1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Отравление снотворными средствами и транквилизаторами — Неотложные состояния

Острые отравления снотворными средствами и транквилизаторами из-за схожести клинической картины (общее тормозящее влияние на ЦНС, успокаивающий и снотворный эффекты) и методов лечения отравлений рассматриваются вместе.
Барбитураты входят в состав комбинированных средств. Наиболее популярны успокаивающие составы на спиртовой основе.
Все барбитураты (снотворные средства, производные барбитуровой кислоты) — слабые кислоты, легко всасываются в ЖКТ; алкоголь значительно ускоряет их всасывание, ослабление перистальтики кишечника при коматозном состоянии задерживает барбитураты в желудке до нескольких суток.
Барбитураты и транквилизаторы распределяются по всем тканям и биологическим жидкостям организма. Они жирорастворимы, хорошо связываются с белками плазмы. Чем слабее связь с белками плазмы, тем быстрее препараты выводятся с мочой и калом. Наивысшая концентрация в плазме барбитала устанавливается через 4–8 ч, фенобарбитала — через 12–18 ч.
Ацидоз, гипопротеинемия, гипотермия увеличивают активную фракцию барбитуратов и усиливают их токсические эффекты.
Из диазепинов острую интоксикацию чаще вызывают короткодействующие мидазолам и триазолам и препараты со средней продолжительностью действия, а не диазепам, лоразепам и нитразепам, хотя и с ними бывают связаны случаи со смертельными исходами.

ПРИЧИНЫ

Психотропное и нейротоксическое действие проявляется торможением ЦНС — коры головного мозга, подкорковых образований, вставочных нейронов спинного мозга (в связи с этим развивается центральная миорелаксация). Отмечается токсико-гипоксическая энцефалопатия с дисциркуляторными гемо- и ликвородинамическими расстройствами.
Длительная кома (от 12 ч до нескольких суток) чревата развитием осложнений, связанных с отсутствием движений. Возможно формирование ателектазов и пневмонии, повреждение мышц с последующей миоглобинурией, пролежней, нагноений в мягких тканях. Одна из проблем — гипотермия.
Факторы риска:

  • хронический алкоголизм;
  • психические заболевания, требующие приёма транквилизаторов;
  • психоневрологическая патология, сопровождающаяся расстройством сна;
  • безрецептурный отпуск препаратов, содержащих барбитураты;
  • неправильное хранение сильнодействующих средств, к которым относятся препараты бензодиазепинового ряда и барбитураты.

КЛАССИФИКАЦИЯ

СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА

  • Барбитураты: барбитал, барбитал натрий, амобарбитал, фенобарбитал.
  • Снотворные средства других групп: производные бензодиазепина (нитразепам, флунитразепам, триазолам); средства алифатического ряда (хлоралгидрат, бромизовал); производное циклопирролонов зопиклон.

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

  • Производные бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, оксазепам, медазепам, лоразепам, гидразинокарбонилметилбромфенилдигидробенздиазепин, алпразолам).
  • Карбаминовые эфиры замещённого пропандиола (мепробамат).
  • Производные дифенилметана (бенактизин).
  • Транквилизаторы других групп (бензоклидин).

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

В зависимости от количества поступившего в организм препарата и тяжести отравления выделяют следующую последовательность стадий.

  • I стадия (лёгкое отравление).
    • Контакт с больными возможен, но пострадавший находится в состоянии наркотического опьянения; отмечается спутанность сознания, оглушённость, сопор, глубокий сон.
    • Изменение величины и реакции зрачков на свет, птоз, нистагм, нарушение конвергенции.
    • Гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия.
    • Иногда гипотония мышц сменяется периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и оживлением сухожильных рефлексов.
  • II стадия (отравление средней тяжести).
    • Поверхностная кома (прекома), обычно с угнетением корнеальных и сухожильных рефлексов, нарушение глотания, ослабление кашлевого рефлекса.
    • Зрачки, как правило, узкие, реакция их на свет отсутствует.
  • III стадия (тяжёлое отравление).
    • Глубокая кома с арефлексией, атонией и отсутствием реакции на боль.
    • Преобладание мидриаза; реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют.
    • Нарушения дыхания (наблюдают в 10–15% случаев) центрального генеза, от поверхностного аритмичного дыхания до остановки дыхания.
    • Аспирационно-обтурационные нарушения, вызванные механическим препятствием на пути воздуха вследствие бронхореи, гиперсаливации, западения языка, ларингоспазма и бронхоспазма, аспирации.
    • Сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия, приглушенность тонов сердца, систолический шум, падение АД (угнетение сосудодвигательного центра).
    • Расстройства терморегуляции (гипо- или гипертермия).
    • Центральные расстройства в работе жизненно важных центров (наряду с дыхательным центром), вызванные угнетением продолговатого мозга.
    • Токсическая дистрофия миокарда, полностью обратимая в случае выхода из комы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

  • При исследовании газового состава крови выявляют респираторный и метаболический ацидоз.
  • Уровень барбитуратов в крови определяют спектрофотометрическим методом (поверхностная кома развивается при содержании амобарбитала — 30 мкг/мл, фенобарбитала — более 40 мкг/мл).
  • Необходимо собрать материал для химического исследования, в котором, возможно, возникнет необходимость.
  • Рентгенологически можно выявить ателектазы, пневмонию, застойные изменения в лёгких.
  • На ЭКГ — синусовая тахикардия или брадикардия, снижение сегмента ST, отрицательный зубец Т, возможные нарушения сердечного ритма, блокады внутрисердечной проводимости.
  • Выраженные изменения обнаруживают при ЭЭГ, но метод применим только в условиях стационара.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

