1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Панкреатит острый — Гастроэнтерология

Острый панкреатит (ОП) — воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В последнее время ОП встречается всё чаще. Среди всех острых заболеваний органов брюшной полости он составляет 7–12% и занимает 3-е место после острого аппендицита и холецистита. Наиболее часто его встречают в возрастной категории 30–60 лет. Чаще болеют женщины. Соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 1:3.

ПРОФИЛАКТИКА
Безусловное соблюдение диеты, режима питания и полный отказ от приёма алкоголя. При наличии у пациента желчнокаменной болезни — плановая хирургическая санация жёлчных путей и обязательная профилактика и лечение заболеваний, являющихся возможной причиной ОП.

СКРИНИНГ
Следует предполагать ОП у любого больного при жалобах на боли в эпигастральной области, возникшие на фоне употребления большого количества алкоголя, особенно если больной находится в тяжёлом состоянии.
Желательно выявлять ОП на ранней стадии (анамнез, клиническая картина, активность амилазы в моче).

КЛАССИФИКАЦИЯ

  • Отёчный (интерстициальный) панкреатит.
  • Стерильный панкреонекроз (жировой, геморрагический, смешанный)
  • Инфицированный панкреонекроз.

ОСЛОЖНЕНИЯ

  • Местные:
    • в асептическую фазу панкреонекроза — парапанкреатический инфильтрат, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, ферментативный (абактериальный) перитонит, делирий, псевдокиста (позднее осложнение);
    • в фазу инфицированного панкреонекроза — гнойно-некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости, внутренние и наружные панкреатические и желудочно-кишечные свищи, аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в ЖКТ).
  • Внебрюшинные:
    • панкреатогенный (ферментативный) шок;
    • септический шок;
    • полиорганная недостаточность.

ДИАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Важно правильно оценить общее состояние больного. При тяжёлом панкреатите возможно развитие шока, дыхательной недостаточности, анурии и нарушения сознания. Необходимо обратить внимание на болезненность и наличие ригидности в области проекции поджелудочной железы. Нужно осмотреть кожные покровы боковых поверхностей живота и пупочной области для обнаружения экхимозов. При анализе клинической картины важно не пропустить симптомы перитонита и кишечной непроходимости. Для подтверждения диагноза в первую очередь необходимо провести осмотр пациента, УЗИ органов брюшной полости, общий и биохимический анализы крови.

АНАМНЕЗ
Наиболее частые причины — злоупотребление алкоголем и желчнокаменная болезнь. Необходимо выяснить, были ли у больного заболевания желчевыводящей системы и эпизоды панкреатита ранее. Характерны постоянные сильные боли в эпигастральной области опоясывающего характера, сопровождаемые тошнотой и рвотой. Боль служит ведущим и постоянным симптомом и бывает настолько интенсивной (ощущение «вбитого кола»), что больные могут терять сознание.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. При развитии геморрагической имбибиции забрюшинной клетчатки с поледующим переходом под кожу (вплоть до развития экхимозов) появляются:

  • синдром Мондора (кожные изменения на лице и отдалённых участках тела);
  • симптом Грея–Тёрнера (изменения локализованы на боковой стенке живота слева);
  • симптом Калена (кожные изменения в области пупка).

Живот умеренно вздут, при пальпации болезнен, напряжён. Положительны симптомы:

  • Щёткина–Блюмберга (определяемые при пальпации болезненность, защитное напряжение мышц брюшной стенки и усиление боли при резком отдёргивании руки после предварительного надавливания);
  • Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области);
  • Мейо–Робсона (болезненность при пальпации в левом рёберно-позвоночном углу).

