развиваются желудочковые аритмии, однако пока их эффективность не доказана.

ИНДУЦИРОВАННЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

В случаях, когда шок, обусловленный действием лекарств, характеризуется низким сердечным выбросом и высоким ОПСС (кардиогенный шок) или низким ОПСС (типичный лекарственный шок), часто возникает необходимость в инотропных препаратах. В группу препаратов выбора входят растворы, содержащие:

  • кальций;
  • глюкагон;
  • инсулин растворимый;
  • добутамин.

Иногда вводят несколько препаратов. Хотя эффекты перечисленных препаратов направлены на увеличение сократимости и сердечного выброса, они могут вызвать снижение ОПСС, поэтому часто приходится терапию дополнять вазопрессорами.

ВЫЗВАННАЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Неотложные меры включают кардиоверсию/дефибрилляцию и пролонгированную сердечно-лёгочную реанимацию.

КАРДИОВЕРСИЯ/ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ

  • Для спасения больных, у которых наступила остановка кровообращения на фоне спровоцированной лекарствами желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, необходима электрическая кардиоверсия или дефибрилляция.
  • В случае отравления веществами с симпатомиметическими свойствами при лечении рефрактерной фибрилляции желудочков эпинефрином целесообразно увеличить интервал между введениями и не следует превышать стандартную дозу (1 мг в/в). Высокие дозы эпинефрина недопустимы.
  • При отравлении симпатомиметиками противопоказан пропранолол.

ПРОЛОНГИРОВАННАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

В условиях оказания кардиореанимационной помощи как на догоспитальном этапе, так и в стационаре, попытки оживить сердце обычно прекращают, если не появилось никаких признаков активности ЦНС по истечении 20–30 мин. При отравлениях оправдана более продолжительная сердечно-лёгочная реанимация.

ИСКУССТВЕННАЯ ПОДДЕРЖКА КРОВООБРАЩЕНИЯ

У пострадавших с крайне тяжёлыми отравлениями иногда приходилось использовать внутриаортальную баллонную контрпульсацию и аппарат искусственного кровообращения. Контрпульсацию синхронизируют с сердечным ритмом больного, за счёт чего увеличивается диастолическое наполнение. Аппарат «искусственное сердце–лёгкие» вообще не требует самостоятельного сердцебиения. Последние технологические достижения сделали возможным быстрое подключение системы через периферические сосуды.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

.

Назад в раздел другие статьи:
1


Ближайшие мероприятия

×
×