1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Отравление парацетамолом — Неотложные состояния

Парацетамол входит в состав более 200 ЛС под различными торговыми марками. Практически все они, включая многочисленные детские жидкие формы, применяются как анальгетические и жаропонижающие средства.
Отравление происходит после однократного приёма большой дозы чистого препарата или комбинированных составов, содержащих парацетамол. К острому тяжёлому поражению печени приводит 150–250 мг/кг вещества. Дети до 10 лет, по-видимому, намного устойчивее взрослых.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота интоксикации парацетамолом очень высока, в мире она составляет многие десятки тысяч случаев в год. Типичный вариант — отравление парацетамолом с суицидальной целью (к нему прибегают по причине малой доступности сильнодействующих снотворных препаратов). Смертность, к счастью, относительно невысока. Так, в 1993 г. в токсикологических центрах США было зарегистрировано 94 000 случаев отравления препаратами, содержащими парацетамол, — погибло 92 пациента.

ПРИЧИНЫ

До конца патогенез токсического действия больших доз парацетамола не выяснен. Известно, что в печени происходит конъюгирование главного продукта деградации парацетамола — N-ацетил-пара-бензофенонимина — с глютатионом. Глютатион быстро обезвреживает это вещество, преобразуя его в цистеиновый или меркаптуриновый конъюгат. Проблема с гепатотоксичностью возникает, если количество токсина слишком велико, и глютатионовые системы успевают истощиться в результате этого. При истощении запасов глутатиона может развиться фульминантный (центролобулярный) некроз печени. Истощение запасов глутатиона у взрослых обычно происходит при дозе парацетамола более 10 г.
Отмечена чрезвычайно широкая индивидуальная изменчивость чувствительности к парацетамолу: как минимум у 20% лиц с токсическими уровнями данного вещества в крови поражение печени отсутствует.
К факторам риска тяжёлого поражения печени при отравлении парацетамолом относятся:

  • хронический алкоголизм;
  • острые и хронические вирусные и невирусные гепатиты;
  • наследственная патологии печени (болезнь Вильсона–Коновалова и др.);
  • постоянный приём препаратов, индуцирующих микросомальные ферменты печени (изониазид, рифампицин, противосудорожные средства и т.д.);
  • голодание (истощает запасы глютатиона).

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При первом осмотре тяжесть отравления парацетамолом определить невозможно, поскольку никаких специфических симптомов интоксикации нет. Далее патология проходит 4 стадии. Со 2-го по 5-й день симптомы редуцируются или стремительно прогрессируют, манифестируя тем самым развитие фульминантной формы печёночной недостаточности.

  • I стадия обычно начинается спустя несколько часов после приёма препарата и длится до 24 ч.
    • При лёгкой степени отравления симптомов нет.
    • В других случаях проявляются симптомы со стороны ЖКТ (анорексия, тошнота и рвота), бледность кожных покровов, потливость.
    • Большие дозы могут спровоцировать токсическое поражение поджелудочной железы (острый панкреатит), сердца и почек с соответствующей симптоматикой.
    • Сознание не нарушается. В случае появления заторможенности, комы следует заподозрить комбинированное отравление, не только парацетамолом, но и другими агентами (например, алкоголем, снотворными препаратами).
  • II стадия начинается на 2-е сутки и длится до 3–4 дней.
    • Возможна болезненность в правом верхнем квадранте живота из-за увеличения печени.
    • При умеренном количестве принятого препарата симптоматика не прогрессирует, больной обычно выздоравливает.
    • При поражении печени увеличивается активность АСТ и АЛТ, содержание билирубина в сыворотке крови, нарастает протромбиновое время.
  • III стадия развивается через 3–5 дней после приёма препарата.
    • Начало обратного развития симптоматики при не слишком тяжёлом отравлении.
    • В более серьезной ситуации симптомы токсического поражения печени прогрессируют; отмечают дальнейший рост активности печеночных ферментов, концентрации билирубина, протромбинового времени.
    • В тяжёлых случаях — признаки нарушения сознания (обычно сопор), желтуха, нарушение гемокоагуляции, гипогликемия и энцефалопатия. Возможны почечная недостаточность и проявления кардиомиопатии.
  • IV стадия (после 5 дней) — постепенное ослабление симптомов поражения печени или смерть от необратимой печёночной недостаточности.

