ДИАГНОСТИКА

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Диагноз ОХ следует предполагать при внезапном появлении болей в правом подреберье, тошноты, рвоты, связанных с приёмом пищи. Для подтверждения диагноза проводят осмотр пациента, УЗИ органов брюшной полости, общий и биохимический анализ крови.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

АНАМНЕЗ

Характерно возникновение интенсивной боли в животе (печёночная колика). Боль локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области, иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, в правое плечо, реже в левую половину туловища. Боль возникает ночью или рано утром, нарастает до определённого уровня и держится 30–60 мин, не уменьшаясь. Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональное переживание. Отмечают повышенную потливость. Характерны гримаса боли и вынужденная поза на боку с поджатыми к животу ногами. Возможны лихорадка, тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре дыхание поверхностное, живот слабо участвует в акте дыхания. При пальпации выявляют следующие симптомы.

• Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья.
• Симптом Кера — боль при вдохе во время пальпации правого подреберья.
• Симптом Ортнера — болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги.
• Симптом Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
• Симптом Щёткина–Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит).

Желтуха (у 15% больных) вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ

• Общий анализ крови: обычно выявляют умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
• Биохимический анализ крови: у 10–15% больных с сопутствующим холедохолитиазом в сыворотке крови повышены концентрации ЩФ и билирубина.
• Общий анализ мочи: при холедохолитиазе в моче может определяться билирубин, при полной обтурации общего жёлчного протока камнем исчезает уробилин.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ

При положительном решении вопроса об операции в плане предоперационного обследования необходимо выполнить некоторые исследования.

• Определение группы крови и резус-фактора: необходимо знать до операции на случай возникновения кровотечения и показаний для гемотрансфузии.
• Реакция Вассермана и ВИЧ: для исключения у больного сифилиса, СПИДа и принятия соответствующих мер.
• Система свёртывания крови (время кровотечения и свёртывания, тромбиновое время, протромбиновый индекс): для коррекции показателей свёртывания крови до, во время и после операции.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ

• УЗИ брюшной полости: оценить состояние жёлчного пузыря (размеры, наличие конкрементов и других включений, толщину и состояние стенки, наличие жидкости рядом с жёлчным пузырем), внепеченочных жёлчных протоков (расширение и наличие дополнительных включений в просвете), поджелудочной железы, правой почки и других органов брюшной полости; обнаружить свободную жидкость в брюшной полости.
• Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости: проводят при подозрении на правостороннюю нижнедолевую пневмонию, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
• ЭКГ проводится для исключения нарушения кровоснабжения миокарда, ритма, проводимости.
  При необходимости проводится их коррекция. Следует помнить о так называемом холецистокоронарном синдроме, когда развитие ОХ сопровождается болевыми реакциями в области сердца.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: наиболее эффективный метод дооперационной диагностики холедохолитиаза, а в сочетании с папиллотомией и экстракцией конкрементов из общего жёлчного протока служит самостоятельным методом лечения сопутствующего холедохолитиаза и обтурационной механической желтухи.
• Эндоскопическое УЗИ используется для оценки состояния жёлчного пузыря, жёлчных протоков, поджелудочной железы и окружающих тканей.
• Непрямую холецистографию (внутривенную и пероральную) не применяют, так как она не информативна при ОХ.
• Прямая холецистография (чрескожно-чреспеченочная или лапароскопическая): при ОХ применяется редко из-за применения более информативных и менее инвазивных методов диагностики (например, УЗИ, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии и др.).
• Исследование функции внешнего дыхания: проводится при подготовке к оперативному вмешательству лапароскопическим методом.
• Диагностическая лапароскопия: в настоящее время проводится крайне редко, что связано с широким применением УЗИ и расширением использования видеолапароскопических способов хирургического лечения ОХ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
• Инфаркт миокарда.
• Острый панкреатит.
• Ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
• Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
• Острый аппендицит.
• Правосторонняя почечная колика.
• Гепатит.
• Инфекционные заболевания.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

• Кардиолог: проведение дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда и при наличии сопутствующих кардиологических заболеваний.
• Уролог: проведение дифференциальной диагностики с правосторонней почечной коликой и при наличии сопутствующих урологических заболеваний.
• Инфекционист: при подозрении на инфекционное поражение печени.
• Физиотерапевт: при необходимости проведения физиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде.

