1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Мочекаменная болезнь — Нефрология

Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) — синдром, для которого характерно образование в почке и мочевыводящих путях конкрементов, формирующихся из составных частей мочи, обусловленный нарушением обмена веществ вследствие различных эндогенных и/или экзогенных причин, включая наследственные.

Эпидемиология

Мочекаменной болезнью (МКБ) страдает 1–5% населения и 40% всех урологических больных. Заболеваемость: 150,7 на 100 000 населения в 2001 г. Преобладающий пол — мужской (4:1). Преобладающий возраст — 20–40 лет.

Профилактика

Пациентам группы риска рекомендуют повышенное потребление жидкости (не менее 2–2,5 л/сут) для поддержания диуреза около 2 л/сут. Это позволяет уменьшить концентрацию малорастворимых солей (оксалата кальция и мочевой кислоты) в моче и снизить число рецидивов МКБ.

Факторы риска

  • У 55% пациентов ближайшие родственники страдали МКБ.
  • Эпизод МКБ в анамнезе.
  • Повышенная физическая нагрузка (профессиональные спортсмены).
  • Длительная гипертермия (водолазы, работающие в гидрокостюмах).
  • Заболевания, предрасполагающие к развитию МКБ (поликистоз почек, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидоз).
  • Повышенная потеря жидкости (илеостома, мальабсорбция).
  • Приём малорастворимых ЛС.
  • Снижение массы тела повышает рН мочи и риск образования оксалатов, уратов.

Скрининг

Скрининг МКБ показан больным с МКБ в анамнезе.

Классификация

По составу камней

  • Оксалатно-кальциевые камни (75–85%) чаще находят у мужчин старше 20 лет.
  • Уратные (5–8%) чаще встречают у мужчин.
  • Струватные, связанные с бактериальным агентом (10–15%), чаще выявляют у женщин.
  • Цистиновые (1%) связаны с врождёнными нарушениями обмена веществ.

По локализации (одно-,двухсторонняя)

  • Паренхима почки.
  • Предстательная железа.
  • Чашечно-лоханочная система.
  • Мочеточник.
  • Мочевой пузырь.
  • Мочеиспускательный канал.

По осложнению

  • Гидрокаликоз.
  • Гидронефроз.
  • Гидроуретер.
  • Инфекция мочевых путей.
  • Почечная колика.
  • Пионефроз.
  • Уросепсис.

По этиологии

  • Гиперпаратиреоз.
  • Почечный канальцевый ацидоз.
  • Саркоидоз, туберкулёз.
  • Молочно-щелочной синдром.
  • Первичная кишечная гипероксалурия.
  • Подагра.
  • Инфекция мочевых путей.
  • Артериальная гипертензия.

Диагностика

План обследования

При подозрении на МКБ в амбулаторных условиях проводят общие анализы крови и мочи, обзорную урографию (у небеременных) или УЗИ почек (у беременных), радиоизотопную ренографию (обструктивный тип кривой). При неинформативности обзорной урографии показана спиральная КТ. Если КТ недоступна — в условиях стационара ретроградная пиелография, уретероскопия.

Анамнез и физическое обследование

  • Наличие факторов риска МКБ в семье.
  • Боли в поясничной области или подреберье, иррадиирующие по ходу мочеточника, изменения локализации болевых ощущений при перемещении конкремента (почечная колика).
  • Наличие МКБ в анамнезе: по данным УЗИ почек, самостоятельное отхождение конкрементов, почечная колика.
  • Наличие факторов риска или заболеваний, предраспологающих к МКБ [поликистоз почек, губчатая почка, болезнь Крона, илеостомия, работа в горячем микроклимате, некоторые ЛС (ацетазоламид)].
  • Использование диет с увеличенным потреблением животного белка.
  • Боль при поколачивании по поясничной области на стороне поражения (постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание разрыва почки).
  • Дизурия:
    • учащённое мочеиспускание;
    • развитие олигурии и анурии;
    • озноб, повышение температуры тела; тошнота, рвота.

Лабораторное обследование

Обследование проводят для выявления инфекции мочевых путей, возможной причины МКБ и оценки функции почек.

  • Общий анализ крови и мочи для выявления сопутствующей инфекции, гематурия характерна, но может отсутствовать (при обструкции мочевых путей). Общий анализ мочи не является ни чувствительным, ни специфичным тестом для МКБ.
  • Мочевина и креатинин в сыворотке крови для оценки функции почек.
  • Концентрация кальция в сыворотке крови: повышена при саркоидозе и первичном гиперпаратиреоидизме.
  • Концентрация бикарбоната в сыворотке крови: низкие значения позволяют заподозрить канальцевый ацидоз.
  • Концентрация фосфата в сыворотке крови: низкие значения могут быть причиной формирования кальциевых камней.

Инструментальные исследования

  • Обзорная урография — первичный метод обнаружения камней в мочевых путях.
  • У беременных женщин первичный метод визуализации — УЗИ.
  • Спиральная КТ.
  • Экскреторная урография.
  • УЗИ почек.
  • Уретероскопия.
  • Радиоизотопная ренография.

Дифференциальная диагностика

  • Острый холецистит.
  • Острый аппендицит.
  • Воспалительные заболевания органов малого таза.
  • Дивертикулит.
  • Непроходимость кишечника.
  • Расслаивающая аневризма аорты.
  • Грыжа межпозвонкового диска.
  • Опоясывающий лишай.

Показания к консультации других специалистов

  • Консультация уролога, хирурга:
    • при неясном диагнозе;
    • при рецидиве камнеобразования;
    • при больших камнях, самостоятельное отхождение которых сомнительно (метод выбора — экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия);
    • при необходимости чрескожной нефролитотомии.
  • Консультация нефролога:
    • при назначении лекарственной терапии для вторичной профилактики нефролитиаза;
    • при отсутствии лизиса конкремента после литолитической терапии;
    • при острой инфекции мочевых путей — отсутствие эффекта в течение 7–14 дней (для коррекции антимикробной терапии).

Лечение

Цели терапии

  • Восстановление уродинамики:
    • удаление камней;
    • лизис (растворение);
    • литотрипсия;
    • отхождение.
  • Улучшение самочувствия и восстановление работоспособности.
  • Профилактика рецидивов образования камней (сразу после хирургического лечения).
  • Профилактика осложнений и формирования ХПН.

Показания к госпитализации

  • Почечная колика с выраженным болевым синдромом, тошнотой, рвотой, вызванная камнем размером более 5 мм в мочевыводящих путях. Камни размером менее 5 мм в 98% случаях отходят самостоятельно.
  • Обструкция мочевых путей, вызванная конкрементом и осложнённая инфекционным процессом.
  • Двухсторонняя обструкция или обструкция единственной почки, сопровождающаяся почечной недостаточностью.

Немедикаментозное лечение

При рецидивирующих оксалатно-кальциевых камнях эффективна диетотерапия:

  • снижение потребления кальция до 800–1200 мг/сут;
  • снижение потребления животных белков;
  • снижение потребления поваренной соли;
  • снижение потребления продуктов, содержащих щавелевую кислоту.

Достоверных сведений о пределе ограничения вышеупомянутых продуктов нет. При рецидивирующих уратных камнях следует ограничить потребление животных белков.
При уратных и оксалатных камнях — ощелачивание мочи (молочно-растительная диета, чай с лимоном, щелочные минеральные воды, ограничение мяса), при трипельфосфатах и фосфатах — подкисление мочи (мясо в диете без ограничения, кислые минеральные воды, отвар шиповника, земляники, брусники, настой клюквы).