Поражение почек обусловлено тем, что почки, как и печень, участвуют в метаболизме парацетамола. Образующиеся при этом токсичные производные связываются с макромолекулами клеток почек и вызывают гибель клеток. Поврежденная парацетамолом функция почек восстанавливается лишь через 2–3 нед.
Парацетамоловая кардиомиопатия вряд ли имеет существенное клиническое значение, однако на ЭКГ иногда отмечают динамику на участке ST–T и аритмии.
Фульминантная (молниеносная) печёночная недостаточность проявляется прогрессирующей желтухой, энцефалопатией, повышением ВЧД, ацидозом, гипогликемией, нарушениями гемостаза вплоть до развития ДВС-синдрома.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

  • Через 4 ч и более после отравления определяют содержание парацетамола в плазме крови (исследование, проведённое ранее 4 ч, неинформативно). При приёме препаратов парацетамола пролонгированного действия повторно содержание парацетамола рекомендуют определять через 4–6 ч после первого анализа.
  • В период наблюдения за больным контролю подлежат такие биохимические показатели, как уровни ГГТП, АСТ, АЛТ, билирубина, протромбинового времени, креатинина, мочевины, MB-КФК, кардиальных тропонинов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо выявить/исключить одновременный приём других токсических веществ, особенно в случае неадекватно тяжёлого состояния больного в ближайшие часы после приёма большой дозы парацетамола.
Отравление парацетамолом приходится дифференцировать с пищевыми отравлениями, сопровождающимися острым поражением печени (например, отравление бледной поганкой, соединениями фосфора, четырёххлористым углеродом и др.).

ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

При оказании помощи на догоспитальном этапе показано немедленное очищение ЖКТ: промывание желудка, использование адсорбента, дача осмотического слабительного (раствор магния сульфата или сорбитола).
Форсированный диурез рекомендуют не проводить во избежание серьёзных электролитных нарушений.

АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ

Из наиболее известных антидотов при отравлении парацетамолом являются ацетилцистеин и метионин.

  • Ацетилцистеин (N-ацетилированное производное природной аминокислоты L-цистеина) — стимулятор образования глютатиона в печени – обеспечивает максимальную защиту от гепатотоксичности, если его вводят в первые 8–10 ч после отравления (в эти сроки препарат предупреждает также поражение почек). Данные об эффективности в более поздние сроки противоречивы, хотя очевидно, что препарат показан даже по прошествии 36 ч.
  • Ацетилцистеин назначают внутрь в ударной дозе 140 мг/кг в виде 5% раствора. Затем пострадавший должен получить 17 доз по 70 мг/кг каждые 4 ч, даже если уровень парацетамола в плазме быстро снижается.
  • В случае неукротимой рвоты ацетилцистеин вводят в/в в суммарной дозе, равной 300 мг/кг, за 20 ч (парентеральное введение позволяет также беспрепятственно использовать активированный уголь для элиминации парацетамола из ЖКТ). При этом 150 мг/кг вводят в 20 мл 5% раствора декстрозы в течение 15 мин; затем 50 мг в 500 мл 5% раствора декстрозы за 4 ч; после этого — ещё 100 мг/кг в 1000 мл 5% раствора декстрозы в течение 16 ч.
  • Метионин выступает в качестве предшественника глутатиона, при использовании в течение первых 8–10 ч с момента отравления. Препарат, если нет рвоты (при рвоте назначают ацетилцистеин в/в — см. выше), дают в дозе 2,5 г внутрь трижды с интервалом 4 ч.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

  • Поскольку при отравлении парацетамолом возможна гипогликемия, за уровнем глюкозы крови необходимо следить и своевременно его корректировать назначением 5% раствора декстрозы (в случае парентерального применения ацетилцистеина препарат вводят вместе с декстрозой).
  • Коррекции требует и дегидратация пациента, развитию которой способствует многократная рвота.
  • При резком увеличении протромбинового времени и МНО (более чем троекратное увеличение), что выявляют уже в стационаре, начинают терапию менадиона натрия бисульфитом и контролируют кровопотерю через ЖКТ повторными анализами на скрытую кровь.
  • В стационаре в случае развития острой печеночной недостаточности к терапии подключают лактулозу, проводят профилактику развития отёка мозга применением маннитола и ограничением жидкости.

ПРОГНОЗ

Отравление чаще всего заканчивается полным выздоровлением благодаря колоссальной способности печени к регенерации. Этому, безусловно, способствует своевременная и активная антидотная и поддерживающая терапия.
В случае формирования некроза печени с развернутой клиникой фульминантной печёночной недостаточности прогноз крайне неблагоприятный.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

×
×