Наличие положительных симптомов раздражения брюшины свидетельствует о развитии перитонита. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная. При панкреонекрозе наиболее выражен болевой синдром в эпигастральной области. При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7–10-е сутки заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе. Характерны: тяжёлое общее состояние, рвота, повышение температуры тела (37,7–38,3 °C), цианоз кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия, олигурия, симптомы перитонита. Нередко симптомы интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания. При парапанкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы отмечают ухудшение состояния: повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотензия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

  • Амилаза мочи (активность выше 2000 Ед/л предполагает наличие панкреатита). Определение амилазы можно использовать для установления предварительного диагноза; однако следует помнить, что это исследование неспецифично, и активность амилазы не коррелирует со степенью тяжести панкреатита.
  • Концентрация CРБ крови служит надёжным показателем тяжести панкреатита.
  • Значительное повышение (трёхкратное) АЛТ или АСТ говорит в пользу билиарной этиологии панкреатитаC.
  • Умеренное повышение концентрации ЩФ наблюдают при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе.
  • Гипербилирубинемия — у 15–25% больных.
  • Повышенное содержание сывороточной липазы.
  • Гипергликемия при тяжёлом течении.
  • Гипокальциемия в первые дни заболевания.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • Рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции помогает провести некоторую дифференциальную диагностику (перфорация при язвенной болезни, кишечная непроходимость).
  • УЗИ поджелудочной железы — снижение эхогенности, отёк, утолщение в переднезаднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёночной веной, наличие выпота в сальниковой сумке, брюшной и плевральной полостях. Обязательно оценивают состояние жёлчного пузыря и жёлчных протоков. Эффективность УЗИ может уменьшаться из-за наличия в кишечнике воздуха, который затрудняет визуализацию поджелудочной железы. Важно, что при УЗИ может быть получена ценная информации о состоянии жёлчного дерева, наличии и отсутствии выпота в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
  • КТ с контрастированием — самый точный метод визуализации поджелудочной железы.
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показана при подозрении на холедохолитиаз, ущемлённый камень фатерова сосочка.
  • Диагностическая лапароскопия позволяет выявить очаги жирового некроза, кровоизлияния и отёк желудочно-ободочной связки; экссудат в брюшной полости (серозный или геморрагический); оценить состояние жёлчного пузыря. Эффективность лапароскопии существенно возрастает, когда она используется и как лечебная процедура для проведения санации и дренирования брюшной полости, сальниковой сумки и жёлчного пузыря.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

  • Механическая кишечная непроходимость.
  • Тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов.
  • Острый аппендицит.
  • Острый холецистит и приступы жёлчной колики.
  • Холедохолитиаз.
  • Пенетрация или перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
  • Перфорация других внутренних полых органов.
  • Забрюшинный разрыв аневризмы брюшного отдела аорты.
  • Инфаркт миокарда заднедиафрагмальной локализации.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

  • Хирург — при подозрении на ОП (для уточнения диагноза и определения тактики ведения больного).
  • Кардиолог — для проведения дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда и при наличии сопутствующих кардиологических заболеваний.

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
При амбулаторной диагностике ОП — срочно решить вопрос о госпитализации больного в стационар хирургического профиля.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Наличие или подозрение на ОП.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В первые дни – холод на эпигастральную область, введение назогастрального зонда при упорной рвоте. Назначают голодание до 7 сут; после уменьшения выраженности болей следует принимать пищу маленькими порциями. Пища должна содержать много углеводов, быть ограничена в жирах и белках (для снижения секреции панкреатических ферментов). Расширение диеты производят в соответствии с состоянием больного.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕАТИТА ЛЁГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

  • Необходимо госпитализировать больных даже с панкреатитом лёгкой степени тяжести, учитывая риск возникновения осложнений.
  • Адекватная ранняя регидратационная терапия служит основой консервативного лечения. Даже при панкреатите лёгкой степени тяжести возникает обезвоживание, поэтому необходимо за 24 ч ввести не менее 3 л жидкости. Количество жидкости, вводимой далее, зависит от общего состояния больного и его диуреза. Больше всего подходят полиионные растворы и 5% раствор глюкозы. Внутривенное введение жидкостей необходимо до тех пор, пока у больного сохраняется симптоматика гиповолемии.
  • Адекватное обезболивание и тщательное наблюдение — необходимые составляющие лечения.
  • Антибиотики для профилактики инфицирования, антисекреторные средства.

НЕКРОТИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ (ПАНКРЕОНЕКРОЗ)
Панкреонекроз следует лечить в отделении интенсивной терапии или реанимации из-за значительного риска развития осложнений и высокой смертности. Проявления тяжёлого панкреатита включают в себя панкреатогенный шок, дыхательную недостаточность, анурию и нарушение сознания. Повышение уровня CРБ выше 140 Ед/л наряду с нарушением общего состояния больного — наиболее точный показатель тяжести панкреатита. В настоящее время подход к лечению некротического панкреатита изменился в сторону проведения массивной инфузионной терапии и консервативных мероприятий, в том числе направленных на поддержание сердечной и дыхательной систем, в то же время стали широко применяться малоинвазивные хирургические методы (видеолапароскопия, дренирующие манипуляции под контролем УЗИ и КТ).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Проводят при:

  • неэффективности консервативной терапии — дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, некрэктомия;
  • невозможности исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости;
  • симптомах разлитого перитонита и развитии гнойных осложнений;
  • сочетании ОП с деструктивным холециститом;
  • панкреатите при желчнокаменной болезни; при наличии признаков обструкции жёлчных путей или холангита немедленно проводят сфинктеротомию и удаление камней из общего жёлчного протока;
  • тяжёлой тупой травме или проникающем ранении живота, осложнённых ОП.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ОП:

  • лёгкая степень — 12–14 дней;
  • средней тяжести — 27–30 дней;
  • тяжёлая степень — 55–65 дней.
  • Хронический панкреатит (обострение) — 20–26 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
Пациенту после купирования приступа ОП необходимо рекомендовать:

  • соблюдение диеты № 5;
  • частое дробное питание;
  • категорический отказ от приёма алкоголя;
  • диспансерное наблюдение у хирурга поликлиники;
  • проведение планового лечения желчнокаменной болезни и других заболеваний, могущих стать причиной развития ОП.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Больному необходимо разъяснить суть заболевания и его причины. Раскрыть причины, актуальные именно для данного больного, рассказать о способах лечения. При наличии показаний к хирургическому лечению — убедить больного в его необходимости, возможных последствиях отказа от операции. В послеоперационном периоде больного информируют о режиме, правилах питания, допустимых физических нагрузках, целесообразности ранней активизации, строгому соблюдению назначений врача, учат обращению с дренажами (если они установлены).

ПРОГНОЗ
Во многом зависит от причины, формы, степени тяжести ОП и сопутствующих заболеваний. Он также определяется своевременностью установления диагноза и начатого лечения, устранения основной причины заболевания. Следовательно, прогноз течения ОП является крайне сложным. Для оценки тяжести прогноза используют критерии Рансона — клинические данные при поступлении больного в стационар:

  • возраст старше 55 лет;
  • количество лейкоцитов в периферической крови превышает 16·109/л;
  • концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л;
  • активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л;
  • содержание АСТ более 25 МЕ/л;
  • через 48 ч после поступления регистрируется падение гематокрита более чем на 10%;
  • повышение в крови содержания мочевины до 1,8 ммоль/л;
  • концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л;
  • АД ниже 60 мм рт.ст.;
  • дефицит оснований больше 4 мЭкв/л;
  • установленные объективными методами потери жидкости в «третьем пространстве» более 6 л.

При наличии менее 3 из указанных выше критериев летальность составляет 1%, при наличии 3–4 критериев — 16%, при 7 критериях — 90%, а при наличии более 7 критериев летальность составляет 100%.
При отёчной форме ОП 85–90% случаев разрешается спонтанно, а смертность составляет 3–5%.

(Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.  (ИГ "ГЕОТАР-Медия, 2008))
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

×
×