1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Болезнь язвенная желудка и двенадцатиперстной кишки — Гастроэнтерология

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным морфологическим признаком которого выступает образование язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Отличие эрозии от язвы в том, что эрозии не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки.

Эпидемиология

Распространенность - 5-10% взрослого населения, преимущественно мужчины в возрасте до 50 лет.

Факторы риска

  • наличие Helicobacter pylori;
  • приём НПВПA;
  • нервно-психический (стрессовый) фактор;
  • повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов слизистой оболочки (мукопротеинов, бикарбонатов);
  • вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
  • наличие язвенной болезни у близких родственников (следует дифференцировать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с симптоматическими язвами, возникающими в рамках гастропатии, индуцированной приёмом НПВП).

Факторы риска формирования язвы на фоне приёма НПВП:

  • возраст старше 65 летA;
  • наличие в анамнезе язвенной болезниA и её осложнений, в первую очередь кровотечения;
  • необходимость применения высоких доз НПВП;
  • наличие в анамнезе ИБСA;
  • необходимость одновременного применения глюкокортикоидовB;
  • одновременный приём антикоагулянтов.

Скрининг

Скрининг язвенной болезни не проводят. Проведение ФЭГДС у бессимптомных пациентов не выступает потенциальной профилактической мерой, снижающей вероятность развития язвенной болезни.

Классификация

По локализации

  • язвы желудка;
  • язвы двенадцатиперстной кишки;
  • сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

По стадии заболевания

  • обострение;
  • ремиссия.

По наличию осложнений

  • кровотечение;
  • пенетрация;
  • перфорация;
  • стенозирование;
  • малигнизация.

Диагностика

План обследования

Язвенную болезнь следует подозревать при наличии у пациента болей в эпигастральной, пилородуоденальной областях, правом или левом подреберье, связанных с приёмом пищи, в сочетании с тошнотой и рвотой. Клиническая картина зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. Всегда следует иметь в виду возможность бессимптомного обострения язвенной болезни.

Анамнез и физикальное обследование

Боль — наиболее типичный признак. Необходимо выяснить характер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приёмом пищи.

  • Ранние боли возникают через 0,5–1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1,5–2 ч, уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи.
  • Поздние боли возникают через 1,5–2 ч после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.
  • «Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5–4 ч после еды, исчезают после очередного приёма пищи; характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.
  • Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах.

Интенсивность боли может зависеть от возраста (более интенсивная у лиц молодого возраста), наличия осложнений.
Наиболее типичная проекция болей в зависимости от локализации язвенного процесса:

  • при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка — область мечевидного отростка;
  • при язвах тела желудка — эпигастральная область слева от срединной линии;
  • при язвах пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки — эпигастральная область справа от срединной линии; пальпация эпигастральной области может оказаться болезненной.

Отсутствие типичного характера болей не противоречит наличию язвенной болезни. Возможны тошнота и рвота. Обязательно необходимо уточнить у больного наличие эпизодов рвоты кровью или чёрного стула (мелены).
Дополнительно при физикальном обследовании следует обратить внимание на признаки возможного злокачественного характера изъязвления или наличия осложнений язвенной болезни. При физикальном обследовании характерны симптом точечной болезненности и местного напряжения брюшной стенки при наружной пальпации, регионарный спазм.

Лабораторное обследование

Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных признаков нет.
Следует проводить исследования с целью исключения осложнений, в первую очередь язвенного кровотечения.

  • Анализ кала на скрытую кровь.
  • Общий анализ крови.

Инстурментальные исследования

Обязательные методы обследования

  • ФЭГДСB: позволяет визуализировать язвенный дефект. При наличии язвы желудка необходимо взятие 4–6 биоптатов из дна и краёв язвы и их гистологическое исследование для исключения опухоли.
  • Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ также позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает эндоскопическомуA.
    • Симптом «ниши»: тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер, косвенные признаки — наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы.
    • «Симптом указующего перста»: в желудке и луковице спазм возникает не только на уровне язвы, но и на стороне, противоположной патологическому процессу.
  •  Внутрижелудочная pH-метрия. При язвенной болезни наиболее часто обнаруживают повышенную либо сохранённую кислотообразующую функцию желудка.
  •  УЗИ органов брюшной полости: для исключения сопутствующей патологии.

Дополнительные методы обследования

  • Эндоскопическая ультрасонография: при подозрении на эндофитный рост опухоли.
  • КТ: при необходимости уточнения диагноза (например, при эндофитном росте опухоли).

Выявления Helicobacter Pylori

Инвазивные тесты

Для этих исследований необходимо проведение ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка.

