1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Гепатит (острый и хронический) — Гастроэнтерология

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) — хроническое воспаление печени, вызываемое гепатотропными вирусами, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 мес. Подавляющее большинство случаев ХВГ обусловлены вирусами гепатитов B, C и D. Роль других гепатотропных вирусов (вируса G, TTV, SEN и пр.) пока до конца не изучена.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

HBV-ИНФЕКЦИЯ
Гепатит B — одна из наиболее распространённых инфекций. В мире насчитывают приблизительно 300 млн больных ХВГ B (приблизительно 5% от всей популяции). Ежегодно от поражений печени, связанных с HBV-инфекцией, погибают не менее 250 000 человек (девятое место в структуре общей смертности). Распространённость HBV-инфекции в отдельных странах значительно варьирует.

  • К регионам с низкой распространённостью (до 2% населения) относят США, Канаду, страны Западной Европы, Австралию, Новую Зеландию.
  • Регионы со средней распространённостью (3–5%) включают Восточную Европу, средиземноморские страны, Японию, Центральную Азию и Ближний Восток, Центральную и Южную Америку.
  • К регионам с высокой распространённостью (10–20%) (эндемичные районы) относят Южную Азию, Китай, Индонезию, страны тропической Африки, острова Тихого океана, Аляску.

Возбудитель HBV-инфекции — ДНК-вирус из семейства Hepadnaviridae. Основной путь передачи — парентеральный (инъекционный, гемотрансфузионный), а также через повреждённые слизистые оболочки и кожные покровы (перинатально, при половых контактах). Для гепатита B характерна высокая контагиозность — заражение возможно при попадании на повреждённую кожу или слизистые оболочки ничтожно малого количества инфицированного материала (0,0001 мл крови). Вирус устойчив во внешней среде, при комнатной температуре сохраняет свою патогенность в высохшей крови не менее 7 дней.

Частота отдельных способов передачи значительно варьирует в различных регионах. В странах с низкой распространённостью инфицирование чаще всего происходит при половых контактах и парентеральным путём (в группах риска). Напротив, в странах со средней и особенно высокой распространённостью ведущий путь инфицирования — перинатальный.

Основные Аг HBV — поверхностный (австралийский) (HBsAg), сердцевинный (HBcAg), который обнаруживают только в гепатоцитах, и маркёр репликации вируса (HBeAg). HBsAg, HBeAg, АТ к ним и к HBcAg (анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc), а также HBV ДНК — наиболее значимые серологические маркёры гепатита B (подробнее см. раздел «Диагностика»).

HCV-ИНФЕКЦИЯ

По данным ВОЗ, в мире насчитывают не менее 170 млн инфицированных HCV. Распространённость HCV-инфекции также значительно варьирует в различных регионах — от 0,01–0,02% в Западной Европе до 6,5% в странах тропической Африки. ХВГ C — самая частая форма хронических заболеваний печени в большинстве европейских стран и Северной Америке. Общее число HCV-инфицированных в России составляет более 1 млн 700 тыс чел. HCV-инфекция выступает причиной приблизительно в 40% случаев хронической патологии печени.

Заболевание вызывает РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae. Основной путь передачи — парентеральный. Половой и перинатальный способы передачи также возможны, но имеют меньшее значение в силу относительно низкой (по сравнению c HBV) контагиозности вируса. HCV генетически гетерогенен — выделяют 6 основных генотипов (1–6) и не менее 50 подтипов. На территории РФ наиболее распространены генотипы 1b и 3а.
Генотип вируса имеет принципиальное значение для лечения: эффективность противовирусных препаратов существенно ниже при инфекции, ассоциированной с генотипом 1 (не более 50%), по сравнению с генотипами 2 и 3 (до 80–90%).

Основные серологические маркёры гепатита C — АТ к Аг HCV (анти-HCV) и вирусная РНК.

HDV-ИНФЕКЦИЯ

HDV-инфекция наиболее распространена в Южной Европе, Северной Африке, на Ближнем Востоке, в Центральной и Южной Америке; в отдельных регионах её распространённость может достигать 47%. В мире насчитывается приблизительно 15 млн больных гепатитом D. Частота HDV-инфекции у больных с ХВГ B в среднем составляет приблизительной 10% (данные по США).

Заболевание вызывает неполный РНК-вирус (HDV, ?-вирус), для экспрессии и патогенности которого требуется HBV. Пути передачи аналогичны таковым при HBV-инфекции. Заболевание может протекать в форме острой инфекции с одновременным заражением HBV и ?-вирусом (коинфекция) или острой инфекции с заражением HDV носителей HBV или больных ХВГ В (суперинфекция). Гепатит D обычно протекает тяжело и характеризуется низкой эффективностью специфической терапии и неблагоприятным прогнозом. Серологические маркёры — АТ к Аг HDV (анти-HDV) и вирусная РНК.

