1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Невралгия тройничного нерва — Неврология и психиатрия

Тройничная невралгия (НТН) — заболевание, характеризующееся пароксизмами сильной лицевой боли в зонах иннервации одной или более ветвей тройничного нерва.

Эпидемиология

Заболеваемость составляет в среднем 4 случая на 100 000 населения в год. НТН — болезнь пожилых людей, средний возраст начала заболевания — 60 лет. Несколько чаще НТН развивается у женщин.

Классификация

Принято выделять идиопатическую и симптоматическую НТН. Идиопатическая НТН — невропатия, развивающаяся в среднем и пожилом возрасте. Предполагают, что она в большинстве случаев обусловлена сдавлением корешка тройничного нерва либо его ветвей (обычно II или III) патологически изменёнными (расширенными, дислоцированными) кровеносными сосудами задней черепной ямки (чаще всего одной из мозжечковых артерий). Компрессия может быть связана с сужением костных каналов, обычно вследствие хронического воспалительного процесса в смежных областях (синуситы, периодонтит и пр.). Симптоматическую НТН наблюдают относительно редко, она развивается как одно из проявлений других заболеваний ЦНС (рассеянный склероз, глиома ствола мозга, опухоли мостомозжечковой области, стволовой инсульт и пр.).

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

  • Для НТН характерны болевые пароксизмы продолжительностью от нескольких секунд до 1–2 мин. Боли при НТН могут провоцировать разговор, приём пищи, жевание, мимические движения. Весьма характерно наличие триггерных зон, лёгкое раздражение которых (прикосновение, дуновение ветра и пр.) вызывает приступ боли. Более продолжительные, а тем более постоянные боли для НТН нетипичны. Болевые пароксизмы возникают внезапно, чаще в дневное время. Их частота весьма вариабельна — от единичных в течение суток до непрерывно повторяющихся в течение нескольких часов (так называемый status neuralgicus).
  • Боли при НТН односторонние, чаще возникают справа и обычно ограничиваются областью иннервации одной, реже двух ветвей тройничного нерва. В некоторых случаях локализация болей соответствует области иннервации одной из конечных ветвей тройничного нерва — язычного, верхних альвеолярных, нижнего альвеолярного нервов и пр. Боли очень интенсивные, невыносимые, больные обычно описывают их как прострелы или чувство прохождения электрического тока.
  • Боли при НТН купируют противоэпилептические препараты. Ненаркотические анальгетики и НПВП обычно не оказывают существенного влияния на выраженность болей.
  • Болевой приступ при НТН часто сопровождается рефлекторным спазмом мимических мышц (болевой тик) — по типу лицевого гемиспазма. Иногда болевые пароксизмы сопровождаются вегетативными симптомами (гиперемия лица, слёзотечение, заложенность носа и пр).
  • Для НТН характерно рецидивирующее течение — периоды обострений сменяются периодами ремиссий вариабельной продолжительности.

Неврологическое исследование направлено в первую очередь на исключение других заболеваний. При типичной НТН какой-либо объективной симптоматики, как правило, не выявляют, за исключением болезненности точки выхода поражённой ветви тройничного нерва и, иногда, участков гиперестезии или гипестезии в области её иннервации. При наличии выраженных симптомов выпадения со стороны тройничного нерва и признаков поражения смежных черепных нервов и другой очаговой неврологической симптоматики необходимо исключить вторичную НТН.
При затруднениях в диагностике допустимо проведение пробного лечения карбамазепином, который обычно назначают в дозе 400–600 мг/сут в 2 приёма. При НТН подобное лечение через 24–72 ч вызывает купирование болевого синдрома или существенное уменьшение его выраженности. При неэффективности карбамазепина диагноз НТН следует поставить под сомнение.

Лабораторные и инструментальные исследования

Обязательные методы исследования

  • Общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи).

Дополнительные методы исследования

  • Методы нейровизуализации (МРТ) показаны при атипичном течении НТН (наличие очаговой неврологической симптоматики, неэффективность лекарственной терапии). МРТ позволяет в большинстве случаев исключить причины вторичной НТН (рассеянный склероз, опухоли и пр.). Кроме того, МРТ позволяет выявить васкулярную компрессию корешка тройничного нерва.
  • Для выявления периферической компрессии ветвей тройничного нерва проводят ортопантомографию, позволяющую оценить ширину костных каналов.
  • Для выявления хронических воспалительных и других патологических процессов в синусах проводят рентгенографию придаточных пазух полости носа.

Дифференциальная диагностика

  • Вторичная НТН.
    • Наиболее частая причина вторичной НТН — рассеянный склероз. Подозрительны на рассеянный склероз дебют заболевания в относительно молодом возрасте (до 45 лет) и двусторонняя симптоматика (10–20% по сравнению с 3% при первичной НТН). Невралгические боли в области иннервации тройничного нерва как первое проявление рассеянного склероза наблюдают в 11–20% случаев, однако они редко бывают единственным проявлением заболевания — присутствуют и другие симптомы поражения ствола мозга (нистагм, межъядерная офтальмоплегия и пр.). Пи МРТ выявляют очаги демиелинизации в области ядер или волокон тройничного нерва.
    • Приблизительно 5% всех случаев НТН обусловлены опухолями задней черепной ямки (менингиомы, невриномы VIII или, редко, V пары черепных нервов и др.). Характерно прогрессирующее течение — к типичным невралгическим пароксизмам присоединяются постоянные жгучие боли, симптомы выпадения (гипостезия, отсутствие роговичного рефлекса, слабость жевательных мышц). Как правило, присутствуют симптомы поражения смежных черепных нервов (ипсилатеральные прозопарез, шум в ухе и снижение слуха, вестибулярные расстройства и т.п.). Диагноз подтверждают с помощью МРТ.
  • При невралгии языкоглоточного нерва боли напоминают таковые при НТН, однако локализуются они в области корня языка, глотки, нёбных миндалин, там же располагаются и триггерные зоны. Боли могут провоцировать разговор, глотание, зевание, смех, повороты головы. Приступы болей иногда сопровождаются синкопальными состояниями.
  • Невралгия верхнегортанного нерва — редкое заболевание, характеризующееся приступами односторонних невралгических болей в области гортани, которые иногда иррадиируют в скуловую область, нижнюю челюсть, ухо. Провоцируют боли глотание и кашель. Триггерные зоны отсутствуют, однако пальпаторно обычно удаётся обнаружить болезненную точку в области боковой поверхности шеи над щитовидным хрящом.
  • Постгерпетическая невропатия тройничного нерва обычно развивается как следствие перенесённого ганглионита гассерова узла герпетической этиологии. От НТН отличается постоянными жгучими болями (на фоне которых возможны и приступообразные стреляющие боли), наличием выраженных расстройств чувствительности (гипо- и анестезия, дизестезии, аллодиния), отсутствием триггерных зон. Иногда невропатия тройничного нерва развивается при лаймской болезни, коллагенозах (системной красной волчанке, синдроме Шёгрена), и в редких случаях может быть идиопатической.
  • Атипичную лицевую боль определяют как персистирующую боль в области лица не имеющую признаков невралгий черепных нервов и не ассоциированную с объективными симптомами или органическими заболеваниями. Атипичные лицевые боли обычно постоянные, ноющего характера, часто двусторонние, их локализация не соответствует области иннервации тройничного нерва. В некоторых случаях возможно приступообразное усиление болей, что может имитировать НТН. Триггерные зоны отсутствуют. Характерно многолетнее течение и частое сочетание с хроническими болями другой локализации (головными, в области шеи, спины и пр.). Пациенты обычно предъявляют множество жалоб, однако при тщательном расспросе обычно удаётся выяснить, что боли не вызывают существенного нарушения повседневной активности. Болеют преимущественно женщины, средний возраст начала заболевания — 45 лет. Большинство случаев атипичных лицевых болей имеют психогенную этиологию и часто сочетаются с депрессией (выявляют у 72% пациентов). Обычно эффективны трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин по 30 мг/сут в течение 4 нед), напротив, эффективность карбамазепина не превышает таковую плацебо.

Показания к консультации других специалистов

  • При впервые возникших приступах невралгии необходима консультация невролога для определения первичности или вторичности НТН и определения показаний к МРТ, магнитно-резонансной ангиографии.
  • При болях в зубах или области дёсен необходима консультация стоматолога (исключение пульпита, периодонтита и др. стоматологической патологии).
  • При болях в области глотки, а также для выявления возможной этиологической роли хронического синусита может потребоваться консультация оториноларинголога.
  • Вопрос о применимости и целесообразности оперативного лечения решают совместно с нейрохирургом.
  • В случаях атипичной лицевой боли может потребоваться консультация психиатра.