Лекарственная терапи

  • Для больных с острым проявлением МКБ показана инфузионная терапия с целью возмещения недостатка внеклеточной жидкости.
  • Лечение инфекции мочевых путей.
  • При почечных коликах следует назначать НПВП и/или наркотические анальгетики: кеторолак 60 мг в/м, тримеперидин 100–150 мг в/м до купирования почечной колики.
  • Глюкокортикоиды и нифедипин способствуют отхождению конкрементов дистальных отделов мочеточника диаметром не более 10–15 мм. Метилпреднизолон по 16 мг/сут не более 10 дней и нифедипин по 40 мг/сут не более 28 дней.
  • Профилактику образования камней в почках у больных гиперкальциурией выполняет гидрохлоротиазид (уменьшает кальциурию), хлорталидон и индапамид.
  • Профилактика образования кальциевых камней — натрия цитрат в количестве 30–60 мЭкв/сут или магния цитрат.
  • Аллопуринол эффективен для профилактики образования уратных камней у больных гиперурикозурией, особенно в сочетании с ощелачиванием мочи.
  • Защелачивание мочи применением натрия цитрата для профилактики образования повторных уратных камней.
  • Для лечения и профилактики МКБ с образованием струватных камней (образуются на фоне инфекционного процесса) сочетают интервенционные вмешательства (перкутанная нефролитотомия) с антимикробной терапией.
  • Для профилактики вторичных камней у больных с цистинурией следует рекомендовать больному ограничить потребление животных белков, назначить натрия цитрат.
  • Лечение или устранение заболевания, явившегося причиной МКБ.
  • Консервативное лечение уролитиаза (менее убедительные результаты).
    • Уратные камни: для ощелачивания мочи применяют цитратные смеси (например, «Блемарен»).
    • Кальциевый литиаз: для подкисления мочи применяют магния оксид — по 0,2–0,5 г 3 раза в сутки; препараты фосфора 2–3 г в сутки в виде натриевых и калиевых солей.
    • Оксалатный литиаз: для ощелачивания мочи применяют пиридоксин 200 мг 2–3 раза в сутки; магния оксид — по 0,2–0,5 г 3 раза в сутки, препараты фосфора 1–1,5 г в сутки в виде натриевых и калиевых солей. Лактат кальция (8–14 г в сутки) осаждает оксалаты в кишечнике.
    • Смешанные камни, включающие фосфаты: после хирургического лечения длительная (до 6 мес) антимикробная терапия: цефалоспорины, фторхинолоны, нитрофурантоин, триметоприм, сульфаметоксазол, тетрациклины; подкисление мочи.
    • Цистинурия (большие камни, частые рецидивы, риск обструкции мочевых путей и формирования ХПН) — ощелачивание мочи (рН больше 7,0), повышение потребления жидкости, ограничение потребления животного белка.
  • Выведение камней.
    • Водная нагрузка (до 2–3 л при отсутствии противопоказаний) в сочетании с диуретикакми (фуросемид) и спазмолитиками.

Лечение почечной колики

  • Наркотики или анальгетики.
  • Спазмолитические препараты.
  • При неэффективности мер неотложной помощи:
    • паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому или блокада по Лорин–Эпштейну;
    • катетеризация поражённого мочеточника — восстановление оттока мочи по катетеру, проведённому выше препятствия.

Хирургическое лечение

Экстренные показания:
  • анурия при двустороннем нефролитиазе или камне единственной почки;
  • острый гнойный пиелонефрит;
  • угрожающая жизни гематурия.

Плановые показания: 

  • нарушение уродинамики;
  • частые обострения пиелонефрита;
  • прогрессирующая ХПН.
Оперативные вмешательства:
  • трансуретральная эндоскопическая литотрипсия;
  • дистанционная ударно-волновая литотрипсия;
  • пиелолитотомия;
  • нефролитотомия;
  • уретеролитотомия.

Примерные сроки временной нетрудоспособности

При оперативном или инструментальном лечении МКБ сроки временной нетрудоспособности зависят от объёма оперативного вмешательства. При осложнении МКБ инфекцией мочевых путей — от 14 дней до 4–5 нед.

Дальнейшее ведение больного

  • Обследование пациента и лечение в амбулаторных условиях возможно при неосложнённой МКБ с уратными конкрементами размером не более 0,5 см.
  • Проведение литолитической терапии с целью уменьшения размера камней и обеспечения возможности их отхождения.
  • Послеоперационное ведение или наблюдение после эндоскопического вмешательства.
  • Противорецидивная терапия МКБ (соблюдение диеты).
  • Диспансерное наблюдение с целью предупреждения прогрессирования в ХПН (лечение инфекции мочеполовых путей, артериальной гипертензии, литолитическая терапия).

Обучение больного

Образование пациента приводит к снижению частоты рецидивов МКБ. Пациента следует информировать, что при отсутствии вторичной профилактики частота повторного образования камней в почках составляет 50% в течение 10 лет и 80% в течение 20 лет.
Следует рекомендовать лицам, входящим в группу риска, адекватное потребление жидкости (не менее 2–2,5 л/сут) для обеспечения диуреза не менее 2 л/сут, диетотерапию.

Прогноз

Благоприятный при уратном нефролитиазе с исходом в выздоровление. Менее благоприятный при осложненной МКБ, невозможности радикального устранения причины МКБ и рецидивирующем камнеобразовании, тяжёлой артериальной гипертензии.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.
.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

×
×