СКРИНИНГ

  • Для скрининга на HBV-инфекцию используют определение в крови HBsAg с помощью ИФА. Исследование проводят у следующих категорий населения.
    • У всех беременныхC во время их первого визита к врачу. Повторное исследование (при отрицательных результатах первого) проводят в III триместре, если женщина входит в группу риска. При положительных результатах необходима экстренная профилактика инфекции у новорождённого.
    • У лиц из группы рискаC по инфицированию HBV (однако не менее чем у 30–40% заболевших острым вирусным гепатитом B наличие каких-либо факторов риска установить не удаётся):
      – гомосексуалисты и мужчины, практикующие бисексуальные половые связи;
      – проститутки;
      – лица, употребляющие внутривенные наркотики;
      – лица, ведущие беспорядочную половую жизнь;
      – жертвы сексуального насилия;
      – пациенты отделений гемодиализа;
      – ВИЧ-инфицированные;
      – пациенты с другими заболеваниями, передающимися половым путём;
      – мигранты из регионов, эндемичных по HBV-инфекции;
      – половые партнёры больных острым или хроническим вирусным гепатитом B или лица, находящиеся с ними в тесном бытовом контакте;
      – медицинские работники (в рамках ежегодных профилактических осмотров);
      – сотрудники правоохранительных органов;
      – лица, находящиеся в местах лишения свободы.
    • У пациентов с симптомами острого или хронического гепатита неясной этиологии либо при выявлении повышенной активности АЛТ и/или АСТ в сыворотке крови, не связанной с другими заболеваниями.
    • Рутинный скрининг в общей популяции экономически оправдан, если распространённость HBV-инфекции составляет 20% и выше.
  • Для скрининга на HCV-инфекцию используют определение анти-HCV с помощью ИФА (чувствительность данного метода достигает 98,8%, специфичность — 99,3%).
    • При получении положительных результатов необходимо подтверждение инфекции путём определения HCV РНК в крови с помощью ПЦР. Наличие в крови анти-HCV при отсутствии вирусной РНК обычно свидетельствует о том, что пациент перенёс заболевание в прошлом. Исключение составляют пациенты с иммунодефицитом (в том числе находящиеся на гемодиализе и после трансплантации органов), у которых анти-HCV в крови могут отсутствовать при наличии HCV РНК.
    • Скринингу подлежат те же категории населения, что и при HBV-инфекции (за исключением беременных). Поскольку в развитых странах основной путь передачи заболевания — парентеральный, особое внимание следует обратить на лиц, употребляющих наркотики. Приблизительно 80% применяющих общие шприцы для введения наркотиков инфицируются HCV в течение 1 года. Более того, инфицирование возможно и при применении наркотиков, вводимых не парентерально. В частности, описаны случаи HCV-инфекции, связанные с употреблением кокаина и других интраназально вводимых наркотиков (при использовании общей трубочки для вдыхания).
  • Рутинный скрининг на HDV-инфекцию (определение анти-HDV) обычно не проводят, он возможен у лиц, мигрировавших из регионов, эндемичных по гепатиту D.

ПРОФИЛАКТИКА
Специфическая профилактика разработана только для гепатита B.

  • Поскольку основные пути передачи HBV и HCV в развитых странах — парентеральный и половой, принципиальное значение имеют мероприятия по предупреждению наркомании и беспорядочных половых связей.
  • Обязательной проверке на маркёры вирусных гепатитов (и других парентеральных инфекций) подлежат препараты крови и органы для трансплантации. Для предупреждения ятрогенного инфицирования любой медицинский инструментарий, применяемый для инвазивных лечебных и диагностических процедур, подлежит стерилизации в соответствии с установленными нормативами.
  • Медицинским работникам необходимо соблюдать предельную осторожность при обращении с опасными в инфекционном отношении материалами (кровью и другими биологическими жидкостями) или контактировавшими с ними медицинскими инструментами (особенно со шприцами). При любых манипуляциях с потенциально инфицированным материалом необходимо использовать средства индивидуальной защиты (перчатки, маска, защитные очки и пр.). Риск инфицирования HBV/HCV при однократном уколе иглой, использовавшейся для инъекций пациенту с HBV/HCV-инфекцией, составляет 33 и 10% соответственно.

Вакцинация против гепатита B показана всем новорождённым и детям до 12 лет, а также подросткам и взрослым из группы рискаB. В РФ с этой целью применяют генно-инженерные рекомбинантные вакцины.

