1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Недостаточность почечная хроническая — Нефрология

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — симптомокомплекс, развивающийся при хронических двусторонних заболеваниях почек вследствие постепенной необратимой гибели нефронов и характеризующийся нарушением гомеостатической функции почек. Критерием ХПН в узком смысле принято считать скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 продолжительностью 3 мес и более с наличием повреждения почек или без признаков повреждения.

Эпидемиология

Чаще наблюдают у взрослых. Заболеваемость 5–10 случаев на 100 000 населения в год. Распространённость 20–60 случаев на 100 000 взрослого населения.

Профилактика

  • Лечение стрептококкового фарингита или острых инфекций у больных гломерулонефритом, антибактериальная терапия пиелонефрита, а также своевременная коррекция хирургических и урологических заболеваний (окклюзии мочевыводящих путей, стеноза почечных артерий) способствуют улучшению или восстановлению функций почек в ближайший период наблюдения.
  • У пациентов с артериальной гипертензией важно достижение целевого уровня АД (не выше 140/90 мм рт.ст.).
  • У больных сахарным диабетом 2 типа контроль гликемии и АД (130/80 мм рт.ст.) предупреждает развитие диабетической нефропатии.
  • Лечение волчаночного нефрита иммуносупрессивными ЛС в сочетании с преднизолоном по сравнению с одним преднизолоном снижает смертность и отдаляет время достижения терминальной стадии ХПН.
  • При некоторых формах гломерулонефритов, в частности при идиопатическом мембранозном, доказана превентивная роль алкилирующих ЛС (хлорамбуцила или циклофосфамида) в отличие от глюкокортикоидов в снижении протеинурии и уменьшении риска рецидивов в последующие 24–36 мес после лечения.
  • Преднизолон, применяемый длительно (в течение 3 мес и более) при первом эпизоде нефротического синдрома у детей, предупреждает риск рецидивов в течение 12–24 мес, а 8-недельные курсы циклофосфамида или хлорамбуцила и пролонгированные курсы циклоспорина и левамизола снижают риск рецидивов у детей со стероидчувствительным нефротическим синдромом по сравнению с монотерапией глюкокортикоидами.
  • Длительный (6-месячный) курс лечения глюкокортикоидами эффективен при умеренной протеинурии и может предотвращать снижение функций почек при IgA-нефропатии.

Скрининг

У пациентов с повышенным риском ХПН проводится определение скорости клубочковой фильтрации.

Классификация

  • Начальная (латентная) стадия — скорость клубочковой фильтрации 80–40 мл/мин. Клинически: полиурия, артериальная гипертензия (у 50% больных). Лабораторно: лёгкая анемия.
  • Консервативная стадия — скорость клубочковой фильтрации 40–10 мл/мин. Клинически: полиурия, никтурия, артериальная гипертензия. Лабораторно: умеренная анемия, креатинин 145–700 мкмоль/л.
  • Терминальная стадия — скорость клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин. Клинически: олигурия. Лабораторно: выраженная анемия, гиперкалиемия, гипернатриемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, метаболический ацидоз, креатинин более 700–800 мкмоль/л.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

Анамнез

  • Хронические двусторонние заболевания почек (у 10% больных анамнез заболевания почек отсутствует).
  • Гипертоническая болезнь, злокачественная артериальная гипертензия.
  • Стеноз почечной артерии.
  • Хронический гломерулонефрит.
  • Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
  • Хронический пиелонефрит.
  • Системные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера.
  • Геморрагический васкулит.
  • Диабетическая нефропатия.
  • Амилоидоз почек.
  • Подагрическая нефропатия.
  • Врождённые заболевания почек, в том числе поликистоз почек, гипоплазия почек, синдром Альпорта, синдром Фанкони.
  • Миеломная болезнь.
  • Длительная обструкция мочевыводящих путей.
  • Мочекаменная болезнь.
  • Гидронефроз.