  • Дифференциальная диагностика между отравлениями «чистыми» снотворными и транквилизаторами основывается на данных, полученных при сборе анамнеза, осмотре места обнаружения пострадавшего, особенностях клинико-неврологической картины заболевания, однако тщательное выяснение всех нюансов не требуется, так как на подходы к терапии это не влияет.
  • Более подробное исследование оправдано в тех случаях, когда в отсутствие чётких указаний на причину наступления комы приходится дифференцировать возможное воздействие упомянутых лекарств с воздействием наркотиков, алкоголя, суррогатов алкоголя и т.п. Однако и в данной ситуации внебольничная помощь в значительной мере ограничена.

ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Все тяжёлые больные подлежат госпитализации в реаниматологическое отделение, желательно в отделение специализированного токсикологического центра.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

  • В отношении больного в глубокой коме или состоянии клинической смерти проводят мероприятия в объеме базового реанимационного пособия, обеспечивают проходимость дыхательных путей, а в случае необходимости приступают к сердечно-лёгочной реанимации (главная причина смерти при отравлении барбитуратами — остановка дыхания). Важна быстрая транспортировка в ближайший стационар, располагающий реанимационным отделением.
  • По возможности сразу подключают кислород, который подают через носовые канюли или лицевую маску.
  • Промывание желудка показано, но его можно осуществить только больному с достаточным уровнем сознания. После промывания дают осмотическое слабительное и активированный уголь. При коме промывание желудка возможно, только если обеспечена защита дыхательных путей интубацией трахеи.
  • В целях устранения дегидратации и гипотензии пострадавшему проводят инфузионную терапию, которую по показаниям (шокоподобное состояние) дополняют введением допамина.

В стационаре появляется возможность проведения гемосорбции, перитонеального диализа и гемодиализа. Ранний гемодиализ эффективен при высокой концентрации в крови барбитуратов длительного действия.
Поддерживающая терапия заключается, кроме ликвидации тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, в устранении других осложнений.

АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ

Всем пострадавшим с той или иной степенью угнетения сознания под влиянием передозировки барбитуратов показаны:

  • декстроза;
  • налоксон;
  • тиамин.

Ни одно из этих веществ не является прямым антидотом по отношению к барбитуратам, но они способствуют процессам, направленным на восстановление сознания.
Специфическим антидотом при отравлении бензодиазепинами является флумазенил (имидазобензодиазепин, близкий к мидазоламу антагонист бензодиазепинов в зоне их связывания с рецепторами). Его вводят в/в. При применении флумазенила, период полувыведения которого составляет 1 ч, необходимо контролировать состояние дыхания больного, так как возможно ещё большее угнетение дыхательного центра. Препарат используют также при передозировках хлоралгидрата, зопиклона, золпидема, карбамазепина и кетамина, но он не влияет на действие таких веществ, как опиаты и барбитураты, т.е. тех, которые не связываются с бензодиазепиновыми рецепторами.
При передозировке бензиодиазепина:

  • вводят 0,2 мг флумазенила за 30 сек;
  • затем ещё 0,3 мг и по 0,5 мг с интервалом 1 мин до максимальной дозы 3 мг;
  • при рецидивирующем седативном эффекте 0,2 мг флумазенила вводят в/в по показаниям с такой скоростью, чтобы доза за 1 ч составила 1 мг;
  • медленное капельное введение лекарства при тщательном наблюдении персонала помогает избежать побочного эффекта в виде тревоги и возбуждения, поэтому оно предпочтительнее больших разовых доз.

Флумазенил позволяет в период прояснения сознания и восстановления защитных рефлексов у пациента осуществить промывание желудка и ввести активированный уголь.
Седативное действие диазепама, лоразепама, флунитразепама и мидазолама обычно удается купировать одноразовым в/в введением аминофиллина в дозе 1–2 мг/кг. Более продолжительный период полувыведения теофиллина (4–8 ч) может быть полезен в плане снижения вероятности «рикошетной» седации, наблюдаемой при использовании флумазенила.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При отравлениях/передозировках, вызывающих длительное угнетение сознания, всегда увеличивается опасность развития тяжёлых осложнений, таких как:

  • пневмония;
  • синдром позиционного сдавления;
  • трофические расстройства с появлением буллёзного дерматита и пролежней;
  • септические процессы, снижение функции почек и воспалительные поражения мочевых путей;
  • особого внимания заслуживают тромботические осложнения не только в венозном, но и в артериальном русле, а также ТЭЛА.

Все они требуют профилактики с самого начала лечения.
В посткоматозном периоде часто наблюдаются:

  • неустойчивая неврологическая симптоматика (птоз, шаткая походка);
  • эмоциональная лабильность;
  • депрессия;
  • тромбоэмболические осложнения.

ПРОГНОЗ

Прогноз в очень большой степени зависит от количества токсического вещества и своевременности оказания помощи, поэтому точно указать смертельную дозу трудно. Считают, что одномоментный приём около 10 лечебных доз каждого из препаратов или их смеси может оказаться смертельным.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия