1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Отравление опиатами и синтетическими опиоидами — Неотложные состояния

К опиатам (алкалоидам опия) и опиоидам (синтетическим аналогам опиатов) относится очень большое число веществ природного и искусственного происхождения с весьма схожими механизмами действия и клиническими проявлениями отравлений. Характерно, что все они:

  • вызывают сужение зрачков;
  • вызывают угнетение дыхания и кому;
  • противоядием по отношению к ним является налоксон.

Если не упоминать ЛС (наркотические анальгетики), то наибольшую опасность с точки зрения наркологии и токсикологии несут в себе сырой опий (смесь нескольких алкалоидов) и продукты из него, а также героин. Два варианта наркомании (опиумная и героиновая) чрезвычайно широко распространены в мире и являют собой огромную социальную проблему.
Из алкалоидов, которые используются в качестве лекарств (наркотических анальгетиков), наркоманы чаще всего прибегают к морфину (фенантреновое производное). Среди других веществ заслуживают внимания меперидин, пентазоцин, буторфанол, трамадол, метадон и т.п.

ПРИЧИНЫ

Смертельная доза морфина:

  • при приёме внутрь — 0,5–1 г;
  • при в/в введении — 0,2 г.

Смертельная концентрация в крови — 0,14 мг/л.
Природные алкалоиды опия и синтетические наркотические анальгетики быстро всасываются из ЖКТ. При парентеральном введении действие их начинается практически сразу. Детоксикация происходит в печени путём конъюгации с глюкуроновой кислотой (90%), 75% выводятся с мочой в первые сутки в виде конъюгатов. Глюкурониды могут быть более активными, чем исходное вещество.
Эффекты рассматриваемых веществ заключаются во взаимодействии с опиатными рецепторами. Этим объясняется, в частности, анальгетическое действие.
Патологические влияния заключаются в:

  • психотропном, нейротоксическом действии;
  • угнетении таламических структур;
  • понижении возбудимости дыхательного и кашлевого центров;
  • активизации центра блуждающего нерва.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При не слишком тяжёлом остром отравлении наблюдают следующие клинические проявления:

  • сознание сохранено, но при этом человек выглядит «вялым»; настроение нормальное или эйфоричное; зрачки точечные;
  • со стороны ЦНС у пациента могут присутствовать также:
    • аналгезия;
    • тошнота и рвота;
    • судорожные припадки;
    • дисфория;
  • минутная вентиляция лёгких уменьшена, может возрастать раСО2;
  • ССС реагирует на интоксикацию:
    • брадикардией (фентанил, морфин);
    • тахикардией (мепередин);
  • моторика ЖКТ ослаблена, повышен тонус сфинктеров, запор.

При острой передозировке:

  • бессознательное состояние;
  • зрачки точечные или максимально расширенные;
  • замедленное поверхностное дыхание или другие формы угнетения дыхания вплоть до апноэ;
  • артериальная гипотензия;
  • кома.

В клинической картине наркотической зависимости необходимо выделять состояние абстиненции («ломки»), которое может протекать очень тяжело и иногда требует неотложной помощи. 

  • На стадии «прелюдии» (3–4 ч после приёма последней дозы) больной испытывает тревогу, непреодолимую тягу к наркотику, активно ищет возможность получить дозу.
  • При полном развитии опиатной абстиненции (на 2–3-й день) состояние тревоги становится чрезвычайно выраженным; отмечаются:
    • тремор, бессонница, возбуждение;
    • расширение зрачков;
    • потливость, пилоэрекция («гусиная кожа»);
    • рвота, понос; мышечные спазмы и судороги, сопровождающиеся сильными болями в мышцах;
    • артериальная гипертензия, тахикардия;
    • лихорадка, озноб.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

  • В крови и моче лиц, страдающих наркоманией, и больных с острым отравлением возможно обнаружение наркотиков и их метаболитов.
  • Общие клинические анализы крови и мочи могут выявить изменения, связанные с осложнениями, которые свойственны наркоманам с большим стажем:
    • анемию;
    • лейкоцитоз или лейкопению;
    • повышенные уровни печеночных ферментов и билирубина;
    • признаки инфекции мочевыводящих путей.
  • При серологическом обследовании крови у наркоманов, потребляющих наркотики парентерально, часто обнаруживаются маркёры вирусных гепатитов и ВИЧ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика должна касаться разграничения отравления кокаином, опиатами/опиоидами, другими наркотиками, а также снотворными средствами и транквилизаторам.
Тяжёлое состояние пострадавшего и кома требуют максимально возможного дополнительного обследования с целью исключения других видов комы: ЧМТ, метаболические нарушения и т.п.

ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

  • При воздействии наркотиков без нарушения жизненно важных функций больной нуждается в направлении в наркологический диспансер для проведения лечения.
  • Выраженная интоксикация или синдром отмены, особенно сочетающийся с серьезной соматической патологией, требует лечения в наркологическом, а при его отсутствии — в неврологическом или терапевтическом отделении стационара.
  • Критическое состояние, глубокие нарушения дыхания и кровообращения — показание для направления пострадавшего в реанимационное отделение. Желательна доставка непосредственно в токсикологический центр.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

  • При развитии критических нарушений дыхания и кровообращения во время первоначального осмотра больного немедленно приступают к мероприятиям в объёме базового реанимационного пособия и сердечно-лёгочной реанимации. Может возникнуть необходимость в проведении ИВЛ только методом изо рта в рот по поводу остановки дыхания в результате паралича дыхательного центра при сохранной насосной функции сердца. 
  • Показано промывание желудка (даже при парентеральном введении морфина), дача активированного угля, осмотического слабительного. ЛС с рвотным действием применять нельзя.
  • Больного быстро осматривают, исключают травматическую патологию, обеспечивают в/в доступ, начинают инфузионную терапию и форсированный диурез, вводят симптоматические средства, транспортируют в стационар.
  • К симптоматическим мерам относятся согревание пациента, купирование судорожного синдрома, устранение других осложнений.
  • На госпитальном этапе детоксикационные мероприятия могут быть расширены за счет подключения гемосорбции, перитонеального диализа и гемодиализа.

АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ

  • Антидотом при отравлении опиатами является налоксон. Это препарат выбора для устранения токсических эффектов наркотиков. Обычно пациенты налоксон переносят хорошо, но изредка приходится сталкиваться с побочными проявлениями; из самых тяжёлых описаны:
    • желудочковые нарушения ритма;
    • острый отёк лёгких;
    • асистолия;
    • судорожный синдром.
  • Препарат рекомендуется вводить в/в или в/м в дозе 0,4 мг. Инъекции по мере необходимости повторяют, причем вторую инъекцию в случае недостаточного эффекта можно повторить уже через 2–3 мин.
  • По возможности до введения налоксона целесообразно активно провентилировать лёгкие кислородом.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

  • Атропин в дозе 1–2 мл 0,1% раствора п/к помогает купировать побочные эффекты алкалоидов, обусловленные активизацией ядер блуждающего нерва, рвоту.
  • Среди дополнительных вмешательств упоминают использование:
    • кофеина (2 мл 10% раствора в/в или п/к);
    • тиамина (3 мл 5% раствора в/в или в/м).

ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЁЛОГО АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА

  • С целью устранения основных проявлений абстинентного синдрома с успехом применяют клонидин в терапевтических дозах. Препарат существенно смягчает опосредованные норадренергическими механизмами слезотечение, ринорею, потливость, диарею, озноб и пилоэрекцию. Часть симптомов (мышечные боли, тягу к наркотикам) клонидин не устраняет.
  • Все симптоматические вмешательства при абстиненции проводят на фоне дезинтоксикационной терапии, в/в инфузии растворов кристаллоидов, декстрозы, витаминов.

ПРОГНОЗ

Крайне тяжёлая интоксикация может закончиться летально, особенно в отсутствие надлежащей медицинской помощи. К сожалению, такие случаи не редки среди наркоманов. Иногда не удается спасти курьеров, которые перевозят наркотики в своем организме — «людей-контейнеров» и «глотателей» — если происходит разрушение капсул или пакетиков, наполненных веществом, во внутренних органах.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия