1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Нефрит тубулоинтерстициальный — Нефрология

Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) — поражение тубулоинтерстициальной ткани почек, обусловленное воздействием инфекционных, метаболических, иммунных, токсических факторов, в клинической картине которого доминирует нарушение канальцевых функций.

Эпидемиология

Точные данные заболеваемости и распространённости по России неизвестны в связи с гиподиагностикой ТИН.

  • Анальгетический ТИН — заболеваемость 34,7 на 1000 лиц, злоупотребляющих анальгетиками, в год.
  • НПВП-нефропатия: ТИН возникает у 5% лиц, принимающих НПВП. При наличии факторов риска (заболевания печени, алкоголизм, заболевания почек) это значение возрастает до 20%.

При геморрагической лихорадке с почечным синдромом смертность составляет 5%, при развитии на фоне этого заболевания ОПН — 12–15%.
Чаще заболевают женщины и пациенты пожилого возраста.

Профилактика

  • Диета.
  • Принудительная полиурия при угрозе обструкции канальцев.
  • Запрет приёма анальгетиков (менее токсичен парацетамол) и исключение нефротоксичных ЛС.
  • Раннее выявление и лечение основного заболевания.

Скрининг

Скрининг проводится при внезапном или постепенном развитии полиурии, никтурии в связи с воздействием этиологического фактора ТИН. При остром ТИН возможны признаки воспаления (лихорадка, артралгия), васкулита (кожные высыпания); при хроническом ТИН — симптомы заболевания, послужившего причиной ТИН; боль в пояснице (при ОПН).

Классификация

По течению

  • Острый.
  • Хронический.

По патогенезу

  • Первичный (первичное поражение).
  • Вторичный (развившийся в рамках других заболеваний почек).

По этиологии

  • Инфекционный (вирусный, бактериальный, паразитарный); может возникать на фоне геморрагической лихорадки с почечным синдромом, лептоспироза, вирусных гепатитов В и С, хантавирусной инфекции, туберкулёза.
  • Лекарственный: bлактамные антибиотики (пенициллины, оксациллин), цефалоспорины (цефалотин), фторхинолоны (ципрофлоксацин), тетрациклины, противотуберкулёзные ЛС (рифампицин, этамбутол и др.), НПВП (ибупрофен, индометацин, метамизол натрий), сульфаниламиды, ацикловир, петлевые и тиазидные диуретики, аллопуринол, циметидин, фениндион, циклоспорин, циклофосфамид, 0мфотерицин В, препараты лития, противосудорожные, китайские лечебные травы и др.
  • Токсический: тяжёлые металлы (свинец, кадмий, золото, железо, медь, свинец, ртуть, литий и др.), рентгеноконтрастные вещества (особенно йодсодержащие), растворители (метанол, этиленгликоль, четырёххлористый углерод, углеводороды), алкоголь (воздействие ацетальдегида и других метаболитов алкоголя), гербициды, пестициды, биологические токсины (грибов, яды змей и насекомых).
  • Иммунный (иммунокомплексный или антительный): синдром Шёгрена, системная красная волчанка, саркоидоз, васкулиты; реакция отторжения трансплантата, хронический активный гепатит, тиреоидит, эссенциальная криоглобулинемия, острый ТИН с увеитом.
  • Обструктивный: пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рефлюкс-нефропатия, папиллярный некроз, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, стриктуры).
  • Метаболический: уратный (подагрическая нефропатия), гиперкальциемический, гиперкалиемический.
  • Прочие ТИН: наследственный (поликистоз, синдром Альлпорта, дисплазии почек), паранеопластический (миеломная болезнь, болезнь лёгких цепей Ig, гемобластозы, лимфомы), сосудистый (нефроангиосклероз), радиационный, балканская эндемическая нефропатия.

По характеру канальцевых устройств

  • Канальцевая дисфункция, непропорциональная степени снижения скорости клубочковой фильтрации.
  • Канальцевые нарушения (парциальные):
    • снижение концентрационной способности почек;
    • почечно-канальцевый ацидоз (гиперхлоремический метаболический);
    • частичный или полный синдром Фанкони (фосфатурия, бикарбонатурия, аминоацидурия, урикозурия, глюкозурия);
    • гиперкалиемия.
  • Нарушение эндокринной функции почек:
    • гипорениновый гипоальдостеронизм;
    • дефицит кальцитриола (почечная остеодистрофия);
    • дефицит эритропоэтина.
  • Мочевой синдром:
    • может отсутствовать; чаще асептическая лейкоцитурия, реже гематурия;
    • умеренная или лёгкая протеинурия.