При установлении диагноза ОХ на догоспитальном этапе необходимо максимально быстро доставить больного в стационар хирургического профиля.

ПОКАЗАНИЕ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Наличие ОХ является абсолютным показанием к госпитализации.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Местно — холод.
Диета: в первые 2–3 дня голод, затем при благоприятном течении заболевания разрешают пить. Через 5 дней назначают диету № 5а. При исчезновении всех острых явлений через 3–4 нед — переход на диету № 5.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

• Спазмолитики.
• Ненаркотические анальгетики.
• Внутривенное введение жидкостей.
• Антибактериальная терапия.
• При стабильном состоянии, при болях и небольшой температуре — ампициллин (4–6 г/сут).
• При тяжёлой токсемии — комбинация гентамицина (3–5 мг/кг в сутки) с клиндамицином (1,8–2,7 г/сут), или метронидазола с цефалоспоринами III поколения, либо имипен+циластатин.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания: экстренная операция — деструктивные формы ОХ, развитие осложнений; плановая операция — рецидивирующие формы ОХ, калькулезный холецистит.
Методы оперативного лечения: холецистэктомия открытая, лапароскопическая или из минидоступа — метод выбора; холецистостомия — вынужденная паллиативная операция.

• Экстренной холецистэктомии подлежат больные с ОХ, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститом, перфорацией стенки жёлчного пузыря. 
• Чрезкожная холецистостомия под УЗИ-контролем в сочетании с антибактериальной терапией — метод лечения больных преклонного возраста, страдающих тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.
• При стихании воспалительного процесса в случаях калькулезного холецистита показана плановая операция в «холодном» периоде.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

• ОХ (лапаротомическая операция) — 48–55 дней.
• ОХ (лапароскопическая операция) — 20–35 дней.
• Холецистит хронический без упоминания о камнях (обострение) — 14–20 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

Существуют рекомендации после выписки больного из стационара.

• После купирования ОХ консервативными методами (без оперативного вмешательства): 
• соблюдение диеты № 5; 
• закрытие больничного листа;
• рекомендация о проведении плановой холецистэктомии (при наличии камней в жёлчном пузыре).
• При благоприятном течении послеоперационного периода после холецистэктомии: 
• посещение хирурга поликлиники не реже 1 раза в неделю с оценкой общего состояния больного, оценкой состояния послеоперационной раны; 
• соблюдение диеты № 5; 
• снятие швов на 7–8-е сутки; 
• ограничение тяжёлых физических нагрузок в течение 6 месяцев; 
• симптоматическая терапия (при наличии сопутствующих заболеваний).
• При осложнённом течении послеоперационного периода (после холецистэктомии): 
• посещение хирургом поликлиники не реже 1 раза в 3 дня (в поликлинике, на дому) с оценкой общего состояния больного, эффективности проводимой терапии; назначение необходимого лабораторного обследования, консультации специалистов, коррекция проводимой терапии; 
• медикаментозное и немедикаментозное лечение осложнений; 
• ограничение тяжёлых физических нагрузок в течение 6 месяцев; 
• симптоматическая терапия (при наличии сопутствующих заболеваний).

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Больному необходимо разъяснить суть заболевания, способы лечения. При наличии показаний к хирургическому лечению — убедить необходимости. В послеоперационном периоде больному сообщают о режиме, характере питания, допустимых физических нагрузках; обучают дыхательной гимнастике, обращению с дренажами (если они установлены), особенностям подъема из горизонтального положения в вертикальное.

ПРОГНОЗ

В 85% случаев под влиянием консервативного лечения наступает выздоровление. У трети больных, лечившихся консервативно, в течение 3 мес развивается повторный приступ. Возможно быстрое прогрессирование ОХ до гангрены и перфорации жёлчного пузыря, образование свищей, внутрипечёночных абсцессов, развитие перитонита. Летальность при осложнённом холецистите у пациентов старческого возраста достигает 20–30%.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.