  • Обязательной вакцинации подлежат все новорождённые.
    • Новорождённых, родившихся от женщин с HBV-инфекцией, необходимо вакцинировать в течение первых 12 ч жизни, одновременно вводят иммуноглобулин против гепатита B человека (0,5 мл); данные мероприятия позволяют в большинстве случаев (80–98%) предупредить инфицированиеB. При отсутствии специфической профилактики риск развития HBV-инфекции очень высок (от 30 до 90%), причём в 90% случаев развивается ХВГ B.
    • В остальных случаях первую дозу обычно вводят в родильном доме (или в течение первых 2 мес жизни), а вторую и третью через 1 и 6 мес после первой. Вакцинация новорождённых экономически выгодна и позволяет значительно снизить частоту ХВГ B и гепатоцеллюлярной карциномы среди детского населения. Допустимо одновременное введение вакцины против гепатита B и других вакцин (но места инъекций должны быть разные).
  • В случаях если вакцинация не была проведена на первом году жизни, её следует провести до 12 летB (после этого возраста заболеваемость гепатитом B существенно повышается).
  • Обязательной вакцинации также подлежат подростки и взрослые из групп риска по инфицированию HBV (см. раздел «Скрининг»). До её проведения необходимо исследование на HBsAg и анти-HBs. Если в крови обнаруживают HBsAg или HBsAg и анти-HBs в диагностических титрах (т.е. признаки HBV-инфекции), вакцинация не показана. Также нет необходимости в вакцинации при выявлении только анти-HBs в протективном титре (что свидетельствует о том, что пациент уже перенес острый гепатит B).
  • Вакцинация также целесообразна у пациентов с ХВГ C и другими хроническими заболеваниями печениC, поскольку HBV-инфекция в таких случаях протекает тяжёло и характеризуется неблагоприятным прогнозом. Однако эффективность вакцинации у больных с декомпенсированной патологией печени довольно низкая.

Детям первого года жизни вакцину вводят в переднелатеральную область бедра, в остальных случаях — в дельтовидную мышцу. Иммуногенность вакцины ниже при ожирении, ВИЧ-инфекции, хронических заболеваниях, курении, а также у лиц пожилого возраста. Больным, находящимся на гемодиализе, необходимы большие дозы. Применение вакцины безопасно и не приводит к развитию неврологических осложнений.

ЭКСТРЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Для экстренной профилактики HBV-инфекции применяют иммуноглобулин против гепатита B человека и вакцинациюA. При попадании инфицированной крови на повреждённые кожные покровы или слизистые оболочки, инцидентах, связанных с уколами/порезами инфицированным медицинским инструментарием, половом контакте с больным HBV-инфекцией вводят иммуноглобулин против гепатита B человека (0,06 мл/кг) и проводят полный курс вакцинации. Иммуноглобулин и вакцину можно вводить одновременно (но места инъекций должны быть разными). Введение иммуноглобулина следует провести как можно скорее (не позднее 7 дней после инцидента). Если титр анти-HBs более 10 млн МЕ/мл, можно ограничиться только вакцинацией. При бытовом контакте с больным HBV-инфекцией также достаточно проведения вакцинации.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация хронического гепатита, принятая на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (США) в 1994 г., основывана на этиологическом факторе с дополнительными сведениями об активности процесса и стадии фиброза (табл. 4-7).

Таблица 4-7. Классификация хронических гепатитов

Этиология Активность Стадия фиброзирования
Хронический вирусный гепатит (B, С, D)
Хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом)
Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный
Аутоиммунный гепатит
Хронический лекарственный гепатит
Первичный билиарный цирроз
Первичный склерозирующий холангит
Болезнь Уилсона–Коновалова
Болезнь печени, вызванная недостаточностью ?1-антитрипсина
Минимальная (индекс гистологической активности 1–3 балла)
Низкая (индекс гистологической активности 4–8 баллов)
Умеренная (индекс гистологической активности 9–12 баллов)
Высокая (индекс гистологической активности 13–18 баллов) 
0 — без фиброза
1 — слабовыраженный (перипортальный) фиброз
2 — умеренно выраженный фиброз (порто-портальные септы)
3 — тяжёлый фиброз (порто-центральные септы)
4 — цирроз печени

Степень активности хронического гепатита устанавливают по результатам гистологического исследования ткани печени (система Кноделя, табл. 4-8), а также по степени повышения активности АЛТ и АСТ: в 1,5–2 раза больше нормы — минимальная, в 2–5 раза — низкая, в 5–10 раз — умеренная, более чем в 10 раз — выраженная. Стадию фиброза определяют на основании патоморфологического исследования биоптатов печени (см. табл. 4-8).

Таблица 4-8. Индекс гистологической активности (по Knodell R. et al.) и индекс фиброза (по Sciot J., Desmet V.)

Показатели

Баллы

I. Перипортальные и мостовидные некрозы:
   
отсутствуют;
слабо выраженные ступенчатые некрозы — один или несколько «языков» ступенчатых некрозов в отдельном портальном тракте;
умеренные ступенчатые некрозы (до 50% большинства портальных трактов);
выраженные ступенчатые некрозы (более 50% большинства портальных трактов);
умеренные ступенчатые некрозы и мостовидные некрозы; 
выраженные ступенчатые некрозы и мостовидные некрозы;
мультилобулярные некрозы

 

0
1
3
4
5
6
10

II. Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы:
   
нет;
слабо выраженные (ацидофильные тела, баллонная дегенерация и/или отдельные фокусы гепатоцеллюлярного некроза в трети долек печени);
умеренные (вовлечено от трети до двух третей долек печени);
выраженные (вовлечено более двух третей долек печени)

 

0
1
3
4

III. Портальное воспаление:
   
отсутствует;
слабое (клетки воспалительного инфильтрата присутствуют менее чем в трети портальных трактов);
умеренное (воспалительная инфильтрация затрагивает от одной до двух третей портальных трактов);
выраженное (обильная воспалительная инфильтрация более чем в двух третях портальных трактов)

 

0
1
3
4

IV. Фиброз:
   
отсутствует;
портальный и перипортальный фиброз;
порто-портальные септы (одна или более);
порто-центральные септы (одна или более);
цирроз 

 

0
1
2
3
4

Примечание: максимальная сумма баллов (без учёта фиброза) составляет 18.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика ХВГ основана на данных клинического обследования больного, биохимических анализов крови (функциональных проб печени) и исследования на серологические маркёры вирусов гепатитаB.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ B

  • Продолжительность инкубационного периода при остром вирусном гепатите B составляет от 30 до 180 дней (чаще 2–3 мес). В зависимости от наличия и выраженности основных симптомов заболевания выделяют типичную и атипичные (безжелтушная, субклиническая) формы.
    • Типичная форма характеризуется циклическим течением с последовательной сменой трёх периодов: начального (преджелтушного), разгара (желтушного) и периода реконвалесценции.
      –Преджелтушный период составляет 3–15 сут и характеризуется симптомами интоксикации (лихорадкой, общей слабостью, вялостью, апатией, раздражительностью, нарушениями сна, снижением аппетита), артралгиями, болями в правом подреберье. В некоторых случаях наблюдают кожную сыпь (пятнистую, пятнисто-папулёзную или уртикарную). В последние 1–2 дня преджелтушного периода происходит обесцвечивание кала и потемнение мочи.
      –Желтушный период (период разгара) продолжается от 10–14 до 30–40 дней. Слизистые оболочки и склеры, а затем и кожа, приобретают желтушное окрашивание. С появлением желтухи симптомы интоксикации обычно усиливаются. Параллельно нарастанию желтухи увеличивается в размерах печень. В 30–50% случаев наблюдают увеличение селезёнки. На высоте заболевания с большим постоянством обнаруживают брадикардию, снижение АД, ослабление сердечных тонов. При тяжёлых формах развивается угнетение ЦНС различной степени выраженности, диспептический и геморрагический синдромы. Отдельно выделяют фульминантную форму, обусловленную массивным некрозом гепатоцитов с развитием острой печёночной недостаточности (частота — 0,1–0,5%, что составляет приблизительно 10% всех случаев острой печёночной недостаточности).
      –Период реконвалесценции начинается с момента исчезновения желтухи и заканчивается после полного клинико-лабораторного разрешения заболевания, что обычно происходит через 3 мес после его начала (при затяжном течении — через 6 мес).
    • При безжелтушной форме отсутствует иктеричность кожи и слизистых оболочек, остальные симптомы обычно выражены слабо.
    • Субклиническая форма характеризуется полным отсутствием клинических проявлений. Диагноз можно поставить только на основании лабораторных исследований.
  • Частота хронизации HBV-инфекции зависит от многих факторов, но в наибольшей степени — от возраста и состояния иммунной системы.
  • После инфицирования HBV хронический гепатит развивается у 90% новорождённых, 20–50% детей в возрасте 1–5 лет и 5% подростков и взрослых.
  • Риск хронизации выше при иммунодефиците любой этиологии (пациенты, находящиеся на гемодиализе, ВИЧ-инфицированные, получающие иммуносупрессивную терапию и т.д.).