Физикальное обследование

  • Кожа: сухая, бледная, с жёлтым оттенком (задержка урохромов). Наблюдают геморрагические высыпания (петехии, экхимозы), расчёсы при зуде. В терминальной стадии ХПН возникает «припудренность» кожи (за счёт выделений через поры мочевой кислоты).
  • Неврологические симптомы.
    • Уремическая энцефалопатия: снижение памяти, нарушение способности к концентрации внимания, сонливость или бессонница. В терминальную стадию возможны «порхающий» тремор, судороги, хорея, ступор и кома. Кома развивается постепенно или внезапно.
    • Уремическая полиневропатия: синдром «беспокойных ног», парестезии, жжение в нижних конечностях, парезы, параличи (на поздних стадиях).
  • Эндокринные расстройства: уремический псевдодиабет и вторичный гиперпаратиреоз, часто отмечают аменорею у женщин, импотенцию и олигоспермию у мужчин. У подростков часто возникают нарушения процессов роста и полового созревания.
  • Водно-электролитные нарушения.
    • Полиурия с никтурией в начальную и консервативную стадии.
    • Олигурия, отёки в терминальную стадию.
    • Гипокалиемия в начальную и консервативную стадии (передозировка диуретиков, диарея): мышечная слабость, одышка, гипервентиляция.
    • Потеря натрия в начальную и консервативную стадии: жажда, слабость, снижение тургора кожи, ортостатическая артериальная гипотензия, повышение гематокрита и концентрации общего белка в сыворотке крови.
    • Задержка натрия в терминальную стадию: гипергидратация, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность.
    • Гиперкалиемия в терминальную стадию (при повышенном содержании калия в пище, гиперкатаболизме, олигурии, метаболическом ацидозе, а также приёме спиронолактона, ингибиторов АПФ, b-адреноблокаторов; гипоальдостеронизме, скорости клубочковой фильтрации менее 15–20 мл/мин): мышечные параличи, острая дыхательная недостаточность, брадикардия, АВ-блокада.
  • Изменения со стороны костной системы: почечный рахит (изменения аналогичны таковым при обычном рахите), кистозно-фиброзный остеит, остеосклероз, переломы костей.
  • Нарушения фосфорно-кальциевого обмена.
    • Гиперфосфатемия (при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 25% нормы) в сочетании с гипокальциемией (гиперпаратиреоз).
    • Зуд (возможен вследствие гиперпаратиреоза).
    • Остеопороз.
    • Гипофосфатемия (синдром нарушения всасывания, приём антацидов, гипервентиляция).
    • Снижение сократительной способности миокарда.
    • Нарушения кислотно-щелочного состояния: гиперхлоремический компенсированный ацидоз, метаболический ацидоз (скорость клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин).
  • Нарушения азотистого баланса: азотемия — увеличение концентрации креатинина, мочевины, мочевой кислоты при скорости клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин. Признаками нарушения азотистого баланса выступают уремический энтероколит, вторичная подагра, запах аммиака изо рта.
  • Изменения ССС.
    • Артериальная гипертензия.
    • Сердечная недостаточность.
    • Острая левожелудочковая недостаточность.
    • Перикардит.
    • Кардиомиопатия.
    • АВ-блокада вплоть до остановки сердца при содержании калия более 7 ммоль/л.
    • ИБС.
    • Быстрое прогрессирование атеросклероза коронарных и мозговых артерий.
  • Нарушения кроветворения и иммунитета: анемия, лимфопения, геморрагический диатез, повышенная восприимчивость к инфекциям, спленомегалия и гиперспленизм, лейкопения, гипокомплементемия.
  • Поражение лёгких: уремический отёк, пневмония, плеврит (полисерозит при уремии).
  • Расстройства ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, эрозии и язвы ЖКТ, неприятный вкус во рту и аммиачный запах изо рта, паротит и стоматит (вторичное инфицирование).

Лабораторное обследование

Позволяет уточнить детали, причины и факторы прогрессирования хронической болезни почек.

