1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Отравление кокаином — Неотложные состояния

Кокаин, сложный эфир, природный алкалоид (производное из листьев Erythroxylon coca, в которых он содержится в количестве около 2%), используется как местное анестезирующее средство. В группу кокаина входят скополамин и атропин.

ПРИЧИНЫ

Кокаин быстро всасывается при попадании внутрь, в полость носа (вдыхание порошка через нос — популярный способ приёма наркотика), рта и лёгкие.
Фармакологическое действие кокаина разностороннее и разнонаправленное. Клиническая картина ещё более усложняется за счёт вариабельности способов введения и форм вещества, сроков появления, длительности и выраженности симптомов.

  • Кокаин блокирует в пресинаптической части нервного волокна помпу, обеспечивающую обратный захват норадреналина, дофамина, адреналина и серотонина из синаптической щели. В результате происходит местное накопление указанных нейротрансмиттеров, и проявляются их эффекты, как на периферии, так и в ЦНС, в зависимости от преобладающей активации тех и других рецепторов.
  • Увеличение количества норадреналина и адреналина на уровне ?-адренергических рецепторов провоцирует тахикардию, тремор, потливость и мидриаз.
  • Тахикардия увеличивает потребность миокарда в кислороде при одновременном сокращении периода коронарной перфузии в фазе диастолы.
  • Накопление нейротрансмиттеров в ?-адренергических периферических рецепторах сопровождается вазоконстрикцией и результирующей артериальной гипертензией.
  • Центральные допаминергические эффекты приводят к появлению приподнятого настроения и расстройствам в двигательной сфере. Центральная серотонинергическая стимуляция (действие 5-гидрокситриптамина) выражается в стимуляции психотической активности, галлюцинациях, гипертермии. Стимуляция периферических рецепторов 5-гидрокситриптамина вызывает спазм венечных артерий.
  • Усиленный под действием адреномиметических влияний обмен веществ может давать гипертермию и рабдомиолиз.
  • Одно из самых серьезных осложнений при воздействии кокаина — острые коронарные синдромы, проявляющиеся болью в груди и различными нарушениями ритма. Синдромы являются следствием комбинации эффектов кокаина:
    • b-адреномиметическое действие увеличивает потребность миокарда в кислороде;
    • a-адреномиметическое действие наряду со стимуляцией рецепторов 5-гидрокситриптамина дает коронароспазм и, как следствие — ишемию миокарда;
    • в дополнение к этому кокаин повышает склонность тромбоцитов к агрегации.
  • Помимо подавления обратного захвата группы аминов, кокаин действует как быстрый (т.е. вольтаж-зависимый) блокатор натриевых каналов. Их блокада удлиняет период прохождения потенциала действия, тем самым увеличивает ширину комплекса QRS на ЭКГ и угнетает сократимость миокарда. За счет комбинации адреномиметического действия с блокадой натриевых каналов кокаин способен провоцировать любые тахиаритмии, включая желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.

ДИАГНОСТИКА

  • Лабораторные методы позволяют установить уровень кокаина и его метаболитов в моче, слюне, волосах.
  • Общий анализ крови может выявить сопутствующие проявления, связанные с инфекциями, анемию, тромбоцитопению.
  • Обязательно определяют уровень глюкозы в крови (возможна гипогликемия).
  • На ЭКГ могут быть неспецифические изменения, увеличение продолжительности интервала Q–T, признаки ишемии или инфаркта миокарда.
  • Рентгенография, особенно с предварительным введением в желудок водорастворимого контрастного вещества, иногда позволяет обнаружить наличие в полости желудка контейнеров.

ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Лекарства, которые нежелательно применять при лечении отравления кокаином.

  • b-Адреноблокаторы — спазм венечных артерий (можно под «прикрытием» нитратов).
  • Галоперидол — гиперпирексия.
  • Прокаинамид, хинидин — судорожные припадки и аритмии.
  • Нифедипин (при лечении «человека-контейнера» или «глотателя») — усиление всасывания в ЖКТ.
  • Минеральное масло (при лечении «человека-контейнера») — растворение проглоченных резиновых упаковок.
  • Большие дозы налоксона или флумазенила — судорожные припадки.
  • Бромокриптин — сужение коронарных сосудов.
  • Ацетилсалициловая кислота (при тахикардии) — повышение уровня тироксина, острая дисфункция щитовидной железы.

Тяжёлые больные в состоянии комы, с резко выраженными нарушениями функции жизненно важных органов, нуждаются в базовом реанимационном пособии и сердечно-лёгочной реанимации. По возможности немедленно через маску или носовые катетеры подводят кислород.

  • Для большинства пострадавших с относительно лёгкой кокаиновой интоксикацией, которая сопровождается лишь симптомами повышенной стимуляции ЦНС, бывает достаточно седации бензодиазепинами и наблюдения.
  • Резко выраженную гипертермию купируют диазепамом и парацетамолом. Желательно в/в введение лекарств (парацетамола — 1000 мг), но в отсутствие парентеральной формы парацетамола препарат дают внутрь (1000 мг) или вводят ректально (2000 мг).
  • При артериальной гипертензии лечебные мероприятия проводятся с учётом наличия тахикардии:
    • при артериальной гипертензии без тахикардии необходимо в/в введение фентоламина или нитропруссида натрия. Оптимальная доза фентоламина не разработана. В случае передозировки развивается гипотензия и тахикардия, поэтому дозу необходимо титровать по эффекту в/в инъекциями, повторяя их каждые 5–10 мин. Ориентировочная начальная доза составляет 0,02–0,1 мг/кг. Если артериальная гипертензия и признаки ишемии миокарда остаются, введения фентоламина повторяют. Фентоламин, как и нитроглицерин, кроме прочего, устраняет спазм коронарных артерий;
    • если отравление не обусловлено проглатыванием (поступлением в ЖКТ) большой дозы кокаина, допустимо использование нифедипина в дозе 0,1–0,2 мг/кг, верапамила или дилтиазема;
    • если артериальная гипертензия сопровождается тахикардией, приходится под «прикрытием» нитратов вводить b-адреноблокатор (лучше всего эсмолол как кардиоселективный быстродействующий b1-адреноблокатор). 
  • При развитии острой коронарной недостаточности:
    • сразу подключают постоянный мониторинг ЭКГ;
    • подают кислород;
    • вводят бензодиазепины (диазепам, лоразепам);
    • вводят гепарин натрий;
    • лидокаин, местный анестетик, обладающий свойством блокировать натриевые каналы, у животных потенцирует токсические эффекты кокаина, но в клинической практике это не подтверждается, поэтому использование лидокаина при индуцированном кокаином инфаркте миокарда допустимо.
  • В стационаре появляется возможность значительно расширить лечебные вмешательства дополнительной инфузионной терапией, введением натрия гидрокарбоната.
  • При лечении пострадавших «человека-контейнера» или «глотателя» приходится применять методы очищения кишечника. Для этого используют осмотическое слабительное, сифонную клизму. Мероприятие проводится под рентгенологическим контролем, чтобы удостовериться в полном выведении всех контейнеров из ЖКТ.

ПРОГНОЗ

Пациенты с «болями в сердце» составляют 5–6% числа поступающих после отравления кокаином в приёмные покои больниц. Инфаркт миокарда развивается у немногих, но все они нуждаются в тщательном обследовании и наблюдении.
Часть больных, использующих кокаин в форме внутривенных инъекций, заражаются ВИЧ.
Смертность в тяжёлых случаях, особенно при развитии осложнений, высока.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

.

Назад в раздел другие статьи:

1