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ C

  • Продолжительность инкубационного периода обычно составляет 20–90 дней. Острый вирусный гепатит C обычно протекает легко, преимущественно в безжелтушной или субклинической форме. Диагностируют его относительно редко (не более 20% всех случаев острого вирусного гепатита), главным образом в случаях, когда заболевание сопровождается желтухой, либо при диспансерном наблюдении за лицами после инцидентов, сопровождавшихся риском инфицирования. Наиболее частые симптомы — анорексия, тошнота, рвота, дискомфорт в правом подреберье, иногда желтуха (менее чем у 25% больных). Симптоматика обычно сохраняется в течение 2–12 нед. Фульминантные формы острого вирусного гепатита C наблюдают очень редко.
  • Риск хронизации HCV-инфекции очень высок: более чем у 80% больных, перенесших острый вирусный гепатит C, в крови персистирует HCV РНК. Риск развития ХВГ C несколько ниже у детей и пациентов с клинически манифестными формами острого вирусного гепатита C.

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D

Клинические проявления коинфекции (одновременное заражение HBV и HDV) в целом идентичны таковым при остром вирусном гепатите B. К особенностям можно отнести более короткий инкубационный период, наличие продолжительной лихорадки с температурой тела 39–41 °C, частое появление кожных высыпаний и мигрирующих болей в крупных суставах. Течение относительно благоприятное, риск хронизации практически не превышает таковой при HBV-инфекции. Острый вирусный гепатит D вследствие суперинфекции (заражение HDV лица, инфицированного HBV) наблюдают редко, для него характерно тяжёлое течение с частым развитием фульминантных форм и высоким риском трансформации в ХВГ (до 90%).

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Клинические проявления ХВГ достаточно полиморфны и включают широкий спектр симптомов, связанных с поражением как печени, так и других органов и систем, главным образом вследствие формирования иммунных комплексов и развития аутоиммунных реакций. Во многих случаях ХВГ протекает с минимальными клиническими проявлениями либо вообще бессимптомно.

  • Диспептический синдром (тошнота, усиливающаяся после еды и приёма ЛС, рвота, горечь во рту, отрыжка, диарея) связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени, сопутствующей патологией двенадцатиперстной кишки, желчевыводящей системы и поджелудочной железы.
  • Астенический синдром (слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, снижение настроения) выражен в большей или меньшей степени у большинства больных ХВГ.
  • Признаки поражения печени.
    • При активном процессе печень обычно увеличена, уплотнена и болезненна.
    • Желтуху (паренхиматозную) наблюдают относительно редко.
    • Телеангиэктазии и ладонная эритема обусловлены повышением концентрации эстрогенов и изменением чувствительности сосудистых рецепторов (открытие и расширение артериовенозных шунтов). Их выраженность коррелирует с активностью процесса и не всегда указывает на цирроз печени. Улучшение функционального состояния печени сопровождается уменьшением количества сосудистых «звёздочек» или их исчезновением, гиперемия ладоней сохраняется значительно дольше (часто до биохимической ремиссии).
  • По мере прогрессирования цирроза печени развивается портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и др.), впервые возникают и усиливаются признаки печёночной недостаточности (см. статью «Цирроз печени»).
  • Аменорея, гинекомастия, снижение полового влечения связаны с нарушением метаболизма половых гормонов в печени (обычно на стадии цирроза).
  • Внепечёночные проявления при ХВГ B развиваются достаточно редко, (приблизительно у 1% больных) и обычно представлены поражением почек, узелковым полиартериитом или криоглобулинемией. Несколько чаще внепечёночные проявления развиваются при ХВГ C. Возможны криоглобулинемия, мембранозный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит, реже — синдром Шегрена, плоский лишай, серонегативные артриты, апластическая анемия, В-клеточная лимфома.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