Лечение

Цели лечения

Основная цель лечения — купирование болевого синдрома и предупреждение рецидивов заболевания.

Показания к госпитализации

Лечение при НТН обычно проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация может потребоваться в диагностически сложных случаях для проведения комплексного обследования. Кроме того, госпитализация показана при крайне тяжёлом течении НТН с некупируемым болевым синдромом, препятствующим пероральному питанию и приёму ЛС, и в случаях когда планируют хирургическое лечение (в нейрохирургический стационар).

Немедикаментозные методы лечения

Важное значение имеет выявление и, по возможности, устранение факторов, провоцирующих возникновение болей.

Лекарственная терапия

  • Препараты выбора — карбамазепин, окскарбазепин и габапентин.
    • Лечение начинают с дозы 200 мг/сут в 2–3 приёма, которую постепенно повышают (на 200 мг/сут) до достижения клинического эффекта (обычно 400–1000 мг/сут). Максимальная суточная доза — 1200 мг. Монотерапия карбамазепином оказывает эффект более чем в 70% случаев. Наиболее частые побочные эффекты — сонливость, головокружение, тошнота, рвота. Постепенное повышение дозы препарата обычно позволяет свести побочные эффекты к минимуму.
    • Окскарбазепин назначают в дозе 600 мг/сут в 2 приёма с последующим увеличением до 2400 мг/сут.
    • Габапентин назначают по 300 мг 3 раза в день с постепенным повышением дозы на 300 мг/сут (но не более 3600 мг/сут).
  • Также применяют топирамат, ламотриджин.

После достижения клинического эффекта дозировки ЛС медленно снижают до минимальных поддерживающих, лечение которыми проводят в течение длительного периода времени. Вопрос об отмене лекарственной терапии решают в индивидуальном порядке.

Хирургическое лечение

В редких случаях, при неэффективности лекарственной терапии, а также в случаях развития выраженных побочных эффектов, существенно затрудняющих её проведение, ставят вопрос об оперативном лечение (например, микроваскулярной декомпрессии).

Дальнейшее ведение

План наблюдения составляют в индивидуальном порядке. Осуществляют мониторинг за выраженностью болевого синдрома (с этой целью удобно использовать одну из шкал боли, например короткий вариант опросника МакГилла), эффективностью и переносимостью лекарственной терапии, наличием и выраженностью побочных эффектов. У пациентов, принимающих карбамазепин, необходим мониторинг за содержанием эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, активностью печёночных аминотрансфераз и концентрацией электролитов в сыворотке крови. В течение первых 2 мес анализы проводят каждые 2 нед, в дальнейшем 1 раз в 2–3 мес (в течение не менее 6 мес). У пациентов после операции частичной денервации с гипо- или анестезией в области I ветви тройничного нерва необходимо тщательно наблюдать за состоянием роговицы, при появлении признаков кератита (боль в глазу, его гиперемия, нарушение зрения и пр.) необходимо немедленно обратиться к офтальмологу.

Обучение пациента

Пациенту рекомендуют выявить факторы, провоцирующие возникновение болей, и, по возможности, устранить их.

  • Избегать воздействия потоков холодного воздуха (например, от работающего кондиционера), в холодную ветреную погоду следует прикрывать лицо с помощью мягкой ткани.
  • Следует принимать полужидкую или мягкую пищу, избегать очень холодных или очень горячих напитков, пищи, требующей тщательного пережёвывания.
  • При локализации триггерных зон в полости рта приём жидкости через соломинку иногда позволяет предотвратить возникновение болевых пароксизмов.
  • При локализации триггерных зон в области дёсен или нёба в некоторых случаях эффективно применение местных анестезирующих средств.
  • Интенсивное разминание или давление на мягкие ткани лица иногда позволяет предотвратить или купировать приступ болей.

Прогноз

В отношении жизни прогноз благоприятный — заболевание не оказывает влияния на общую продолжительность жизни. В плане излечения прогноз неопределённый. Для НТН характерно хроническое рецидивирующее течение. Иногда периоды ремиссии могут быть весьма продолжительными (месяцы и годы), однако в большинстве случаев с течением времени частота обострений и их продолжительность увеличиваются, а эффективность лекарственной терапии снижается.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия