1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Болезнь Паркинсона и паркинсонизм — Неврология и психиатрия
Паркинсонизм — неврологический синдром, характеризующийся замедленностью движений, ригидностью мышц, тремором покоя и нарушением позных рефлексов. Наиболее частая форма  — болезнь Паркинсона (первичный паркинсонизм) — идиопатическое медленно прогрессирующее заболевание ЦНС, обусловленное дегенерацией нейронов чёрной субстанции. Вторичный паркинсонизм диагностируют в случаях, когда поражение дофаминергических нейронов связано с воздействием известных этиологических факторов (травмы, энцефалиты, интоксикации и пр.). Паркинсонизм также может быть одним из проявлений других дегенеративных заболеваний ЦНС, сочетаясь в таких случаях с глазодвигательными, пирамидными, мозжечковыми, когнитивными нарушениями (так называемый «паркинсонизм плюс»).
 
Эпидемиология
БП — второе по частоте (после болезни Альцхаймера) нейродегенеративное заболевание. Распространённость БП в общей популяции в среднем составляет 0,3%, заболеваемость — 13 на 100 000 населения в год. БП — заболевание преимущественно пожилых людей: пик заболеваемости приходится на возраст 55–65 лет. Тем не менее приблизительно в 5–10% случаев первые симптомы заболевания появляются в 21–40 лет (БП с ранним началом) или до 20 лет (ювенильная БП). Расовые и географические различия заболеваемости для БП нехарактерны. У мужчин БП развивается несколько чаще (приблизительно в 1,5 раза), чем у женщин. В последние годы наблюдают увеличение распространённости БП, что, по всей видимости, связано с общим постарением населения.
Скрининг
В рутинном порядке скрининг не проводят.
Профилактика
Первичная профилактика не разработана
Факторы риска
Генетические факторы
Семейные случаи БП составляют 10–15%. Большинство случаев наследственного паркинсонизма отличаются от классической БП началом в юношеском или зрелом возрасте.
Факторы внешней среды
Многие вещества (угарный газ, соединения марганца, гербициды и пестициды) способны поражать дофаминергические нейроны с развитием токсического паркинсонизма, что предопределяет большую распространённость заболевания среди сельских жителей, особенно употребляющих колодезную воду и контактирующих с ядохимикатами.
В качестве возможных причин развития БП также рассматривались некоторые инфекционные агенты, в частности вирусы гриппа, японского энцефалита, энцефалита Экономо и пр.
Перенесённый эпизод лекарственного паркинсонизма рассматривают как фактор риска развития в дальнейшем БП.
Некоторые факторы внешней среды ассоциируются с пониженным риском развития заболевания. БП достоверно реже и в более позднем возрасте возникает у курильщиков, что, вероятно, связано со способностью некоторых компонентов табачного дыма ингибировать МАО B. Впрочем, в отношении данного феномена существует точка зрения и об обратных причинно-следственных связях (лица, подверженные БП, менее склонны к курению). По всей видимости, БП также реже развивается у людей, употребляющих большое количество кофе (или других напитков с высоким содержанием кофеина).
Классификация
  • Идиопатический паркинсонизм: болезнь Паркинсона, ювенильный паркинсонизм.
  • Вторичный паркинсонизм:
    • сосудистый (при множественных инфарктах в области базальных ганглиев и субкортикального белого вещества, кровоизлияниях в область базальных ганглиев или среднего мозга и пр.);
    • лекарственный (нейролептики, метоклопрамид, резерпин, метилдопа, препараты лития, вальпроевая кислота, некоторые блокаторы кальциевых каналов и др.);
    • при интоксикациях (соединениями марганца, угарным газом, цианидами, метанолом);
    • посттравматический (энцефалопатия боксёров);
    • постэнцефалитический (при нейроборрелиозе, нейросифилисе, ВИЧ-инфекции и пр.);
    • при нормотензивной гидроцефалии;
    • при опухолях или других объёмных образованиях в области базальных ганглиев или чёрного вещества.
  • «Паркинсонизм плюс»:
    • прогрессирующий надъядерный паралич;
    • множественная системная атрофия;
    • кортикобазальная дегенерация;
    • деменция с тельцами Леви;
    • болезнь Уилсона–Коновалова;
    • наследственные дегенеративные заболевания;
    • болезнь Хантингтона и др.

Диагностика
Анамнез и физикальное обследование
При сборе анамнеза необходимо уточнить следующие детали.
  • В каком возрасте началось заболевание, какие симптомы были его первым проявлением (одно/двусторонний тремор, нарушения походки, падения, изменение почерка, обеднение мимики и пр.). Также необходимо уточнить, началось ли заболевание постепенно (незаметно) или внезапно, в связи с какими-либо факторами.
  • Наличие когнитивных нарушений, депрессии, психопатологической симптоматики (галлюцинации).
  • Семейный анамнез: наличие БП или других нейродегенеративных заболеваний (либо их отдельных симптомов, например тремора) у родственников.
  • Наличие в анамнезе повторных травм головы, профессиональный или бытовой контакт с токсическими веществами.
  • Принимаемые в настоящее время ЛС.
  • Сопутствующие заболевания.

Диагностика БП преимущественно клиническая и основывается на выявлении следующих кардинальных симптомов — тремора, мышечной ригидности, гипокинезии, а также нарушений постуральных рефлексов.

  • Приблизительно в 70% случаев первым проявлением заболевания является тремор покоя — ритмическое дрожание II, III и противопоставленного им I пальца кисти с частотой 4–8 Гц, в типичных случаях напоминает скатывание пальцами хлебного шарика (по типу «катания пилюль» или «счёта монет»). В начале заболевания тремор односторонний или асимметричный, усиливается на холоде, при эмоциональном напряжении и усталости, ходьбе, движениях в контралатеральной руке. При активных движениях поражённой конечностью тремор уменьшается или исчезает, во время сна отсутствует. По мере прогрессирования заболевания тремор становится двухсторонним, присоединяются дрожание стоп, челюсти, языка, век. В редких случаях заболевание может дебютировать с асимметричного или одностороннего тремора покоя стоп.
  • Мышечная ригидность проявляется повышенным сопротивлением при пассивных движениях в суставах. Мышечный тонус может быть изменён по типу свинцовой трубы или феномена зубчатого колеса (последний обычно выявляют при одновременном наличии тремора). В начале заболевания мышечная ригидность, как и тремор, обычно односторонняя или асимметричная, усиливается при отвлечении внимания и движениях в контралатеральной конечности.
  • Гипокинезия проявляется прогрессирующим замедлением движений, ограничением их объёма, трудностями в инициации двигательного акта. На ранних стадиях БП затрудняются преимущественно тонкие движения в конечностях, для выявления лёгкой степени гипокинезии больному предлагают побарабанить пальцами по столу, постучать стопой об пол, быстро сжимать и разжимать кулаки или пронировать–супинировать предплечья. В развёрнутой стадии заболевания гипокинезия и мышечная ригидность приводят к появлению маскообразного лица (амимия) с открытым ртом, сгорбленной осанки, шаркающей семенящей походки, отсутствию содружественных движений рук при ходьбе (ахейрокинез), замедленной, монотонной, малопонятной, тихой, запинающейся речи (паркинсоническая дизартрия), уменьшению количества мигательных движений, микрографии.
  • Нарушение позных рефлексов постепенно приводит к нарушению баланса (особенно в вертикальном положении), что предрасполагает больного к частым падениям. Для выявления позных нарушений проводят пробу на пропульсию (непреодолимое ускорение движения пациента вперёд при ходьбе или после лёгкого толчка) или ретропульсию (непроизвольное ускорение движения назад после толчка в этом направлении).

Ниже перечислены клинические диагностические критерии БП (Общество по исследованию мозга Великобритании).

  • Клинически возможная БП — один из перечисленных ниже симптомов:
    • тремор покоя;
    • мышечная ригидность;
    • гипокинезия;
    • постуральные нарушения.
  • Клинически вероятная БП — два из перечисленных ниже симптомов:
    • тремор покоя;
    • мышечная ригидность;
    • гипокинезия;
    • постуральные нарушения.
  • Клинически определённая БП:
    • сочетание трёх из четырёх клинических признаков или
    • сочетание двух клинических признаков и асимметричность одного из первых трёх.
  • Критерии, исключающие БП
    • Приём ЛС, которые могут вызвать лекарственный паркинсонизм (нейролептики, некоторые противорвотные препараты, резерпин, циннаризин и пр.).
    • Мозжечковые нарушения.
    • Симптомы поражения кортикоспинальных путей.
    • Глазодвигательные нарушения (за исключением лёгкого ограничения взора вверх).
    • Грубые вегетативные нарушения.
    • Ранние умеренные или выраженные нарушения походки или деменция.
    • Наличие в анамнезе энцефалита, повторных черепно-мозговых травм (ЧМТ) (например, у боксёров), семейный анамнез паркинсонизма (заболевание у двух или более членов семьи).
    • Наличие на МРТ грубых поражений субкортикального белого вещества, гидроцефалии или других структурных изменений, которые могут обусловить вторичный паркинсонизм.

При БП имеют место и немоторные симптомы.

  • Вегетативные расстройства обычно становятся очевидными в развёрнутой стадии заболевания и проявляются запорами, ортостатической гипотензией, недержанием мочи и кала, эректильной дисфункцией, повышенной секрецией слюнных желёз и пр.
  • Деменция от лёгкой до умеренной в конечном итоге развивается у 40–80% больных.
  • Почти у 50% больных развивается депрессия.
  • Многие больные отмечают расстройства сна, которые могут быть обусловлены как собственно БП (пробуждения в ночное время вследствие ригидности и гипокинезии), так и побочным действием ЛС, особенно агонистов дофаминовых рецепторов (сонливость в дневное время, приступы внезапных засыпаний).

Лабораторные и инструментальные исследования

  • Нейровизуализирующие исследования (МРТ, КТ) при БП каких-либо специфических изменений не выявляют. МРТ показана в случаях БП с атипичными симптоматикой/течением для дифференциальной диагностики, в частности для выявления возможных причин вторичного паркинсонизма (множественные инфаркты, опухоли, гидроцефалия и пр.).
  • Лабораторных исследований, позволяющих подтвердить диагноз БП, не существует. При ювенильной БП необходимо исключить болезнь Вильсона–Коновалова: определяют концентрацию в крови меди и церулоплазмина, экскрецию с мочой меди.

Дифференциальная диагностика

  • Эссенциальный тремор обычно кинетический или постуральный, его частота выше (8 Гц), чем у тремора при БП. Гипокинезия и мышечная ригидность отсутствуют. Тремор обычно двухсторонний, хотя часто бывает асимметричным. Часто положителен семейный анамнез. 
  • Вторичный паркинсонизм.
    • Лекарственный паркинсонизм чаще всего развивается при лечении нейролептиками, в редких случаях он может быть связан с приёмом противорвотных препаратов и прокинетиков (прометазин, прохлорперазин, метоклопрамид), резерпина, некоторых блокаторов кальциевых каналов (циннаризин). Симптоматика симметричная и относительно быстро разрешается после прекращения приёма соответствующего ЛС.
    • При сосудистом паркинсонизме обычно являются множественные инфаркты в области базальных ганглиев и субкортикального белого вещества. В клинической картине доминируют нарушения походки, которые сочетаются с псевдобульбарными симптомами, нарушениями функций тазовых органов, деменцией различной степени выраженности и пирамидными симптомами при отсутствии тремора. Дофаминергические ЛС не эффективны.
    • При нормотензивной гидроцефалии в клинической картине доминируют нарушения походки, деменция, недержание мочи (триада Хакима). При МРТ выявляют резкое увеличение желудочков головного мозга в сочетании с умеренной атрофией коры головного мозга.
  • «Паркинсонизм плюс»
    • При прогрессирующем надъядерном параличе доминируют глазодвигательные симптомы (парез взора вверх), нарушения речи и глотания, когнитивные нарушения. Симптомы паркинсонизма симметричные, рано развиваются позные нарушения, выраженная ригидность аксиальных мышц; тремор, как правило, отсутствует. Дофаминергические ЛС неэффективны.
    • При кортикобазальной дегенерации паркинсонизм (часто асимметричный) сочетается с различными корковыми нарушениями (апраксия конечностей, пирамидные знаки, корковые сенсорные расстройства и пр.). Дофаминергические ЛС малоэффективны.
    • Множественная системная атрофия, объединяющая стриатонигральную дегенерацию, оливопонтоцеребеллярную дегенерацию и синдром Шая–Дрейджера, характеризуется различными сочетаниями паркинсонизма, мозжечковых расстройств, вегетативных нарушений и пирамидных симптомов. Паркинсонизм симметричный, тремор отсутствует, рано развиваются позные нарушения. Дофаминергические ЛС малоэффективны.
    • При деменции с тельцами Леви прогрессирующий паркинсонизм сочетается с рано возникающими грубыми когнитивными нарушениями и психическими расстройствами (галлюцинации, психозы). Тремор отсутствует. Дофаминергические ЛС не оказывают влияния на двигательные нарушения и резко усиливают психические расстройства.

Показания к консультации других специалистов

  • Консультация невролога необходима для подтверждения диагноза БП или вторичного паркинсонизма.
  • Консультация офтальмолога показана при подозрении на болезнь Уилсона–Коновалова (осмотр с помощью щелевой лампы для выявления кольца Кайзера–Фляйшера).
  • Консультация психиатра необходима при развитии у пациента психопатологической симптоматики или тяжёлой депрессии.

Лечение

Цели лечения

  • На ранней стадии заболевания: нормализация обмена дофамина и замедление прогрессирования заболевания с помощью нейропротективной терапии.
  • В развёрнутой стадии заболевания: симптоматическое лечение двигательных нарушений с помощью дофаминергических ЛС, лечение сопутствующих (недвигательных) расстройств, профилактика осложнений терапии (дискинезии, двигательные флуктуации).

Показания к госпитализации

Лечение БП обычно проводят в амбулаторных условиях, госпитализация может потребоваться в диагностически сомнительных случаях (для стационарного обследования) и для подбора лекарственной терапии. Кроме того, госпитализация необходима при развитии некоторых осложнений БП, в частности, при появлении психопатологической симптоматики (галлюцинации, делирий) или тяжёлой депрессии.

Немедикаментозное лечение

  • Диета: богатая белками пища препятствует всасыванию леводопы и затрудняет её прохождение через гематоэнцефалический барьер. Поэтому пациентам, принимающим леводопу, рекомендуют разумное ограничение белка и равномерное его распределение в суточном рационе. 
  • На всех стадиях БП необходимо поддерживать адекватную двигательную активность пациента. Регулярные занятия ЛФК по индивидуально составленному плану (упражнения на растяжения мышц, дыхательная гимнастика, водные процедуры), массаж уменьшают выраженность ригидности, гипокинезии и позволяют в определённой степени отсрочить инвалидизацию пациента.

Лекарственная терапия

Лечение болезни Паркинсона на ранней стадии

Медикаментозное лечение начинают тогда, когда заболевание приводит к очевидному нарушению повседневной активности или причиняет явные неудобства пациенту. Основу лечения на ранних стадиях БП составляют агонисты дофаминовых рецепторов, селективные ингибиторы моноаминооксидазы B (селегилин), амантадин, антихолинергические препараты. Выбор того или иного препарата зависит от доминирующих симптомов, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, переносимости ЛС.
  • Как правило, у пациентов относительно молодого возраста лечение начинают с агонистов дофаминовых рецепторов.
    • Агонисты дофаминовых рецепторов — гетерогенная группа препаратов, включающая производные алкалоидов спорыньи (бромокриптин) и синтетические неэрголиновые препараты (прамипексол, пирибедил). В настоящее время применяются преимущественно неэрголиновые агонисты дофаминовых рецепторов. Назначение агонистов дофаминовых рецепторов на ранних стадиях БП позволяет достаточно эффективно контролировать двигательные нарушения в течение первых 1–2 лет. Дозировки наиболее часто используемых агонистов дофаминовых рецепторов:

–прамипексол — 1,5–5 мг/сут в 3 приёма;

–пирибедил — 150–250 мг/сут в 3–4 приёма.
  • У пациентов старше 75 лет даже на ранних стадиях заболевания лечение начинают с препаратов леводопы.
  • На ранних стадиях БП возможно также применение селегилина и амантадина.
    • Амантадин назначают в дозе 50–200 мг 2 раза в день.
    • Селегилин (5–10 мг/сут в 2 приёма).
  • Ранее в клинической практике лечение начинали с антихолинергических препаратов: тригексифенидила (1–6 мг/сут в 3 приёма), биперидена (2–6 мг 2–4 раза в день). В ряде случаев антихолинергические препараты позволяют достаточно эффективно уменьшить выраженность тремора, на ригидность и гипокинезию они существенного влияния не оказывают. Множество побочных эффектов (сухость в рту, задержка мочи, обострение глаукомы, когнитивные нарушения) ограничивают возможность применения этого класса ЛС у пожилых пациентов.
  • Нейропротективная терапия БП до настоящего времени остаётся в стадии разработки.

Лечение болезни Паркинсона на поздней стадии

Основу лечения БП на поздних стадиях составляют препараты леводопы, назначаемые в виде монотерапии или в сочетании с другими ЛС (агонисты дофаминовых рецепторов, селективные ингибиторы моноаминооксидазы B, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы и др.).
Леводопа остаётся наиболее эффективным противопаркинсоническим препаратом. Большинству пациентов, лечение которых начинали с агонистов дофаминовых рецепторов, приходится дополнительно назначать леводопу. Лечение начинают с малых доз препарата (100–200 мг/сут), постепенно повышая дозу до наступления терапевтического эффекта (обычно 500–750 мг/сут, кратность приёма от 3 до 10 раз в сутки). Побочные эффекты леводопы в целом сходны с таковыми агонистов дофаминовых рецепторов, кроме того, при длительном приёме леводопы неизбежно развиваются такие осложнения, как двигательные флуктуации и дискинезии.

  • Флуктуации могут проявляться проявляются феноменом «изнашивания» (wearing off) — усиление симптоматики БП к концу действия каждой дозы леводопы; или синдромом «включения–выключения» — чередование периодов акинезии и двигательной активности, не связанное с временем приёма леводопы. Основная причина флуктуаций — колебания концентрации леводопы в крови в связи с коротким периодом полураспада препарата. Возможные методы коррекции двигательных флуктуаций:
    • увеличение кратности приёма леводопы или увеличение продолжительности действия каждой дозы (использование лекарственных форм с замедленным высвобождением препарата);
    • дополнительное назначение агонистов дофаминовых рецепторов; при развитии побочных эффектов уменьшают дозу леводопы;
    • назначение препаратов, увеличивающих период полураспада леводопы, — ингибиторов катехол-О-метилтрансферазы (энтакапон и толкапон).
  • Дискинезии развиваются через месяцы или годы после начала лечения леводопой и проявляются хореей и/или дистонией, возникающими вскоре после приёма леводопы (дискинезии включения или пика дозы), в конце действия препарата (дистония выключения или конца дозы) или в начале и в конце действия каждой дозы леводопы (бифазная дискинезия). Возможные методы коррекции дискинезий:
    • назначение амантадина, который подавляет дискинезии в 60% случаев.
    • снижение дозы леводопы с одновременным назначением агониста дофаминовых рецепторов;
    • применение лекарственных форм леводопы с замедленным высвобождением.

Симптоматическая терапия сопутствующих нарушений

  • Вегетативные расстройства.
    • Для купирования ортостатической гипотензии в нетяжёлых случаях показано выполнение специальных рекомендаций:
      –вставать постепенно;
      –перед вставанием посидеть на краю кровати с опущенными ногами;
      –утром, перед подъёмом с кровати, выпить большой стакан воды.

Применяют минералокортикоиды (в этом случае нельзя соблюдать диету с ограничением соли). Возможно применение агониста a1-адренергических рецепторов (мидодрина).

    • При императивных позывах назначают периферические антихолинергические препараты (оксибутинин или толтеродин), при задержке мочи — a-адреноблокаторы (празозин, теразозин). При ночном недержании мочи возможно применение десмопрессина.
    • Для купирования тошноты и рвоты, которые часто развиваются как побочный эффект терапии леводопой или агонистами дофаминовых рецепторов, применяют домперидон.
  • Для лечения депрессии обычно применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
  • Нарушения сна.
    • При дневной сонливости пытаются нормализовать ночной сон. Дневная сонливость и приступы засыпаний связаны с агонистами дофаминовых рецепторов, приходится прибегать к их отмене.
    • При нарушениях сна назначают золпидем.
  • Психозы и галлюцинации обычно связаны с приёмом ЛС, чаще всего агонистов дофаминовых рецепторов, антихолинергических препаратов, селегилина. Лечение заключается в отмене соответствующего препарата, при необходимости назначают атипичные нейролептики (клозапин).
  • Для лечения деменции при БП могут быть эффективны центральные ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин, донепезил).
  • Необходимо исключать другие, обратимые, причины когнитивных нарушений (гипотиреоз, дефицит витамина В12 и др.).

Хирургическое лечение

Необходимо рассмотреть возможность проведения оперативного лечения у следующих категорий пациентов.

  • При грубом треморе, нарушающем повседневную активность (приём пищи, письмо) и рефрактерном к лекарственной терапии.
  • Развёрнутая стадия БП (продолжительность заболевания более 8 лет) с выраженной гипокинезией и ригидностью, которые не удаётся адекватно купировать лекарственной терапией (моторные флуктуации, дискинезии).

Оперативное лечение проводят при отсутствии у пациента когнитивных нарушений и выраженной депрессии. При вторичном и атипичном паркинсонизме оперативное лечение в целом малоэффективно. Эффективность противопаркинсонических ЛС в анамнезе — предиктор хорошего функционального исхода оперативного вмешательства. Результаты оперативного вмешательства также тем лучше, чем моложе пациент.

Дальнейшее ведение

Частоту осмотров определяют в индивидуальном порядке (при стабильном состоянии пациента — приблизительно 1 раз в 3–6 мес). При каждом визите оценивают степень двигательных нарушений, когнитивные функции, наличие и выраженность вегетативных расстройств, нарушений сна. Обязательно контролируют переносимость лекарственной терапии и наличие побочных эффектов.

Обучение пациента и членов семьи

Пациента информируют об основных симптомах БП, её осложнениях, целях и возможностях лекарственной терапии и других методов лечения. Пациента также необходимо предупредить о возможных побочных эффектах назначаемых препаратов и разъяснить важность немедленного обращения к врачу при их развитии. Важна психологическая поддержка больного и членов семьи.

Прогноз

Характерно медленное неуклонно прогрессирующее течение, в конечном итоге приводящее к полной инвалидизации и смерти пациента. Неблагоприятные прогностические факторы — наличие психопатологичсекой симптоматики и деменции. Средняя продолжительность заболевания составляет 10 лет.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

×
×