  • Клинический анализ крови: возможны повышение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, при фульминантной форме острого вирусного гепатита — лейкоцитоз.
  • Общий анализ мочи: при остром вирусном гепатите и обострении ХВГ возможно появление жёлчных пигментов, преимущественно прямого билирубина, уробилина.
  • Биохимический анализ крови.
    • Синдром цитолиза: повышение активности АЛТ, АСТ. Характерен для всех клинических вариантов острого вирусного гепатита и для большинства случаев ХВГ (АЛТ может быть в норме у 40% больных с ХВГ C).
    • Синдром холестаза: повышение активности ЩФ, ГГТП, содержания холестерина, общего билирубина (за счёт связанного билирубина). Обычно наблюдают при желтухе; необходимо исключение других причин поражения печени.
    • Синдром мезенхимального воспаления: повышение содержания иммуноглобулинов, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы. Характерен для всех клинических вариантов острого вирусного гепатита и обострения ХВГ.
    • Синдром печёночно-клеточной недостаточности: снижение протромбинового индекса, концентрации альбумина в сыворотке крови, холестерина, повышение общего билирубина (за счет непрямого билирубина); характерно для тяжёлых форм острого вирусного гепатита и трансформации ХВГ в цирроз печени с развитием печёночной недостаточности.
  • Маркёры вирусов гепатитов
    • HBV: HBsAg, анти-HBs, HBeAg, анти-HBe, анти-HBc IgM, анти-HBc IgG, HBV ДНК.
      –HBsAg можно выявить в крови через 1–10 нед после инфицирования, его появление предшествует развитию клинических симптомов и повышению активности АЛТ/АСТ. При адекватном иммунном ответе он исчезает через 4–6 мес после инфицирования, приблизительно в этот же период обнаруживают анти-HBs (в период «серологического окна», когда HBsAg уже исчез, а АТ к нему ещё не появились, диагноз можно подтвердить обнаружением анти-HBc IgM). Анти-HBs также образуются при вакцинальном процессе. Следует учитывать, что при фульминантной форме острого вирусного гепатита B HBsAg может отсутствовать.
      –HBeAg указывает на репликацию вируса в гепатоцитах; обнаруживают в сыворотке практически одновременно с HBsAg, отсутствует при HBV-инфекции, вызванной мутантным штаммом вируса (с изменением генетического кода в «precore-области» и нарушении секреции HBeAg). Анти-HBe (АТ к e-Аг) — серологический маркёр интеграции вируса; в комплексе с анти-НBc IgG и анти-HBs свидетельствует о полном завершении инфекционного процесса.
      –Анти-HBc (АТ к ядерному Аг) — важный диагностический маркёр инфицирования. Анти-HBc IgM — один из наиболее ранних сывороточных маркёров ХВГ В; чувствительный маркёр HBV-инфекции. Указывает на репликацию вируса и активность процесса в печени. Его исчезновение служит показателем либо санации организма от возбудителя, либо развития интегративной фазы HBV-инфекции. Анти-HBc IgG сохраняются многие годы, свидетельствуют об имеющейся или ранее перенесённой инфекции.
      –HBV-ДНК (ДНК HBV) и ДНК-полимераза — диагностические маркёры репликации вируса.
    • Диагноз острого вирусного гепатита B подтверждают выявлением в крови HBsAg и анти-HBc IgM. При элиминации вируса (выздоровлении) HBsAg должен исчезнуть из крови не позднее чем через 6 мес после начала заболевания (в редких случаях он может сохраняться до 12 мес).
    • При хронизации HBV-инфекции (ХВГ B или носительство вируса) HBsAg из крови не исчезает (персистирует в течение более чем 6 мес).
    • HCV: анти-HCV, HCV-РНК.
      –HCV РНК — самый ранний биохимический маркёр инфекции, возникает в сроки от нескольких дней до 8 нед после инфицирования. В случаях выздоровления от острого вирусного гепатита C вирусная РНК исчезает из крови в течение 12 нед (не позже 20 нед) после появления первых симптомов. Вероятность спонтанной элиминации вируса при сохранении HCV РНК за пределами указанных сроков сомнительна.
      –анти-HCV определяют в крови не ранее чем через 8 нед после инфицирования. Приблизительно у половины больных с клинически манифестным острым вирусным гепатитом C в крови присутствуют анти-HCV в дебюте заболевания. При субклинической инфекции АТ обычно обнаруживают намного позже — в среднем через 41 нед после появления в крови РНК вируса.
    • НDV: анти-HDV IgM, HDV РНК (маркёр репликации HDV).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

  • Анализ кала: снижение содержания или отсутствие стеркобилина из-за прекращения поступления жёлчи в кишечник. Появление стеркобилина в кале в желтушный период острого вирусного гепатита — свидетельство разрешения желтухи.
  • Концентрация в крови ?-фетопротеина (скрининг гепатоцеллюлярной карциномы).
  • Дополнительные лабораторные исследования необходимы для дифференциальной диагностики с другими хроническими заболеваниями печени (маркёры аутоиммунного гепатита, концентрация церулоплазмина и суточная экскреция с мочой меди, концентрация ферритина, степень насыщения трансферрина и пр., см. статью «Цирроз печени»).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

  • УЗИ печени и селезёнки: характерно повышение эхогенности паренхимы, уплотнения по ходу сосудов печени, при циррозе печени возможна спленомегалия.
  • Биопсия печени: хотя постановка диагноза возможна и без данного исследования, биопсия печени целесообразна в большинстве случаев ХВГ для оценки степени поражения печени и планирования специфической противовирусной терапииC.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • КТ органов брюшной полости: при затруднениях в установлении диагноза или необходимости дифференциальной диагностики, например с объёмными процессами в печени.
  • ФЭГДС: для исключения сопутствующей патологии верхних отделов ЖКТ, выявления варикозного расширения вен пищевода (как правило, при циррозе печени).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Необходимо проводить дифференциальную диагностику ХВГ с другими хроническими заболеваниями печени: алкогольной болезнью печени, аутоиммунным гепатитом, гемохроматозом, болезнью Уилсона–Коновалова и др. Наибольшее диагностическое значение имеет обнаружение маркёров вирусов гепатита, в сомнительных случаях — результаты биопсии печени.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

  • Смежные специалисты (нефролог, гематолог, дерматолог, ревматолог): при развитии внепечёночных проявлений ХВГ.
  • Психиатр: при развитии тяжёлой депрессии либо других психических расстройств, связанных с терапией препаратами интерферона.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

  • Острый вирусный гепатит: купирование основных симптомов заболевания и предотвращение хронизации процесса и развития осложнений.
  • ХВГ: стойкое подавление репликации вируса, и, как следствие, достижение ремиссии заболевания.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Всех больных острым вирусным гепатитом госпитализируют в инфекционный стационар. В случае лёгкого течения острого вирусного гепатита и соблюдении санитарно-противоэпидемических мероприятий возможно лечение на дому (вопрос решает лечащий врач). При ХВГ госпитализация показана при обострении заболевания или развитии осложнений (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром, печёночная энцефалопатия, асцит и пр.).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

  • При остром вирусном гепатите и обострениях ХВГ необходимо соблюдение постельного или полупостельного (в зависимости от тяжести состояния) режима.
  • Необходима сбалансированная диета. Употребление белков, натрия и жидкости ограничивают только при декомпенсированном циррозе печени.
  • Рекомендуется исключить приём алкоголяB. У лиц, страдающих алкоголизмом, ХВГ протекает тяжело — выше риск развития цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы и меньше продолжительность жизни.
  • Целесообразна вакцинация против гепатита A. Гепатит A у больных с хронической патологией печени, в том числе ХВГ, протекает тяжело. Вакцинация против гепатита A при ХВГ B безопасна и эффективна.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

  • При остром вирусном гепатите лечение преимущественно симптоматическое — дезинтоксикационная инфузионная терапия, энтеросорбенты, урсодеоксихолевая кислота при выраженном холестазе, в тяжёлых случаях — ингибиторы протеолиза и глюкокортикоиды, однако эффективность их сомнительна.
  • Специфическая противовирусная терапия показана при остром вирусном гепатите C. Обычно применяют интерферон альфа 5 млн МЕ подкожно ежедневно в течение 4 нед, затем 5 млн МЕ подкожно 3 раза в нед в течение 20 нед, что позволяет существенно снизить риск развития ХВГ C. Альтернативный вариант — назначение пэгинтерферона альфа2a (180 мг/нед) или пэгинтерферона альфа2b (1,5 мкг/кг в неделю в течение 6 мес). Переход на применение пэгинтерферона альфа2b в сочетании с рибавирином показан при отсутствии эффекта от монотерапии интерфероном альфа в течение 3 мес (сохранение HCV РНК в крови). У пациентов с клинически манифестными формами острого вирусного гепатита C лечение начинают при сохранении HCV РНК в крови через 12 нед после дебюта заболевания (при её отсутствии необходимы повторные трёхкратные исследования с интервалом 3 мес). При диагностике бессимптомно протекающих форм острого вирусного гепатита C лечение следует начать незамедлительно.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ B