Диагностика

План обследования

  • Измерение суточного диуреза, уточнение суточного баланса жидкости — соотношение выпитой жидкости и диуреза (диурез превышает 3/4 от объёма поступившей в организм жидкости).
  • Общий анализ мочи (снижение удельного веса), рН мочи (ощелачивание), проба Зимницкого и функциональная проба с сухоедением, общий анализ крови.

Анамнез и физикальное обследование

Острый ТИН

В качестве причины наиболее часто выступают инфекции, экзогенные токсины, некоторые ЛС, а также иммунные расстройства.

  • Начало через 2–40 дней после воздействия этиологического фактора.
  • Жажда, лихорадка, полиурия.
  • Сыпь (геморрагическая или уртикарная).
  • Боли в пояснице.
  • АД нормальное.
  • Общий анализ крови — повышение СОЭ, анемия, эозинофилия.
  • Общий анализ мочи — гипостенурия.

Хронический ТИН

Развивается при хронических заболеваниях — подагре, наследственных нефропатиях, паранеопластических нефропатиях, нефроангиосклерозе, радиационном нефрите, балканской эндемической нефропатии, хронической обструкции мочевых путей и др. 

  • Снижение концентрационной функции почек.
  • Ацидоз.
  • Артериальная гипертензия.
  • Симптомы заболевания, послужившего причиной ТИН.
  • Общий анализ крови — анемия, повышение СОЭ, возможна эозинофилия.
  • Гиперурикемия (при подагрической нефропатии).
  • Общий анализ мочи — гипостенурия, щелочная реакция, тубулярная протеинурия, глюкозурия, эритроцитурия, лейкоцитурия.

Лекарственные нефропатии

Анальгетическая нефропатия развивается при длительном приёме метамизола натрия (анальгина) или сочетаний анальгетиков (метамизол натрий, парацетамол и ацетилсалициловая кислота — редко) в дозе, превышающей 3 г/сут.

Токсические нефропатии

  • «Золотая» нефропатия (при лечении ревматоидного артрита препаратами золота).
    • Гломерулонефрит — мембранозный, с минимальными изменениями или пролиферативный.
    • Канальцевые дисфункции.
    • Васкулиты с поражением почечных сосудов.
    • Полное восстановление функций через 11 мес после отмены лечения препаратами золота.
  • Литиевая нефропатия. Развивается у всех пациентов, получавших в течение 13 лет препараты лития, выявлена почечная недостаточность и нефротический синдром.
  • Кадмиевая нефропатия: нарушения функций проксимальных извитых канальцев, прогрессирование в ХПН.
  • Свинцовая нефропатия: снижение скорости клубочковой фильтрации, почечного кровотока, минимальная протеинурия, неизменённый мочевой осадок, гиперурикемия, низкий клиренс уратов, иногда артериальная гипертензия, гиперкалиемия и ацидоз.
  • Нефропатию при болезни Уилсона–Коновалова наблюдают редко. Клинически напоминает кадмиевую нефропатию. Лечение: выведение меди и назначение D-пеницилламина.
  • Ртутная нефропатия: мембранозный и пролиферативный гломерулонефриты, атрофия проксимальных извитых канальцев с развитием синдрома Фанкони, прогрессирование ХПН.

Метаболические нефропатии

  • Уратная или подагрическая нефропатия.
  • Оксалатно-кальциевая нефропатия.
  • Гиперкальциемическая нефропатия.
  • Прочие нефропатии, например при саркоидозе.

Лабораторное обследование

  • Общий анализ крови — анемия, лейкоцитоз, эозинофилия (при остром течении), повышение СОЭ.
  • Общий анализ мочи — общий анализ, анализ мочи по Зимницкому, функциональная проба на концентрацию мочи, лейкоцитарная формула мочи.
  • Определение содержания белка в крови: гиперпротеинемия (НПВП-нефропатия), гипергаммаглобулинемия (острый ТИН).
  • Водно-электролитные нарушения: повышена суточная экскреция натрия, калия, кальция, фосфатов, мочевой кислоты — синдром «сольтеряющей» почки. В крови — гиповолемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, гиперурикемия.
  • Определение параметров кислотно-щелочного состояния и рН крови.
  • Оценка функций почек: скорость клубочковой фильтрации и канальцевая реабсорбция (проба Реберга). Типично отставание снижения скорости клубочковой фильтрации по сравнению со снижением концентрационной функции канальцев (канальцевыми нарушениями).

Инструментальные исследования

  • УЗИ почек.
  • Обзорная и экскреторная урография.
  • КТ. Показана при анальгетической нефропатии — признаки кальцификации каймы почечных сосочков (чувствительность 87%, специфичность 97%).
  • Цистоскопия — пигментация треугольника мочевого пузыря.
  • Биопсия почки с патоморфологическим исследованием.

Дифференциальная диагностика

  • Пиелонефрит: в анамнезе — циститы, уретриты, при бактериологическом исследовании выявляют инфекцию мочевых путей.
  • Туберкулёз: положительный эпидемиологический анамнез по туберкулёзу, положительные пробы Пирке, Манту, обнаружение микобактерий туберкулёза в моче.
  • Гломерулонефрит: отсутствует анамнез ТИН, преимущественно снижается скорость клубочковой фильтрации; не характерны канальцевые расстройства.

Показания к консультации других специалистов

  • Нефролог — уточнение диагноза.
  • Онколог — при подозрении на рак мочевых путей у больных с анальгетической нефропатией.
  • Врач отделения гемодиализа — при терминальной ХПН.

Лечение

Цели терапии

При остром ТИН — выздоровление, профилактика ХПН.
При хроническом ТИН — сохранение почечных функций, замедление прогрессирования ХПН.

Показания к госпитализации

ТИН в сочетании с ОПН и ХПН (для лечения и при показаниях — для проведения гемодиализа), а также впервые выявленный хронический ТИН. Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 5–7 дней.

Немедикаментозное лечение

  • Отмена ЛС.
  • Диета.
  • Потребление жидкости в объёме, достаточном для создания полиурии.
  • При уратной нефропатии — диета с исключением пуринов, принудительная полиурия, ощелачивание мочи.
  • При гипероксалатурии — диета с низким содержанием жиров.

Лекарственная терапия

  • При остром лекарственном ТИН и хроническом иммунном ТИН назначают глюкокортикоиды в дозе 25–30 мг/сут (2–4 нед со снижением после клинико-лабораторного улучшения).
  • Коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния.
  • Контроль артериальной гипертензии.
  • Коррекция анемии.
  • Контроль ОПН.
  • Антибактериальная терапия.
  • При системных заболеваниях соединительной ткани — иммуносупрессивная терапия.
  • Гемодиализ при ОПН и ХПН.
  • Гиперурикемический ТИН: аллопуринол в дозе 200–800 мг/сут показан для лечения суставного синдрома. Его назначение приводит к существенному улучшению функций почек.
  • Гиперкальциемический ТИН. Гидратация в сочетании со стимуляцией диуреза фуросемидом; также показан кальцитонин в дозе 25–50 ЕД каждые 6–8 ч, в некоторых ситуациях — глюкокортикоиды (например, при лимфомах, миеломной болезни, интоксикации витамином D), гемодиализ.
  • Гипокалиемический ТИН: восстановление содержания ионов калия и ликвидация причин, приведших к нарушению калиевого обмена.
  • Гипероксалатурия: кальция лактат в дозе 8–14 г/сут или колестирамин в дозе 8–16 г/сут для связывания оксалатов в кишечнике; пиридоксин в дозе до 200 мг/сут.
  • Паранеопластический ТИН: лечение основного заболевания.
  • Бактериальный ТИН — лечение такое же, как при пиелонефрите.

Хирургическое лечение

Удаление опухоли при паранеопластическом ТИН, трансплантация почки при терминальной ХПН.

Примерные сроки временной нетрудоспособности

При остром ТИН 2–4 нед, при хроническом — зависят от основного заболевания, наличия ОПН и ХПН, потребности в гемодиализе.

Дальнейшее ведение больного

Острый ТИН — профилактика рецидивов. Хронический — контроль анализов мочи, крови, концентрации в крови мочевины и креатинина. Продолжение лечения анемии, электролитных расстройств, артериальной гипертензии.

Обучение больного

Исключение причинного фактора (анальгетиков и др.). Соблюдение диеты (преимущественно молочно-растительной) с учётом основного заболевания и характера канальцевых нарушений. Соблюдение питьевого режима и контроль АД.

Прогноз

Спонтанное восстановление функций возможно при отмене токсического фактора. Возможно развитие необратимой ХПН, чаще при анальгетической нефропатии. Риск развития терминальной ХПН составляет 1,7 на 1000 пациентов, злоупотребляющих анальгетиками.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи:
1


Ближайшие мероприятия