  • Общий анализ крови: нормохромная нормоцитарная анемия, лимфопения, тромбоцитопения, снижение гематокрита.
  • Свёртываемость крови снижена.
  • Изменения биохимических анализов.
    • Азотемия.
    • Гиперлипидемия.
    • Электролиты: гиперфосфатемия, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипонатриемия или гипернатриемия, гипохлоремия, гипермагниемия (в терминальной стадии), повышение содержания сульфатов, гипокальциемия.
    • Кислотно-щелочное состояние: ацидоз (рН менее 7,37), снижение концентрации бикарбонатов крови.
  • Анализ мочи.
    • Протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия.
    • Гипостенурия, изостенурия.
    • Цилиндрурия.
  • Скорость клубочковой фильтрации подсчитывают по формуле Кокрофта–Гаулта:

Скорость клубочковой фильтрации = (140 — возраст в годах) Ч масса тела в кг / (72 Ч концентрация в крови креатинина в мг%) Ч 0,85 (у женщин)
или
Скорость клубочковой фильтрации = (140 — возраст в годах) Ч масса тела в кг / концентрация в крови креатинина в мкмоль/л Ч 1,23 (у мужчин)

Инструментальные исследования

Проводятся для уточнения причины, характера поражения почек и исключения альтернативных заболеваний.

  • УЗИ.
  • КТ: определяют доброкачественный или злокачественный генез кистозных образований.
  • Ретроградная пиелография.
  • Артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии).
  • Каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены).
  • Биопсия почек.
  • Радиоизотопная ренография.

Дифференциальная диагностика

ОПН: отсутствие хронического заболевания почек или почечных синдромов в анамнезе, взаимосвязь с этиологическим фактором. Для ОПН характерны олигоанурия (85%), отсутствие гипертрофии левого желудочка, выраженной анемии. Почки увеличены в размерах или не изменены, эхогенность паренхимы почек понижена или нормальна.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит в качестве возможной причины ХПН: неуклонно прогрессирующее снижение функций почек вплоть до терминальной стадии в течение 6–12, реже 24 мес, нефротический, гипертонический, нефритический синдромы или гематурия в анамнезе указывают на развитие ХПН в исходе первичного или вторичного гломерулонефрита.
Первичная подагра: поражение почек возникает на фоне длительно существующей подагры, уремия развивается позже.

Показания к консультации других специалистов

  • Нефролог — протеинурия нефротического диапазона и признаки прогрессирования хронической болезни почек.
  • Уролог — обструкция мочевых путей.
  • Ревматолог — активность системного заболевания соединительной ткани (возможно дообследование и проведение нефробиопсии для уточнения диагноза).
  • Сосудистый хирург — поражение сосудов почек.
  • Врач отделения гемодиализа — консервативная или терминальная стадия ХПН.

Лечение

Цели терапии

Замедление темпов прогрессирования ХПН до терминальной стадии, предупреждение и лечение осложнений.

Показания к госпитализации

  • Клинические: нарастание утомляемости, тошнота, рвота, потеря аппетита, снижение массы тела, одышка, зуд, судороги, артериальная гипертензия, отёки и ухудшение состояния кожи.
  • Обострение основного заболевания или внезапное снижение функций почек.

Немедикаментозное лечение

Диета позволяет улучшить самочувствие, у некоторых больных — замедлить прогрессирование хронической болезни почек.

  • В начальную стадию ХПН — стол № 7, при выраженной ХПН — № 7а или № 7б. У пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, диета практически не отличается от рациона здоровых — стол № 7г.
  • Необходимо адекватное поступление калорий за счёт жиров (предпочтительны полиненасыщенные жиры) и углеводов.
  • Следует снизить потребление белка. Ограничение белка в диете замедляет прогрессирование ХПН и снижает риск почечной смерти при диабетических и недиабетических заболеваниях почек.
  • При гиперкалиемии (олигурия, анурия) — ограничение продуктов, содержащих соли калия (урюк, изюм, картофель).
  • Снижение потребления фосфора (ограничение молочных продуктов при концентрации креатинина в сыворотке крови более 150 мкмоль/л) и магния (зерновые и бобовые продукты, отруби, рыба, творог).
  • Объём потребляемой жидкости определяют с учётом содержания натрия в крови, ОЦК, диуреза, наличия артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Обычно объём потребляемой жидкости должен превышать суточный диурез на 500 мл. При полиурии иногда необходимо употреблять до 2–3 л жидкости в сутки.
  • Необходимо ограничение поваренной соли до 3–8 г/сут (в США рекомендуется органичение соли при ХПН менее 2,3 г/сут); при гиповолемии и/или повышенной экскреции натрия с мочой ограничивать потребление соли не следует (поликистозная болезнь почек, интерстициальный нефрит).
  • Диета должна способствовать регулярному ежедневному опорожнению кишечника.

Лекарственная терапия

Преследует замедление прогрессирования почечных заболеваний, снижение смертности от ХПН.
Контроль артериальной гипертензии, гликемии и метаболических нарушений позволяют предупредить ОПН и снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Лечение основного заболевания

  • Антибактериальное лечение пиелонефрита при обострении целесообразно даже на терминальной стадии ХПН.
  • Иммуносупрессивная терапия активного гломерулонефрита, особенно ассоциированного с системными заболеваниями соединительной ткани (волчаночный нефрит).
  • Необходима своевременная коррекция гипергликемии у больных сахарным диабетом, так как зависимость снижения темпов падения скорости клубочковой фильтрации от уровня гликемии утрачивается уже в консервативную стадию.

Коррекция артериальной гипертензии

  • Целевое АД у больных с нефрогенной артериальной гипертензией составляет 130/80 мм рт.ст., а у больных с ХПН и протеинурией 1 г/сут — 125/75 мм рт.ст.
  • Адекватного антигипертензивного эффекта у 70% больных удаётся добиться сочетанием ЛС различных групп.

Хирургическое лечение

  • Операции, направленные на устранение пре- и постренальных причин ХПН.
  • При окклюзии почечных артерий — баллонная ангиопластика, шунтирование, протезирование сосуда.
  • Трансплантация почки.
    • Показана в терминальной стадии ХПН.
    • Противопоказана при тяжёлых внепочечных заболеваниях: опухоли, поражении коронарных сосудов сердца, сосудов головного мозга, инфекциях, активном гломерулонефрите.
    • Относительно противопоказана в возрасте старше 60–65 лет при заболеваниях мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, окклюзии подвздошных и бедренных артерий, сахарном диабете, психических заболеваниях.

Дальнейшее ведение больного

В амбулаторных условиях на начальной и консервативной стадиях — соблюдение малобелковой диеты, жидкостного режима, ежедневное опорожнение кишечника, ограничение потребления поваренной соли при отёках и артериальной гипертензии, медикаментозная терапия — антигипертензивная, гиполипидемическая, препараты железа и эритропоэтин, адсорбенты, содовые клизмы, промывания желудка.

Обучение больного

Осведомлённость пациента, грамотность в вопросах ХПН, приверженность к выполнению рекомендаций врача улучшают прогноз хронической болезни почек.

  • Соблюдение диеты.
  • Исключение курения, приёма алкоголя.
  • Контроль АД.
  • Контроль водного баланса.
  • Продолжение медикаментозного лечения.
  • Следует воздерживаться от применения нефротоксичных препаратов, особенно йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ и НПВП.
  • Беременность при ХПН противопоказана.
  • Следует исключить воздействие аллергенов, гиповолемию, дегидратацию, кровопотерю.

Прогноз

Прогноз зависит от основного заболевания, стадии ХПН, адекватности лечения, возраста. Применение диализных методов и трансплантации почек увеличивает выживаемость больных.
Факторы, ускоряющие прогрессирование ХПН: артериальная гипертензия, высокая протеинурия, диета с большим содержанием белка, фосфора, гиперпаратиреоз, беременность.
Ухудшение состояния может быть спровоцировано интеркуррентной инфекцией, травмой, обезвоживанием, развитием гиповолемического шока, применением ЛС, усиливающих эфферентную вазоконстрикцию (например, блокаторов кальциевых каналов дигидропиридинового ряда).
Оценку темпов прогрессирования почечной недостаточности осуществляют у амбулаторных пациентов с интервалами 6–12 мес.

  • Медленные темпы — 15–20 лет до терминальной ХПН (хронический пиелонефрит, подагрическая и анальгетическая нефропатии, поликистоз почек).
  • Высокие — 3–10 лет (смешанная форма гломерулонефрита, активный волчаночный гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз почек).
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

натяжные потолки пвх из сатина