1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Колика почечная — Нефрология

Почечная колика — колика (приступ резких схваткообразных болей), обусловленная растяжением почечной лоханки мочой вследствие нарушения её оттока.
Мочеточниковая колика — колика с локализацией боли в поясничной области и по ходу мочеточника, обусловленная внезапной обтурацией или спазмом мочеточника, прохождением по нему конкремента.
Как правило, под термином «почечная колика» понимают и мочеточниковую колику.

Причины

Причинами почечной колики могут выступать:

  • камни в мочевыводящих путях, в том числе мелкие осколки после дробления крупного конкремента;
  • отходящие с мочой солевые конгломераты;
  • перегиб мочеточника (при блуждающей почке);
  • кровяные сгустки (например, при травме почки или опухолевом процессе);
  • скопление слизи;
  • уплотненное образование из гноя;
  • некротизированный сосочек;
  • казеозные массы (при туберкулезе почки);
  • отёк мочеточника как проявление аллергической реакции;
  • опухоли почки;
  • инфаркт почки.

Нарушение оттока мочи из почки вследствие обструкции мочевых путей приводит к повышению внутрилоханочного давления. Боль возникает при растяжении почечной капсулы, лоханки и мочеточника, которые богаты рецепторами. В развитии боли играет роль лоханочно-почечный рефлекс. Боль характеризуется как очень сильная, постоянная, с периодическим усилением. Периодичность обусловлена перистальтической активностью мочевыводящих путей.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

Всегда необходимо начинать дифференциально-диагностический поиск уже на стадии выяснения жалоб и анамнеза, активно задавать вопросы, касающиеся других возможных заболеваний, сопровождающихся болями в поясничной области и животе.
Очень часто у больного в анамнезе есть указание на наличие мочекаменной болезни у ближайших родственников, эпизоды почечных колик, лечения под наблюдением урологов в прошлом.
При подагре вероятность формирования камней в мочевых путях выше, чем в популяции. Данное заболевание требует выявления и лечения.
Важно указание на давнюю патологию почек; появление бессимптомной гематурии до настоящего приступа может указывать на урологическую онкологию.

Клиническая картина

  • Внезапно возникшая боль в поясничной области или по ходу мочеточника – типичное проявление почечной колики. В зависимости от характера болевого синдрома выделяют начальную фазу острых болей (с первых минут до 6 ч), фазу постоянных максимально интенсивных болей (до 12 ч от начала приступа) и фазу ослабления болей.
  • Сильная боль делает больного возбужденным, заставляет его метаться в поиске удобного положения (отличительный признак колики от перитонита). В поиске облегчения пациент часто меняет положение, сгибается, встает или усаживается на постели.
  • По своей продолжительности сильный болевой приступ (если не присоединяется инфекционный процесс) обычно не превышает 24 ч, так как со временем перистальтика мочеточника ослабевает, уменьшается продукция мочи на стороне поражения, интенсивность кровообращения в почке. Кроме того, в зависимости от конфигурации образования, вызвавшего обструкцию, моча может найти путь для частичного оттока.
  • По перемещению боли (один из дифференциально-диагностических признаков) можно судить о локализации обструкции.
    • При обструкции на уровне верхней части мочеточника боль распространяется горизонтально на уровне верхней части поясничной области на боковую поверхность туловища. Справа она напоминает боли при холецистите, слева — при панкреатите или язвенной болезни.
    • При обструкции в средней части мочеточника боль ощущается в животе. В случае правосторонней локализации необходимо исключить аппендицит; левосторонней — дивертикулит или другую патологию нисходящего отдела ободочной кишки.
    • В дистальной части мочеточника обструкция дает боль, иррадиирующую в семенной канатик у мужчин и в большую половую губу у женщин на стороне поражения.
    • При нахождении камня в интрамуральном отделе мочеточника наблюдают симптомы цистита и уретрита.
  • При почечной колике специфичным является положительный симптом Пастернацкого на стороне поражения (постукивание по поясничной области следует проводить осторожно во избежание разрыва почки).
  • У 50% больных наблюдаются тошнота и рвота. Частота появления такого рода расстройств объясняется общностью путей иннервации тазовых органов, желудка и кишечника, а также применением наркотиков для купирования колики.
  • Макрогематурия — один из важных дифференциально-диагностических признаков почечной колики, особенно обусловленной прохождением камня.
  • Озноб, повышение температуры тела наблюдаются при присоединении инфекции.

Дополнительное обследование

  • В общем анализе крови может наблюдаться лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
  • Обязательно проводят биохимический анализ крови на креатинин и мочевину — иногда обнаруживают азотемию.
  • В моче отмечают наличие эритроцитов (следует иметь в виду, что отсутствие гематурии не исключает диагноз почечной колики); при присоединении инфекции — много лейкоцитов и бактерий.
  • При УЗИ почек обнаруживают расширение чашечек, лоханки, лоханочно-мочеточникового сегмента, участка мочеточника выше места препятствия. В некоторых случаях удается визуализировать конкремент. При наполненном мочевом пузыре обследованию поддается даже интрамуральная часть мочеточника. Иногда именно здесь фиксируется камень. 
  • Современное обследование требует выполнения первичного КТ. Она включена в стандартный набор диагностических тестов при почечной колике. Согласно многочисленным исследованиям, чувствительность метода достигает 94–100%, а специфичность — 93–98%. В отсутствие КТ проводят рентгенографические исследования.
  • Обзорная рентгенография почек позволяет обнаружить рентгеноконтрастные камни (уратные и цистиновые камни теней не дают). 
  • Экскреторная урография – показательный метод для идентификации уровня и характера обструкции мочевыводящей системы; оценки состояния мочевыводящих путей и почек, в том числе их выделительной функции; определения конкрементов, включая рентгеноконтрастные, которые образуют дефекты наполнения на снимках. Однако её оставляют для случаев, когда необходимо получить дополнительную информацию или когда диагноз не до конца ясен. Адекватное контрастирование мочевыводящих путей возможно только при сохранной выделительной функции почек.
  • Ретроградная уретропиелография – предоставляет возможность определить уровень обструкции даже в условиях значительного нарушения экскреторной функции почек, но к ней прибегают редко, лишь при решении вопроса об оперативном лечении.

Дифференциальная диагностика

  • Острый пиелонефрит.
  • Абсцесс почки и апостематозный нефрит.
  • Острый гломерулонефрит.
  • Острый холецистит и панкреатит.
  • Острый аппендицит.
  • Отграниченный перитонит.
  • Воспалительные заболевания органов малого таза.
  • Дивертикулит.
  • Кишечная непроходимость.
  • Расслаивающая аневризма аорты. 
  • Грыжа межпозвонкового диска.
  • Опоясывающий лишай.
  • Остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом.
  • У мужчин: острый эпидидимит, орхит, перекрут семенного канатика.
  • У женщин: внематочная беременность, перекрут кисты яичника, эндометриоз, сальпингит, пельвиоперитонит.

Лечение

Показания к госпитализации

Быстро купированный приступ с самостоятельным отхождением камня позволяет оставить больного на месте.
Показания к госпитализации в урологическое отделение:

  • затянувшийся приступ;
  • отягощённый урологический анамнез;
  • наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.);
  • развитие инфекционных осложнений.

Лечебные мероприятия

Если диагноз не вызывает сомнений, то первая медицинская помощь состоит в прикладывании к поясничной области грелки, помещении больного в горячую ванну (все эти мероприятия противопоказаны в случае острой патологии в брюшной полости).

  • Неотложная медицинская помощь заключается в первую очередь в обеспечении внутривенного доступа и введении растворов кристаллоидов с целью устранения дегидратации, вызываемой рвотой и другими факторами.
  • Обязательно применение спазмолитиков (дротаверин в дозе 80 мг в/в или в/м), анальгетиков (например, диклофенак 75 мг в/м, кеторолак 30–60 мг в/в или в/м) или комбинированных препаратов (спазмолитик + анальгетик в/в или в/м).
  • В тяжёлых случаях показано введение наркотических анальгетиков. Морфин вводят в/в или в/м в дозе 10 мг. Можно использовать налбуфин, антагонист наркотических анальгетиков, сам обладающий анальгезирующими свойствами, — в/в 0,5 мг или 1–1,5 мг в/м.
  • В отношении гипергидратации, то есть введения дополнительного количества растворов, вопрос решается в зависимости от ситуации. Если с помощью УЗИ и других методов установлено, что камень меньше 4 мм в диаметре, то введение избытка жидкости на фоне применения спазмолитиков и анальгетиков может способствовать его продвижению вперед и выведению из организма.

Необходимо контролировать выхождение камня (или другого обтурирующего образования), пропуская мочу при мочеиспускании через марлю или сетчатый фильтр (для этой цели существуют специальные стаканчики с мелкой сеткой вместо дна). Можно воспользоваться стеклянной банкой для сбора и осмотра мочи. Найденный камень нужно промыть и сохранить для последующего изучения его химического состава.
В стационаре урологического профиля возможны более активные вмешательства: блокады с применением анестетиков, цистоскопия с извлечением камня из интрамурального отдела мочеточника специальными щипцами, катетеризация поражённого мочеточника с целью декомпрессии мочевыводящих путей, литотрипсия, оперативное удаление камня.

Прогноз

В случае купирования колики и выхождения камня прогноз хороший. Продолжающаяся обструкция — показание для более активного лечения (литотрипсия, литотомия).

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия