1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Делирий — Неврология и психиатрия

Делирий — галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций, зрительных иллюзий фантастического содержания. Делирий сопровождается образным бредом, двигательным возбуждением.

Классификация

В зависимости от причин возникновения выделяют следующие виды делирия.

  • Делирий при психиатрической патологии (шизофрения).
  • Делирий, связанный с абстиненцией у больных, страдающих алкоголизмом. Начинается через несколько дней после прекращения запоя, нередко на фоне острого соматического заболевания или травмы. При развитии психоза возникают множественные зрительные иллюзии и галлюцинации, носящие нередко сценоподобный характер, в которых больной ощущает себя участником. Характерны дезориентировка, двигательное возбуждение, суетливость, которые легко переходят в агрессию. Помрачение сознания и наплывы галлюцинаторных расстройств усиливаются к ночи. Характерны гиперемия лица и шеи, обильный пот, тремор конечностей, субфебрилитет, повышение АД, оживление сухожильных рефлексов.
  • Делирий при тяжёлых инфекционных заболеваниях, даже протекающих без лихорадки: у ослабленных или пожилых больных, при инфекции мочевыводящих путей, пневмонии, септицемии, менингите, энцефалите, СПИДе.
  • Делирий при цереброваскулярных заболеваниях (инфаркте головного мозга, ТИА, кровоизлиянии в головной мозг, субарахноидальном кровоизлиянии) и опухолях головного мозга, в том числе метастатических поражениях головного мозга.
  • Делирий при сердечно-сосудистых заболеваниях (особенно часто при инфаркте миокарда, серьёзных аритмиях, сопровождающихся недостаточностью кровообращения и др.).
  • Делирий при метаболических нарушениях (обезвоживании, печёночной и почечной недостаточности, гипо- и гипергликемии, гиповитаминозах, гипо- и гипертиреозах, нарушениях кальциевого обмена, гиповитаминозах, анемии и др.).
  • Делирий, связанный с приёмом ЛС: блокаторов Н2-рецепторов гистамина, сердечных гликозидов, холинолитиков, глюкокортикоидов, седативных препаратов, салицилатов, антибиотиков, противосудорожных, противопаркинсонических ЛС, индометацина, солей висмута, препаратов лития, наркотических анальгетиков.
  • Делирий, обусловленный внезапным прекращением регулярного приёма ЛС (например, седативных, снотворных, антидепрессантов, глюкокортикоидов).
  • Кроме этого делирий может вызвать травма, особенно черепно-мозговая; эпилепсия (в состоянии после припадка); опухоли внутренних органов; отравления ядами различного происхождения: суррогатами алкоголя, растениями, грибами, другими химическими веществами; передозировка ЛС, особенно психотропных и холинолитиков; острый приступ глаукомы; сильный стресс.

В зависимости от психомоторной активности больного выделяют следующие виды делирия.

  • Гиперактивный делирий в сочетании с психомоторным возбуждением — попытки убежать, выпрыгнуть из окна, наброситься на кого-нибудь.
  • Гипоактивный делирий («делирий в пределах постели») — больной совершает странные действия: якобы вытаскивает бесчисленные волосы изо рта, смахивает пауков, укрывается от «чёртиков», но не в состоянии встать с постели. Эту форму труднее диагностировать, её прогноз хуже.
  • Смешанный делирий — чередование двух вышеперечисленных ситуаций.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

Анамнез

В первую очередь необходимо выяснить, не страдает ли больной психическими расстройствами. Если нет, то в соответствии с перечнем причин развития делирия при сборе анамнеза нужно получить ответ на ряд вопросов.

  • Достаточное ли количество жидкости потребляет больной и не теряет ли её (диарея, многократная рвота).
  • Не получал ли больной травмы в течение последних 30 дней.
  • Не страдает ли больной деменцией или другой патологией ЦНС.
  • Нет ли у него онкологических заболеваний.
  • Какие ЛС принимает больной, и не изменял ли он режим приёма лекарств в последнее время. Особое внимание следует обратить на терапию бензодиазепинами в дозах, превышающих эквивалентную дозу диазепама в 5 мг (в течение последних 5 дней).
  • Не злоупотребляет ли больной алкоголем.

Физикальное обследование

Тщательное физикальное обследование даёт дополнительную информацию, помогающую заподозрить заболевания, способные спровоцировать делирий. Особый упор делают на исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Необходимо обратить внимание на следующие проявления:

  • признаки бактериальной или вирусной интоксикации, другие симптомы инфекционной патологии;
  • признаки гипоксии (одышка, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, цианоз и т.п.);
  • неврологические дефициты в любой форме: нарушение координации движения, речи, зрения. Парезы и параличи, неадекватность («дурашливость») и др.;
  • признаки патологии заболеваний ЖКТ (при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение необходимо провести пальцевое исследованиеper rectum);
  • очевидные признаки острой глаукомы;
  • симптомы дегидратации: жажда, сухость слизистой оболочки рта, снижение тургора кожи, ортостатическая гипотензия и др.

Дополнительное обследование

Лабораторные параметры

  • Количество форменных элементов крови (можно выявить лейкоцитоз при инфекционных болезнях или тяжёлую анемию).
  • Концентрация глюкозы в плазме крови (особенно у больных сахарным диабетом, получающих инсулин или препараты сульфонилмочевины).
  • Концентрация электролитов (натрий, калий, хлориды) в плазме крови (при подозрении на электролитные нарушения).
  • Концентрация мочевины, креатинина в сыворотке крови (позволяет выявить ОПН или ХПН).
  • Активность печёночных ферментов и концентрация билирубина в сыворотке крови (при подозрении на печёночную энцефалопатию).
  • Концентрация кальция и фосфатов в сыворотке крови (для выявления гиперкальциемии при множественной миеломе, гипофосфатемии и т.п.).
  • Уровень ТТГ и гормонов щитовидной железы (выявление гипер- или гипотиреоза).
  • Лейкоцитурия и бактериурия как признаки воспаления органов мочевыделительной системы.
  • Наличие и концентрация глюкозы и кетонов в моче (для выявления декомпенсации сахарного диабета).
  • Газовый состав артериальной крови (при гиперкапнии может развиться гипоактивная форма делирия).

Инструментальные исследования

  • ЭКГ для выявления инфаркта миокарда или аритмий.
  • Рентгенография грудной клетки (позволяет выявить пневмонию).
  • КТ головного мозга (при наличии очаговой неврологической симптоматики).
  • Поясничная пункция (при подозрении на менингит или субарахноидальное кровоизлияние).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят при психиатрических заболеваниях, сопровождающихся галлюцинозом и бредом.
Алкогольный амнестический синдром (Энцефалопатия Гайе–Вернике, болезнь Корсакова). Отмечаются грубые нарушения памяти, обусловленные интенсивным длительным употреблением алкоголя. Больной не в состоянии запоминать текущие события и воспроизводить их. Возникает дезориентация в месте и времени, больной перестает узнавать окружающих. Пробелы в памяти замещаются ложными воспоминаниями. Ключевой момент — наличие неврологической симптоматики: офтальмоплегия, нистагм, атаксия, нарушение сухожильных и надкостничных рефлексов, иногда сочетающееся с атрофией мышц.
Органический галлюциноз. Чаще всего возникают слуховые галлюцинации, зрительные обманы восприятия — уменьшение фигур людей и животных. Начало галлюциноза острое. От делирия он отличается тем, что галлюцинации возникают при ясном сознании. Галлюциноз возникает при опухолях головного мозга в затылочной и теменных долях, ЧМТ, височной эпилепсии, нейросифилисе.
Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи с эпилепсией. Нарушение психики заключается в развитии вербального галлюциноза. Быстро формируются идеи с конкретным содержанием. Налицо тесная связь бредовых эпилептических расстройств с фактами из жизни больного и окружающей действительности. Чаще всего больной демонстрирует бред отношения, ущерба, преследования, отравления, ревности и т.п. Как правило, он с готовностью и откровенно рассказывает о своих переживаниях, что отличает данное состояние от шизофренического бреда.
Психотическое биполярное расстройство в связи с эпилепсией. Расстройство заключается в появлении депрессивно-дисфорических состояний, характеризующихся тоскливо-злобным настроением, бредовыми идеями отношения, преследования, агрессивными тенденциями, нередко суицидальными намерениями. Симптоматика дополняется вегетативной дисрегуляцией в виде бессонницы, головных болей, экстрасистолии, отсутствия аппетита. Протекает без помрачения сознания.

Показания к консультации других специалистов

В зависимости от клинической картины проводят консультацию невропатолога, специалиста по гериатрии, психиатра. Консультация психиатра возможна только по согласию пациента или в том случае, если его поведение представляет опасность для окружающих или для него самого.

Лечение

Цели терапии

Купирование психотической симптоматики и лечение основного заболевания, приведшего к развитию делирия.

Показания к госпитализации

Госпитализация в соматический стационар при обнаружении соматической патологии, способной спровоцировать делирий, или когда на первом этапе обследования выявить причину делирия не удается, а указаний на явную хроническую психическую патологию в анамнезе нет. Следует иметь в виду, что госпитализация может ухудшить течение делирия, но если она будет способствовать лечению заболевания, ставшего причиной психоза, она необходима. Госпитализацию в психиатрическую клинику можно осуществить только с согласия больного или в случае социально опасных действий с его стороны. Желательно, чтобы вопрос о направлении больного в профильный стационар решался с участием психиатра.

Лечебные мероприятия

Прежде всего, необходима оценка факторов риска и устранение причин психического расстройства. Важно проводить осмотр больного в светлом помещении (сумрак усиливает чувство тревоги и испуга), максимально уменьшить количество инвазивных вмешательств, таких, как установка катетера, системы для внутривенных инфузий, — так как больной неизбежно будет реагировать на них негативно. Необходимо отменить ненужные ЛС, уменьшить шум, убрать слишком яркое освещение. Убедиться в том, что у больного есть часы, календарь, очки, слуховой аппарат. Это помогает добиться адекватного восприятия человеком окружающей обстановки.
Важно уменьшить степень дезориентации в месте и времени. Для этого больному постоянно сообщают, где он находится, с кем беседует, называют текущую дату и т.д. Желательно, чтобы за больным ухаживали одни и те же люди. Важно, чтобы друзья и родственники больного чаще посещали его и проводили с ним как можно больше времени, чтобы он видел знакомых людей. Возбуждение больного обычно уменьшается при наличии рядом с ним сиделки или члена семьи, однако он может воспринимать родственников враждебно. Тогда их присутствие нежелательно.
Мягкую фиксацию применяют, если действия больного опасны для окружающих или для него самого.

Лекарственная терапия

Необходимо помнить, что ЛС следует применять лишь при неэффективности немедикаментозных методов для купирования стойкого возбуждения, так как нерациональное назначение ЛС может привести к чрезмерной седации и развитию такого осложнения, как аспирационная пневмония, что увеличит продолжительность делирия.

  • В качестве первой помощи при возбуждении можно ввести левомепромазин в дозе 2,5% 2 мл в/м (под контролем АД). Приемлем галоперидол: его вводят в дозе от 2 до 10 мг в/м, но он обладает несколько отличным спектром действия и выраженными побочными эффектами. С целью усиления седативного эффекта терапию можно дополнить диазепамом в дозе до 15 мг в/в болюсно; при необходимости допустимы повторные введения.
  • Для нормализации ритма сна и бодрствования часто необходимы снотворные препараты. Назначают зопиклон по 7,5 мг на ночь.
  • При алкогольном делирии дополнительно проводят гидратационную, дезинтоксикационную терапию; назначают большие дозы витаминов группы С и витаминов группы В, особенно тиамин.

Прогноз

Прогноз благоприятный при своевременной диагностике и активном лечении основного заболевания, вызвавшего делирий. Делирий у лежачего больного (гипоактивный делирий) часто свидетельствует об усугублении патологии. В последнем случае возможен летальный исход.

 
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

Прокат машины Сочи. Прокат машин в Сочи.