  • Морфологические методы.
    • Гистологический метод. Срезы окрашивают по Романовскому–Гимзе, Уортину–Старри и др.
    • Цитологический метод — мазки-отпечатки биоптатов слизистой оболочки желудка окрашивают по Романовскому–Гимзе и Граму.
  • Биохимический метод (быстрый уреазный тест): биоптат слизистой оболочки желудка инкубируют в жидкой или гелеобразной среде, содержащей мочевину, в присутствии индикатора. При наличии в биоптате H. pylori его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет pH среды и, следовательно, цвет индикатора.
  • Бактериологический метод: не используют в рутинной клинической практике.
  • Иммуногистохимический метод с применением моноклональных АТ: обладает большей чувствительностью, так как используемые АТ избирательно окрашивают только H. pylori. Не используют в рутинной клинической практике.

Неинвазивные тесты

    • Серологические методики: обнаружение АТ к H. pylori в сыворотке крови. Метод наиболее информативен при проведении крупных эпидемиологических исследований. Клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент. В последнее время появились более чувствительные системы, которые позволяют диагностировать эрадикацию по снижению титра антихеликобактерных АТ в сыворотке крови больных в стандартные сроки 4–6 нед методом ИФА.
    • Дыхательный тест — определение в выдыхаемом больным воздухе CO2, меченного изотопами 14С или 13С, который образуется под действием уреазыH. pylori в результате расщепления в желудке меченой мочевины. Дыхательный тест позволяет эффективно диагностировать результат эрадикационной терапии.
    • ПЦР: можно исследовать как биоптат, так и фекалии больного.

При соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры первичная диагностика H. pylori обосновывает начало антихеликобактерной терапии при обнаружении бактерии одним из описанных методов.

Оценка эффективности результата эрадикационной терапии H. Pylori

  • Оценку эффективности любого метода проводят не ранее 4–6 нед после окончания курса антихеликобактерной терапии.
  • Референсным методом для определения успешности эрадикационной терапии H. pylori служит дыхательный тест с пробным завтраком мочевиной, меченной 14С.
  • Цитологический метод для установления эрадикации не применяют.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят между язвами различной локализации, между язвенной болезнью и симптоматическими язвами, а также между доброкачественными язвами и язвенной формой рака желудка.
При обнаружении язвенного дефекта в желудке обязательно проведение дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и первично-язвенной формой рака желудка. В пользу злокачественного изъязвления свидетельствуют его большие размеры (особенно у пациентов молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, повышение СОЭ. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка обнаруживают язвенный дефект неправильной формы с неровными и бугристыми краями; слизистая оболочка желудка вокруг язвы инфильтрирована, стенка желудка в месте изъязвления ригидна. Окончательное заключение о характере изъязвления выносят после гистологического исследования биоптатов. Во избежание ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно вплоть до полного заживления язвы.

Показания к консультации других специалистов

  • Хирург: при подозрении на наличие осложнений — кровотечения, перфорации, пенетрации язвы, стенозирования.
  • Онколог: при подозрении на злокачественный характер изъязвления.
  • Смежные специалисты: при необходимости консультаций по поводу сопутствующих заболеваний.

Лечение

Цели терапии

  • Эрадикация H. pylori.
  • Заживление язвенного дефекта и быстрая ликвидация симптоматики заболевания.
  • Достижение стойкой ремиссии.
  • Предупреждение развития осложнений.

Показания к госпитализации

  • Язвенная болезнь с клинической картиной выраженного обострения (выраженный болевой синдром).
  • Обнаружение в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и раком желудка.
  • Признаки желудочно-кишечного кровотечения (мелена, рвота кровью и др.), перфорации и пенетрации язвенного дефекта.
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с наличием осложнений в анамнезе.
  • Язвенная болезнь с сопутствующими заболеваниями.

Больных с обострением язвенной болезни лечат в условиях общетерапевтического или гастроэнтерологического отделений.
Больные с неосложнённым течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение

Режим

Больным необходимо обеспечить охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, прекратить курение и употребление алкоголя. Рекомендации по изменению образа жизни следует давать в соответствии с общим состоянием больного и наличием у него других заболеваний.

Диета

Питание должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острых приправ, маринованных и копчёных продуктов).

Прочие рекомендации

Необходимо убедиться в том, что пациент не принимает НПВП (в том числе анальгетики в связи с различными болевыми синдромами или ацетилсалициловую кислоту с целью профилактики). При необходимости их длительного применения следует рассмотреть возможность уменьшения дозы препаратаB или замены на другое ЛС, обладающее меньшим воздействием на слизистую оболочку ЖКТ. Нужно помнить, что приём НПВП вместе с пищей не ослабляет их негативного воздействия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, также неэффективна замена НПВП на лекарственные формы с кишечно-растворимым покрытием.

Лекарственная терапия

Показанием для проведения эрадикационной терапии (при наличии H. pylori) выступает язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения или ремиссии, включая осложнённую язвенную болезньA.

  • Терапия первой линии: стандартная комбинация трёх ЛС — наиболее эффективная схема эрадикацииA:
    • любой из ингибиторов протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) или ранитидин;
    • висмута трикалия дицитрат в стандартной дозе 2 раза в день;
    • кларитромицин 500 мг 2 раза в день;
    • амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

в течение как минимум 7 дней, целесообразнее — 10–14 дней.

Учитывая высокий уровень резистентности H. pylori к метронидазолу в России, сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом.
При неосложнённой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикацииC. При обострении язвенной болезни желудка, а также при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний или с осложнениями, рекомендуют продолжить антисекреторную терапию с использованием одного из антисекреторных препаратов (более эффективных ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-рецепторов гистамина) в течение 2–5 нед для эффективного заживления язвы.
Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль её эффективности, который проводят через 4–6 нед после окончания приёма антибактериальных препаратов и ингибиторов протонного насоса (см. раздел «Оценка эффективности результата эрадикационной терапии H. pylori»).
Оптимальный метод диагностики инфекции H. pylori на данном этапе — дыхательный тест, однако при его отсутствии можно воспользоваться другими методами диагностики.

  • При неэффективности терапии первой линии рекомендуется назначение терапии второй линии (квадротерапии), включающей:
    • ингибитор протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) в стандартной дозе 2 раза в день;
    • висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день;
    • тетрациклин 500 мг 4 раза в день;
    • метронидазол 500 мг 3 раза в день в течение как минимум 7 дней.
  • Ингибиторы протонного насоса. При отсутствии H. pylori больным язвенной болезнью желудка назначают базисную терапию ингибиторами протонного насоса, которые предпочтительны по сравнению с блокаторами H2-рецепторов гистаминаB. Различные представители группы ингибиторов протонного насоса одинаково эффективныA. Применяют следующие препараты:
    • омепразол в дозе 20–40 мг/сут, или
    • лансопразол в дозе 30–60 мг/сут, или
    • рабепразол в дозе 20 мг/сут, или
    • эзомепразол в дозе 40 мг/сут.

Продолжительность курсового лечения составляет обычно 2–4 нед, при необходимости — до 8 недA (вплоть до исчезновения симптоматики и заживления язвы).

  • Блокаторы Н2-рецепторов гистамина менее эффективны по сравнению с ингибиторами протонного насосаB. Назначают следующие препараты:
    • ранитидин в дозе 150 мг 2 раза в сутки или
    • фамотидин в дозе 20 мг 2 раза в сутки.
  • Антацидные препараты (алюминиево-магниевые антациды или алюминиево-магниевые с добавлением кальция алгината) применяют дополнительно для купирования болей и диспептических расстройств.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка — осложнения заболевания:

  • перфорация;
  • кровотечение;
  • стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями.

При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

Примерные сроки временной нетрудоспособности

Временная нетрудоспособность при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки — 21–28 дней, при осложнённой форме — 2–2,5 мес.

Дальнейшее ведение больного

Для профилактики обострений язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и их осложнений рекомендуют два вида терапии. Эрадикационная терапия инфекции H. pylori при успешной ликвидации бактерии снижает риск рецидива язвенной болезни и осложённого лечения заболевания у подавляющего большинства больныхA.

  • Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например ежедневный приём 150 мг ранитидина, или 20 мг фамотидина, или 20 мг омепразола. Показания:
    • неэффективность проведённой эрадикационной терапии;
    • осложнения язвенной болезни (язвенное кровотечение или перфорация);
    • наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП (предпочтителен приём ингибиторов протонного насосаA);
    • сопутствующая язвенной болезни гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
    • язвенная болезнь, не ассоциированная с H. pylori.
  • Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, приём одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2–3 дней, а затем в половинной — в течение 2 нед. Показание к проведению данной терапии — появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации H. pylori. Если симптомы обострения полностью исчезают после лечения, то его следует прекратить. Если же симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести ФЭГДС и другие исследования, как это предусмотрено при обострении.

Обучение больного

  • Больного следует убедить в необходимости чёткого соблюдения рекомендованного режима приёма ЛС, несмотря на то что в некоторых случаях количество препаратов может показаться больному чрезмерным, так как произвольно изменённый режим приёма и дозировка ЛС — основная причина сохранения инфекции H. pylori.
  • Больному необходимо посоветовать избегать приёма НПВП и скорректировать образ жизни и питание. Желательны ограничение употребление алкоголя и кофеина, отказ от курения.
  • Необходимо сообщить больному подробную информацию о признаках рецидива язвенной болезни и её осложнений (кровотечения, перфорации, стеноза привратника), убедить в необходимости срочного обращения к врачу при возникновении этих признаков.

Прогноз

Прогноз благоприятный при неосложнённой язвенной болезни. В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни возникают у 6–7% больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.
.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

×
×