  • Противовирусная терапия при ХВГ B показана пациентам с высоким риском развития прогрессирующего поражения печениB. Используют интерферон альфа и ламивудин. Эффективность их приблизительно одинакова, выбор конкретного ЛС проводят в индивидуальном порядке (переносимость, доступность и пр.). Критерии эффективности терапии — нормализация активности АЛТ, HBV ДНК и HBeAg (с появлением анти-HBe или без них), уменьшение некротических и воспалительных изменений в печени (по данным биопсии).
    • Препарат выбора — интерферон альфаA. Лечение проводят при ХВГ B, сопровождающемся повышением активности АЛТ (при исходно нормальном уровне АЛТ возможно индуцировать его повышение глюкокортикоидами), титром HBV ДНК 108/л и более, признаками хронического гепатита по данным биопсии печени при отсутствии декомпенсации функций печени.
      –Дозы интерферона альфа в лечении HBeAg-позивных больных составляют 9–10 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 4–6 мес. Если HBeAg в сыворотке крови отсутствует (вариант «precore»-мутант), курс лечения должен быть длительным — 12 мес.
      –Стойкое исчезновение HBeAg/HBV ДНК происходит у 25–40% больных, получающих терапию интерфероном альфа.
      – Наиболее частые побочные эффекты — гриппоподобные симптомы, миелотоксичность, депрессия и другие психические расстройства. При развитии выраженных побочных эффектов необходимо снижать дозу (у 10–40% пациентов) либо отменять ЛC (у 10%). При длительной терапии следует рассмотреть необходимость профилактического назначения антидепрессантов.
    • Ламивудин назначают по 100 мг/сут перорально. У ВИЧ-инфицированных дозу повышают до 150 мг/сут (одновременно назначают другие антиретровирусные препараты). Продолжительность курса лечения — 1 год. При отсутствии эффекта допустимы более продолжительные курсы, что также показано при HBeAg-негативном варианте. Через 1 год лечения стойкое исчезновение HBeAg и HBV ДНК наблюдают в 16–18% случаев, гистологическое улучшение — в 46–56%. Через 24 и 36 мес сероконверсию по HBeAg наблюдают в 27 и 33%. Вероятность появления мутантных штаммов, устойчивых к ламивудину, — 14, 38 и 49% через 1, 2 и 3 года лечения соответственно (развиваются клинические признаки обострения гепатита). Переносимость ламивудина обычно хорошая (побочные эффекты возникают не чаще, чем на фоне приёма плацебо). После окончания курса лечения возможно обострение заболевания, поэтому нужно наблюдать пациента не менее 1 года.
  • Интерферонотерапия противопоказана.
    • Абсолютные противопоказания:
      –тяжёлые заболевания сердца;
      –беременность или невозможность эффективной контрацепции;
      –после трансплантации органов (кроме печени) или красного костного мозга;
      –декомпенсированный цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома;
      –гранулоцитопения менее 1,5·109/л или тромбоцитопения менее 90·109/л;
    • Относительные противопоказания:
      –активные или плохо поддающиеся лечению аутоиммунные заболевания (язвенный колит, псориаз, гипертиреоз, системная красная волчанка);
      –сахарный диабет.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ C

  • Антивирусная терапия при ХВГ C показана пациентам с высокой активностью заболевания (в сыворотке крови присутствует HCV РНК, повышена активность АЛТ, признаки умеренного или тяжёлого хронического гепатита в биоптатах печени) и компенсированными функциями печениA. Лечение цирроза печени класса B по Чайлду–Пью должен проводить врач, имеющий опыт лечения таких пациентов.
    • Обычно проводят комбинированную терапию: пэгинтерферон альфа2b 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю либо пэгинтерферон альфа2a 180 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю в сочетании с рибавирином, доза которого зависит от массы тела (менее 65 кг — 800 мг/сут, 65–80 кг — 1000 мг/сут, 86–105 кг — 1200 мг/сут, более 105 кг — 1400 мг/сут).
      –При ХВГ C, вызванном HCV генотипа 1, комбинированную терапию при низком уровне виремии проводят 6 мес, при высоком — 12 мес.
      –При ХВГ C, вызванном HCV генотипов 2 или 3, лечение продолжают 6 мес (более продолжительные курсы необходимы только при циррозе печени).
      –Ранний вирусологический ответ (контроль HCV РНК) определяют через 3 мес. Если тест остаётся положительным, схему дальнейшего лечения нужно изменить.
      –Эффективность комбинированной терапии (стойкое исчезновение HCV РНК) в среднем составляет 40–50% (20–30% при HCV генотипа 1, 60–70% при HCV генотипов 2 и 3).
    • Монотерапию пэгинтерфероном альфа2b (1 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю) либо пэгинтерфероном альфа2a (180 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю) проводят при наличии противопоказаний к приёму рибавирина (чаще всего — почечная недостаточность). Эффективность терапии оценивают так же, как и при комбинированной терапии, но через 6 мес. При исчезновении или снижении титра HCV РНК лечение продолжают до 1 года, в противном случае терапию прекращают. Эффективность монотерапии составляет 23–25%. Даже если элиминации HCV РНК достичь не удалось, лечение интерферонами замедляет прогрессирование заболевания и снижает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.
    • Побочные эффекты аналогичны таковым при использовании интерферона альфа; кроме того, возможны развитие гемолиза и нарушение функций щитовидной железы (в 5–10% случаев). При развитии выраженных побочных эффектов уменьшают дозы препаратов либо отменяют их. Кратковременная (менее 2 нед) отмена ЛС не влияет на эффективность терапии.
  • Антивирусная терапия не оправдана у пациентов с низкой активностью заболеванияB (в частности, при длительном течении заболевания с минимальной гистологической активностью и нормальным уровнем АЛТ).
  • Противопоказания к лечению рибавирином.
    • Абсолютные:
      –наличие тяжёлых заболеваний сердца;
      –почечная недостаточность в терминальной стадии;
      –выраженная анемия;
      –гемоглобинопатии;
      –беременность или невозможность эффективной контрацепции.
    • Относительные:
      –неконтролируемая артериальная гипертензия;
      –пожилой возраст.
(Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.  (ИГ "ГЕОТАР-Медия, 2008))
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача. 


.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

×
×